FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 24-11-2022
Diagnosa Medis : PID+Kista ovarium
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia)
4. Golongan Darah (Rhesus)
5. Status
6. Agama
7. Suku/Kewarganegaraan
8. Latar Belakang pendidikan
9. Jenis pekerjaan
10. Pendapatan per bulan
11. Alamat
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial
2. Jenis Kelamin
3. Golongan Darah
4. Latar Belakang pendidikan
5. Jenis pekerjaan
6. Hubungan dengan Pasien
7. Alamat
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Keluhan Utama
3. Keluhan Saat Pengkajian
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Tanggal Pengkajian: 24-11-2022
RS/Ruangan :Madani/Semangka
: Ny.D
: Perempuan
: Mamboro, 15-09-1993 (29 thn)
:A
: Belum menikah
: Islam
: Kaili/Indonesia
: S1
: belum bekerja
:-
: Jl. Karana, kompleks BTN I No 06
: Ny. W
: Perempuan
:
: SMA
: IRT
: Ibu pasien
: Jl. Karana, kompleks BTN I No 06
: Nyeri akut
: Pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian kiri bawah tembus belakang,
nyeri dirasakan seperi di tusuk-
tusuk, skala 8, nyeri hilang timbul,
sesak +, pusing +.
: Pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian kiri bawah tembus belakang,
nyeri dirasakan seperi di tusuk-tusuk,
skala 8, nyeri hilang timbul dengan
durasi yang lama.
 1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama
seperti yang diderita saat ini.
2. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan tidak pernah
dirawat sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : -
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi :-
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah menerima transfuse darah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Alergi terhadap apa :-
Sejak kapan :-
Reaksi :-
Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : Pasien mengatakan dalam keluarga
tidak ada memiliki penyakit keturunan.
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 3 orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : Pasien tinggal
dilingkungan yang bersih dan tidak memiliki penyakit keturunan
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Keterangan:
: Perempuan : Garis Perkawinan
: Laki-laki : Garis Keturunan
: Pasien X : Meninggal
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
.

1. Pola makan Teratur Tidak Teratur

Frekuensi 3 x sehari 1 x sehari porsi sedikit

Jumlah Dihabiskan Porsi makan tidak

dihabiskan

Menu favorit Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dalam Malam: ± 8 jam Malam: ± 6-7 jam

sehari Siang : ± 1 jam Siang : Tidak menentu

Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada

3. Pola BAK ± 5 X sehari ± 3 X sehari

Warna Bening Kekuningan

Jumlah - -

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

4. Pola BAB ± 2 X sehari 1 kali

Warna

Konsistensi Padat Lunak

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Pola seksual Aktif Aktif

Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

6. Kebiasaan olahraga ± -x/minggu ±-x/minggu

7. Ritual keagamaan Aktif

8. Merokok TIDAK TIDAK

 9. Minum alcohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Sedang
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur : Normal chest
4. Hygiene personal : Bersih
5. Ekspresi wajah : Tenang rilks
6. Gaya/cara bicara : Normal tidak ada kelainan
7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 157 cm
4. BERAT BADAN : Sebelum hamil 52 kg, Saat hamil 50kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/67 mmHg
Nadi : 83 x/mnt
Suhu : 36,2 0c
Pernapasan : 18 x/mnt
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Normal, tidak ada kelainan
 Bentuk kepala : Normachepal
 Jenis rambut : Rambut lurus berwarna hitam, tidak
terdapat lesi
 Penyebaran rambut : Penyebaran rambut merata
 Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi :
 Benjolan : Tidak teraba adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Luka : Tidak ada luka

7. WAJAH
 Inspeksi :
 Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Warna kulit : Sawo Matang
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada terdapat adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pengkajian otot
wajah berfungsi seperti mengangkat
alis dan mengkerutkan dahi
Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian
kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kiri dan kanan
 Bulu mata : Merata warna hitam
 Keadaan palpebral : Baik tidak ada kelainan
 Keadaan konjungtiva : Anemis
 Warna sclera : Tidak ikterik
 Ukuran pupil : kanan ± 2 mm, Kiri ± mm
 Reaksi pupil : Mengecil ketika terkena cahaya
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak menggunkan hordeolum
Tes lapang pandang :Pada saat dilakukan Pengkajian
dengan cara lapang pandang pasien mampu menyebutkan apa yang
diperagakan oleh pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Pasien dapat mengangkat alis dan
mengkerutkan dahi.

Tes buta warna : Pada saat dilakukakn tes buta warna

Tes ketajaman penglihatan
pasien dapat menyebutkan warna
yang sesuai.
: Pada saat dilakukan pengkajian
pasien mampu melihat benda dari
jarak jauh

9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : Simetris kiri dan kanan
 Kebersihan telinga : Bersih
  Membran timpani : Tidak dilakukan pengkajian
 Serumen : Tidak ada
 Pengeluaran cairan : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan yang ditemukan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : Normal, simetris atas dan bawah
 Warna bibir : Normal
 Warna mukosa mulut : Lembab
 Kebersihan lidah : Bersih
 Warna lidah : Merah mudah
 Kebersihan gigi : Kurang bersih
 Kondisi gigi : Lengkap
 Keadaan tonsil : Baik
 Caries : Tidak ada caries
 Karang gigi : Terdapat karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada stomatitis
 Gingivitis : Tidak ada
 Memakai gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunakan aksesoris
 Gangguan bicara : Tidak ada kalainan
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Pasien dapat membedakan rasa
pahit, asam, asin dan manis
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Simetris tidak ada kelainan
 Kebersihan mukosa : Kurang bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implant
 Sinusitis : Tidak terdapat sinusitis
 Tes penghidung : Penciuman masih berfungsi dengan
baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak dikaji
 Struma : Tidak ada
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks : Tidak ada
Auskultasi :
 Arteri carotis : Berdetak dengan kuat
Palpasi :
 Masa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : simetris kiri dan kanan
 Upaya napas : Ada penggunaan otot bantu
nafas
 Pola napas : Teratur
 Jenis pernapasan : Diagfragma
 Empisema subkutis :-
Palpasi :
 Massa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Vocal fremitus : Berirama dan teratur
 Fraktur costae : Tidak ada fraktur pada
costae
Perkusi :
 Suara paru-paru : Terdengar sonor dikedua
lapang paru

Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Vesikuler dikedua lapang
paru
  Bunyi tambahan : ada bunyi tambahan ronki
b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak ada
Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : Teraba
Perkusi :
 Batas jantung : Atas ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Payudara (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola :
Palpasi :
 Nyeri :-
 Benjolan :-
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Normal, tidak ada kelainan
pada punggung
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan
implan
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
 Fraktur vertebra : Tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Normal, simetris kiri dan
kanan
 Kulit : Sawo matang
 Umbilicus : Menonjol keluar
 Menggunakan benda asing : Tidak ada penggunaan
benda asing
 Stoma (kolostomi) : Tidak ada
 Ascites : Tidak ada
  Luka : Tidak terdapat luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Terdengar
 Bising usus : 5 kali/menit
 Peristaltic usus : 5 kali/menit
Palpasi :
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
 Lien : Tidak teraba
 Nyeri tekan : Ada
 Nyeri lepas : Ada
 Massa : Ada
Perkusi :
 Bunyi : Terdengar bunyi timpani
15. REPRODUKSI
a. Wanita
Pola menstruasi : ± 6 hari
Menarche, kapan : Usia 13 tahun
Menopause, kapan :-
Status Reproduksi : G0P0A0H0 12 minggu
16. RECTUM/ANUS (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Hygiene :
 Luka :
 Pendarahan :
 Hemoroid :
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani :
 Nyeri :
 Benjolan :
 Massa :
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakkan kedua
tangannya
  Capillary Refill Time (CRT): ± 2 detik
 Luka, lokasi : tidak ada luka
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Tonus otot : Tidak ada
 Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki
Perkusi :
 Refleks biceps : Ada reflex yang terjadi
 Refleks triceps : Ada reflex menarik menjauh
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakan kedua kakinya
 Luka, lokasi : Tidak ada terdapa luka
 Oedema : Tidak ada pembekakan
Palpasi :
 Hernia femoralis :Tidak ada
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak ada pembekakan
 Kekuatan otot : Ka Ki
5 5
Perkusi :
 Refleks patella : Ada rekleks yang terjadi
 Refleks patologis : Ada refleks
18. KULIT
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Elastis
 Kelembaban : Lembab
 Rash : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada benjolan
 Massa : Tidak ada massa

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 1. Laboratorium
a. HGB : 13,6 g/dL
b. Leukosit : 8.580 mm3
c. Trombosit : 284.000 mm3

IX. PENATALAKSANAAN
a. IUFD RL 20 tpm
b. Inj. Ranitidin 2x50 mg/IV
c. Farbion drips/ 24jam
d. Modiamor 3x1

KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori
DS:
Respirasi DO:

DS :
Sirkulasi DO :
Nutrisi dan DS: -
Fisiologis Cairan DO: -

DS :
Eliminasi DO :

Aktivitas Dan DS :
Istirahat - Pasien mengatakan badan terasa lemas,
pusing jika bangun dari tempat tidur.
DO:
- Pasien tampak lemas
- aktivitas ADL dibantu keluarga
- TD : 110/67 mmHg, Nadi 83x/m

DS:
Neurosensori DO:
 Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:

Nyeri dan DS :
Kenyamanan
- Klien mengeluh nyeri
Psikologis P :Nyeri dirasakan saat baring maupun
bergerak

Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk

R :Bagian perut kiri bawah

S : Skala 4

T : Hilang timbul

DO :

- Klien tampak meringis

- Gelisah
- Sulit tidur
DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku Penyuluhan dan DS:
DO:
pembelajaran
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:
 ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah

Keperawatan

DS :

- Klien mengeluh nyeri

P :Nyeri dirasakan saat Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
baring maupun bergerak (Kista)
Q :Nyeri seperti dutusuk-
tusuk

R :Bagian perut kiri bawah

S : Skala 4

T : Hilang timbul

DO :

- Klien tampak
meringis
- Gelisah
- Sulit tidur
DS :
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas, pusing jika
bangun dari tempat tidur Kelemahan Intoleransi Aktivitas

DO :
- Pasien tampak lemas
- ADL dibantu keluarga
- TD : 110/67 mmHg
Nadi : 83x/m
 DIAGNOSA PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan

tampak nyeri, sulit tidur
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien
merasa lemas dan aktivitas dibantu keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi
dengan agen pencedera keperawatan selama 2x24 jam,
fisiologis dibuktikan maka nyeri akut meningkat
dengan tampak nyeri, sulit dengan KH :
tidur Kriteria hasil:
1. Mual menurun
2. Muntah menurun
3. Porsi makan dihabiskan
meningkat
4. BB membaik
5. Nafsu makan membaik
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
6. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
7. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Untuk mengetahui Lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Agar dapat mengidentifikasi skala
nyeri
3. Agar dapat mengetahui respon
nyeri non verbal
4. Agar dapat mengetahui faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Agar dapat terpantau secara
komprehensif keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
6. Agar dapat mengetahui efek
samping penggunaan analgetik
sehingga mengetahui tindakan
selanjutnya yang diberikan.
Terapeutik
7. kompres hangat/dingin dapat
mengurangi rasa nyeri yang
 kompres hangat)
8. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
10. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri
12. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
13. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
14. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah dilakukan Manajemen Energi
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama Observasi
kelemahan ditandai dengan 3x24 jam diharapkan toleransi 1. Monitor kelelahan fisik
pasien mengeluh badan aktivitas meningkat dengan 2. Monitor ketidaknyamanan selama
terasa lemas dan aktivitas Kriteria hasil: melakukan aktivitas
dibantu keluarga 1. Kemudahan melakukan Terapeutik
dirasakan
8. Kontrol lingkungan dapat
mengontrol rasa nyeri agar
tidak semakin berat
9. Istirahat dan tidur dapat
membantu proses pereda nyeri
Edukasi
10. Agar klien dapat mengetahui
penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
11. Agar klien dapat mengetahui
strategi meredakan nyeri
12. Agar nyeri dapat dikontrol secara
mandiri oleh klien
13. Agar proses penyebuhan akan
lebih cepat dan efektif
14. Agar pasien mengetahui teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
15. Analgetik dapat membantu
mengurangi rasa nyeri klien
Manajemen Energi
Observasi
1. Untuk mengetahui status kelelahan
fisik
2. Untuk mengetahui kemampuan dan
batasan pasien terkait aktivitas yang
 aktivitas sehari-hari 3. Sediakan lingkungan yang nyaman akan dilakukan
2. Perasaan lemah menurun 4. Berikan aktivitas distraksi yang Terapeutik
3. Pusing menurun menyenangkan 3. Memberikan rasa aman dan nyaman
4. Keluhan lemah menurun Edukasi pada pasien
5. Anjurkan tirah baring 4. Memberikan rasa nyaman pada pasien
6. Anjurkan melakukan aktivitas secara Edukasi
bertahap 5. Istirahat yang lebih dan mengurangi
Kolaborasi aktivitas dapat memulihkan energy
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang kembali
cara meningkatkan asupan makanan 6. Melatih kekuatan otot dan
pergerakan pasien agar tidak terjadi
kekakuan otot maupun sendi
Kolaborasi
7. Pemberian gizi yang cukup dapat
meningkatkan energy pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Pukul 14.00

Kamis, 24 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

November, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2022 1. nyeri
Respon :

- Klien mengeluh nyeri :

P : Nyeri dirasakan saat baring

maupun

bergerak

Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk

R : Bagian perut

S : Skala 4

T : Hilang timbul

Pukul 15.10

2. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri ( kompres hangat)
Respon :

- Klien nampak nyaman dan

meringis berkurang

Pukul 15.30
3. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat waktu
Respon :

- Klien mengatakan mengerti dan

akan minum obat tepat waktu

Pukul 14.00
 4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat

Respon :

- telah diberikan injeksi ketorolac 1

Amp/12 jam/iv

- telah diberikan injeksi ranitidine 1

amp/8 jam/ iv

Jam 15.05
1. Memonitor kelelahan fisik
Kamis, 24 2. Respon: saat banyak bergerak
November,
2022 Jam 15.30
2. Memonitor ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Respon: diperut terasa perih

Jam 16.00
3. Memberikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
Respon: Pasien melakukan tarik
nafas panjang dan merasa rileks

Jam 16.15
4. Menganjurkan tirah baring
Respon : pasien merasa rileks
dan cukup istirahat

Jam 16.25
5. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Respon : pasien bisa makan
sendiri dan duduk semi fowler
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

S :

Kamis, 24 - Klien mengeluh nyeri :

November,
2022 P : Nyeri dirasakan saat baring
maupun bergerak
1 Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk

R : Bagian perut

S : Skala 4

T : Hilang timbul

- Klien mengatakan mengerti dan akan

minum obat tepat waktu

O :

-
Klien nampak nyaman dan
meringis berkurang
- telah diberikan injeksi ketorolac
1 Amp/12 jam/iv
- telah diberikan injeksi
ranitidine 1 amp/8 jam/ iv A
Masalah nyeri akut belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

Lanjutkan intervensi :

- Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( kompres
hangat)
- Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat waktu
 Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Kamis, 24 S:
November, - Pasien mengatakan pusing badan
2022 terasa lemas
O:
- Pasien tampak lemah
2 - hanya berbaring
ditempat tidur
- ADL dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor kelelahan fisik
2. Monitor ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
3. Memberikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
4. Menganjurkan tirah baring
5. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Pukul 08.00

Jumat, 25 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

November, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2022 1. nyeri
Respon :

- Klien mengeluh nyeri :

P : Nyeri dirasakan saat

beraktifitas

Q : Nyeri seperti cekit-cekit

R : Bagian perut

S : Skala 1

T : Hilang timbul

Pukul 09.15

2. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri ( kompres hangat)
Respon :

- Klien nampak nyaman dan tidak

meringis lagi

Pukul 09.30
3. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat waktu
Respon :

- Klien mengatakan mengerti dan

akan minum obat tepat waktu

Pukul 10.00

4. Berkolaborasi dengan dokter

 untuk pemberian obat

Respon :

- telah diberikan injeksi ketorolac 1

Amp/12 jam/iv

- telah diberikan injeksi ranitidine 1

amp/8 jam/ iv

Jumat, 25 Jam 09.05

November, 1. Memonitor kelelahan fisik
2022 2. Respon: saat banyak bergerak

Jam 09.30
2. Memonitor ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Respon: lokasi diperut, perihnya
berkurang

Jam 10.00
3. Memberikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
Respon: Pasien melakukan tarik
nafas panjang dan merasa rileks

Jam 10.15
4. Menganjurkan tirah baring
Respon : pasien merasa rileks
dan cukup istirahat

Jam 10.25
5. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Respon : pasien tampak duduk
dibed, bisa makan sendiri
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

S :

Jumat, 25 - Klien mengeluh nyeri :

November,
2022 P : Nyeri dirasakan saat
beraktifitas
1
Q : Nyeri seperti cekit-cekit

R : Bagian perut

S : Skala 1

T : Hilang timbul

- Klien mengatakan mengerti dan

akan minum obat tepat waktu

O :

- Klien nampak nyaman dan

tidak meringis lagi
- telah diberikan injeksi
ketorolac 1 Amp/12 jam/iv
- elah diberikan injeksi
ranitidine 1 amp/8 jam/ iv
A
Masalah nyeri akut sudah teratasi

Intervensi dihentikan pasien pulang

Jumat, 25 S : - Pasien mengatakan pusing
November, berkurang
2022 O:
- Pasien tampak sedikit
membaik
2 - pasien tampak duduk dibed,
bisa makan sendiri
A : Masalah intoleransi aktivitas
sudah tertasi
P : Intervensi dihentikan pasien
pulang