PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Sri Wahyuni,S.Kep

Ruangan : Lontara 2 Atas Belakang (Bedah Tumor)
Tanggal Pengkajian : 1Januari 2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. I

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 41 Tahun

Suku/bangsa : Bugis Makassar/Indonesia

Status marital : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia

Alamat : Luwu

No RM : 850621

Penanggung Jawab :

Nama : Ny.N

Hub. Dg klien : Orang Tua

Alamat : Luwu

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan :Benjolan dilidah sebelah kanan,
2. Keluhan utama: sulit berbicara
3. Riwayat keluhan utama:Pasien mengatakan sulit untuk berbicara atau sedikit cadel
4. Riwayat penyakit: keluarga pasien mengatakan ada benjolan di lidah sebelah kanan klien,
benjolan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu kemudian sudah dilakukan FNA di RSWS dengan
hasil malignant epitalia tumor, pasien riwayat kemoterapi yang ke 4
 5. Timbulnya keluhan: pasien nampak berbicara cadel
6. Faktor yang memperberat: saat berkomunikasi
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kanak-kanak : klien mengatakan hanya menderita penyakit ringan seperti flu, batuk
b. Kecelakaan: klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
2. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun.
3. Obat-obatan
Klien mengatakan pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya .
4. Pola Nutrisi
Kondisi Sebelumsakit SaatSakit
1. Berat badan - -

2. Nafsu makan Baik Kurang Baik

3. Menu makan Nasi, sayur, ikan Bubur, sayur, ikan
4. Frekuensi makan 3-4 x makan 3-4 x makan
5. Makanan yang disukai Semua jenis makanan Semua jenis makanan
6. Makanan pantangan Tidak ada
7. Cara makan Tidakada Dibantu keluarga
Mandiri

5. Pola eliminasi
Kondisi Sebelumsakit SaatSakit
a. Buang air besar
Frekuensi ± 2 kali perhari ± 1 kali perhari
Penggunaan pencahar Tidak Tidak
Waktu Pagi Pagi
Konsistensi Normal Normal
b. Buang air kecil
Frekuensi ± 7 kali perhari ±3kali perhari
Warna : kuning Kuning
bau amoniak amoniak
 Keluhan Lain Tidakada Tidakada

6. Pola tidur dan istrahat

Kondisi Sebelumsakit SaatSakit
Malam Jam 21.00 – 05.00 Selama di
Siang Jam 14.00 – 16.00 rumahsakitklientidakm
Kebiasaanpengantar tidur Tidakada engeluhsoaltidurnya
Kesulitan dalam tidur Tidakada

7. Pola aktifitas dan latihan

Kondisi Sebelumsakit SaatSakit
a. Kegiatan dalam Berkerja Klienistrahat total di
pekerjaan sebagaiwiraswasta rumahsakit,
b. Kegiatan diwaktu danaktifitaskliendibant
luang Kumpuldengankeluarga uolehkeluarga

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:
GI
? ? ?

G2

G3
Keterangan :
: Laki-Laki X: Meninggal : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin
 ? : Tidak Diketahui
Ket :
G1 : Nenek dan kakek klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G2 : Kedua orang tua masih hidup dan tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien
ataupenyakit tumor lainnya
G3 : Klien terdiri dari 3 bersaudara, dengan 2 perempuan dan 1 laki-laki dan klien anak ke 1
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah dan sekitarnya bersih, tidak ada polusi
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan: klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu dengar
ataupun alat bantu penglihatan.
b. Kesulitan yang dialami: klien mengatakan sulit bberbicara dengan jelas atau cadel
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini: Pasien mengatakan cemas terhadap kondisinya saat ini dan
bertanya-tanya tentang kapan akan di kemoterapi yang ke 5
a. Tempat tinggal: klien mengatakan tinggal bersama keluarganya
b. Bicara : Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara tidak
begitu jelas seperti cadel
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : baik
Tanda-tanda vital : TD: 130/70 mmHg N: 80 x/i
P: 20x/i S: 36,5ᴼC
2. Kepala
a. Inspeksi :
 Bentuk Kepala : dolicephalus/ lonjong
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan,klientampakmeringis
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam dan terdapat uban, bersih
b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala

3. Mata
a. Inspeksi:
 Kelopak mata : tidak edema
  Konjungtiva: tidak anemis
 Skelera: tidak ikterus
 Pupil : isokor kiri dan kanan
 Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
 Tidak ada massa dan nyeri tekan
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan : baik
4. Telinga
a. Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu dengar
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
5. Hidung
a. Inspeksi
Tidak Nampak ada epitaksis (perdarahan), kemampuan penciuman baik, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak nampak adanya polip
b. Palpasi
Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi
Bibir nampak kering, gigi nampak bersih, nampak benjolan dan ulkus di lidah
sebelah kanan
b. Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil
7. Dada, paru-paru
a. Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Frekuensi pernapasan: 22x / menit
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Tidak adanya massa
Auskultasi
Bunyi napas vesikuler ( inspirasi sama dengan ekspirasi)
 c. Perkusi
Suara perkusi pekek pada erea hepar, sonor pada daerah jantung
8. Jantung
 Inspeksi :Tidak ada luka dibagian jantung,
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :Bunyi sonor
 Auskultasi :Bunyi jantung I murni (lub) Pada ICS 5 sebelahkiri sternum
diatasapeksjantung.Katuptrikuspiddanbikuspidmenutupdankatupaortasertakatuppulmo
nalmembuka.Bunyi jantung II murni (dub)Pada ICS 2 sebelahkanansternum.Katup
aorta dankatuppulmonalmenutupdankatuptrikuspidsertakatubikuspidmembuka
9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen datar, simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka
b. Auskultasi
Bisingusus 12x/menit
c. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
d. Perkusi
Terdengar bunyi pekak pada kuadran kanan atas, bunyi timpani pada kuadran kiri
atas, bunyi timpani pada kuadran kiri dan kanan bawah
10. Genitalia dan status reproduksi
11. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
 Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan :4
M: orientasi baik :6
V: mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
 Koordinasi baik
 Orientasi: klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.
 Sensasi: klien dapat membedakan panas dan dingin
DATA PENUNJANG
a) Terapi medis
 Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontra
indikasi
Sucralfat syirup oral 8 jam Untuk mengobati tukak Mual muntah,
Neurode/12jam/oral usus halus, sucraflat dan tidak enak
IVFD : Nacl 0,9% akan membentuk lapisan perut,,insomnia
12 tpm pelindung pada tukak ,sakit tulang
untuk melindungi dari belakang
infeksi lanjutan dan
mempercepat proses
penyembuhan tukak
Omeparasole Oral 24 jam Untuk ulkus doedenal Kadar
magnesium
rendah,demam,
mual,muntah
Lasix oral 12 jam Untuk mengurangi hipokalemia
cairan yang berlebihan
didalam tubuh
Ringer Laktat IV 16 tpm Untuk mengembalikan Asidosis laktat
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi

b) Laboratorium Tanggal: 14-12-2018

Paramwter Nilai Rujukan
WBC 10.2 10^3//ul 4.00-10.0
RBC 3.25 10^6//ul 4.00-6.00
HGB 9,6 g/dl 12.0-16.0
HCT 29,9 % 37.0-47.0
MCHC 32,2 g/dl 32.0-36.0
PDW 11,0 fl 11.0-18.0
PCT 0.554 % 0.0 % 0.150-0.500
NEUT 4,72 10^3//ul 66.5 % 52.0-75.0
LYMPH 3,41 10^3//ul 22.0 % 20.0-40.0
MONO 1.77 10^3//ul 17.4 % 2.00-8.00
EO 0.07 10^3//ul 0,7 % 1.00-3.00

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Kimia Darah
Glukosa 107 140 Mg/dl <Normal
Fungsi Ginjal
Kreatinin 1,6 L (<1.3) P (< 1.1) Mg/dl <Normal
Fungsi Hati
SGOT 26 <38 U/L >Normal
Kimia Lain
Asam Urat 6.5 P(2.4-5.7); L(3.4-7.0) Mg/dl <Normal
Analisa Data
No. Tgl/Jam Analisa data Masalah
1. 01-01-2019 DS: Hambatan
09.00 wita pasien mengatakan sulit untuk komunikasi verbal
berbicara
DO:
- Nampak benjolan dilidah
sebelah kanan pasien
- pasien nampak memakai
bahasa isyarat untuk berbicara
- pasien dibantu keluarga untuk
berkomunikasi
- pasien nampak berbicara tidak
jelas atau cadel
2 01-01-2019 DS : Ansietas
09.10 wita Pasien menanyakan dampak dari
pengobatan penyakitnya
DO :
- Pasien tampak khawatir dan
bertanya-tanya tentang
pengobatan penyakitnya
(kemoterapi).
- Pasien nampak gelisah
- Fungsi ginjal : 1.6 mg/dl
 3 01-01-2019 DS : Kurang
09.20 wita - Pasien menanyakan tentang pengetahuan
hasil pemeriksaan tentang penyakit
penunjangnya (kreatinin)
DO :
- Pasien tampak bingung dan
bertanya-tanya tentang
pengobatan penyakitnya
- Pasien tampak kurang
informasi tentang kondisi nya
saat ini

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Hambatan komunikasi verbal b/d penurunan neurologi dan kemampuan menelan

2. Ansietas b/d perubahan status kesehatan (kanker lidah)
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurang informasi

Intervensi Keperawatan
No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan NOC NIC

I 01-01-19 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji pasien dalam

09.00 wita verbal b/d penurunan keperawatan selama 5 x 24 jam, berkomunikasi dan
neurologi dan klien dapat berbicara dengan mengulangi permintaan

kemampuan menelan jelas, dengan 2. Lakukan hygiene rutin

Kriteria hasil : 3. Beri anjuran kepada pasien
 Komunikasi : penggunaan alat bantu
penerimaan,intrepretasi dan bicara misl.(bahasa isyarat)
ekspresi pesan
 Mampu memanajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki
 Lisan,tulisan dan non verbal
 meningkat
2 01-01-19 5. Ansietas b/d perubahan Setelah dilakukan asuhan selama
4. 09.20 wita status kesehatan 5 x 24 jam kecemasan klien
teratasi dengan
Kriteria hasil:
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
3. Vital sign dalam batas
normal
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
3 01-01-18 7. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan
6. 10.00 wib tentang penyakit b/d keperawatan selama 5 x 24 jam
kurang informasi pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit dengan
Kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang kondisi, prognosis
dan program pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu
1. Identifikasi tingkat
kecemasan dengan
instrument HARS
2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
3. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
4. Jelaskan tentang kecemasan
yang dirasakan untuk
mengurangi kecemasan
1. Identifikasi kemungkinan
penyebab dengan cara yang
tepat
2. Gambarkan proses penyakit
dengan cara yang tepat
3. Diskusikan pilihan terapi
dan penanganan
4. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
 menjelaskan kembaliapa
yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari I
Tgl/Ja DX Implementasi Evaluasi
m
02-01- I 1. Kaji pasien dalam berkomunikasi 02-01-2019
19 dan mengulangi permintaan (14.00)
Hasil : pasien berbicara dan S:
10.00 mengulangi permintaan nya Pasien mengatakan sulit untuk bicara
2. Lakukan hygiene rutin dengan jelas(cadel)
Hasil : pasien jarang O:
membersihkan rongga mulutnya Nampak benjolan di lidah pasien
3. Beri anjuran kepada pasien A:
penggunaan alat bantu bicara Masalah belum teratasi
misl.(bahasa isyarat) P:
Hasil : pasien kadang-kadang Lanjutkan Intervensi
menggunakan bahasa isyarat 1. Kaji pasien dalam berkomunikasi dan
mengulangi permintaan
2. Lakukan hygiene rutin
3. Beri anjuran kepada pasien penggunaan
alat bantu bicara misl.(bahasa isyarat)

02-01- III 1. Identifikasi kemungkinan 02-01-2019

18 penyebab dengan cara yang tepat (14.00)
10.15 Hasil : pasien bertanya-tanya S:
penyebab tidak dilakukan terapinya pasien mengatakan kapan terapi nya
(kemoterapi) dilakukan
2. Diskusikan pilihan terapi dan O:
penanganan - Pasien nampak sering bertanya tentang
Hasil : pasien menanyakan tentang kondisinya
 terapi selanjutnya
3. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
Hasil : pasien menunggu hasil
pemeriksaan penunjang (hasil lab)
II 1. Identifikasi tingkat kecemasan
dengan instrument HARS
Hasil : tingkat kecemasan (14)
2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Hasil : pasien terlihat malu
mengungkapkan perasaannya
3. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Hasil : pasien diajarkan teknik
relaksasi mengalihkan kecemasan
4. Jelaskan tentang kecemasan yang
dirasakan untuk mengurangi
kecemasan
Hasil : pasien diberikan informasi
tentang kondisinya saat ini
A:
Masalah belum teratasi teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
dengan cara yang tepat
2. Gambarkan proses penyakit dengan
cara yang tepat
3. Diskusikan pilihan terapi dan
penanganan
4. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
S : pasien mengatakan perasaan gelisah
memikirkan kondisi penyakitnya
O : pasien nampak gelisah
A : Masalah belum teraatasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi tingkat kecemasan
dengan instrument HARS
2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
3. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
4. Jelaskan tentang kecemasan yang
dirasakan untuk mengurangi
kecemasan
Hari II
Tgl/Jam DX Implementasi
03-01-19 I 1. Kaji pasien dalam berkomunikasi
09.30 dan mengulangi permintaan
Hasil : pasien berbicara dan
mengulangi permintaan nya
2. Lakukan hygiene rutin
Hasil : pasien jarang
membersihkan rongga mulutnya
3. Beri anjuran kepada pasien
penggunaan alat bantu bicara
misl.(bahasa isyarat)
Hasil : pasien kadang-kadang
menggunakan bahasa isyarat
03-01-19 III 1. Identifikasi kemungkinan
10.10 penyebab dengan cara yang tepat
Hasil : pasien bertanya-tanya
penyebab tidak dilakukan terapinya
(kemoterapi)
2. Diskusikan pilihan terapi dan
penanganan
Hasil : pasien menanyakan tentang
terapi selanjutnya
3. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
Hasil : pasien menunggu hasil
Evaluasi
03-01-2019
(14.00)
S:
Pasien mengatakan sulit untuk bicara
dengan jelas(cadel)
O:
Nampak benjolan di lidah pasien
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
4. Kaji pasien dalam berkomunikasi dan
mengulangi permintaan
5. Lakukan hygiene rutin
6. Beri anjuran kepada pasien penggunaan
alat bantu bicara misl.(bahasa isyarat)
03-01-2019
(14.00)
S:
pasien mengatakan kapan terapi nya
dilakukan
O:
- Pasien nampak sering bertanya tentang
kondisinya
A:
Masalah belum teratasi teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
5. Identifikasi kemungkinan penyebab
dengan cara yang tepat
 pemeriksaan penunjang (hasil lab)
03-01-19 II 1. Identifikasi tingkat kecemasan
10.15 dengan instrument HARS
Hasil : tingkat kecemasan (14)
2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Hasil : pasien terlihat malu
mengungkapkan perasaannya
3. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Hasil : pasien diajarkan teknik
relaksasi mengalihkan kecemasan
4. Jelaskan tentang kecemasan yang
dirasakan untuk mengurangi
kecemasan
Hasil : pasien diberikan informasi
tentang kondisinya saat ini
Hari III
Tgl/Jam DX Implementasi
04-01-19 I 1. Kaji pasien dalam berkomunikasi
14.30 dan mengulangi permintaan
Hasil : pasien berbicara dan
mengulangi permintaan nya
6. Gambarkan proses penyakit dengan
cara yang tepat
7. Diskusikan pilihan terapi dan
penanganan
8. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
03-01-19
(14.00)
S : pasien mengatakan perasaan gelisah
memikirkan kondisi penyakitnya
O : pasien nampak gelisah
A : Masalah belum teraatasi
P : Lanjutkan intervensi
4. Identifikasi tingkat kecemasan
dengan instrument HARS
5. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
6. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
7. Jelaskan tentang kecemasan yang
dirasakan untuk mengurangi
kecemasan
Evaluasi
04-01-2019
(21.00)
S:
Pasien mengatakan sulit untuk bicara
 2. Lakukan hygiene rutin
Hasil : pasien jarang
membersihkan rongga mulutnya
3. Beri anjuran kepada pasien
penggunaan alat bantu bicara
misl.(bahasa isyarat)
Hasil : pasien kadang-kadang
menggunakan bahasa isyarat
04-01-19 III 1. Identifikasi kemungkinan
15.00 penyebab dengan cara yang tepat
Hasil : pasien diberikan informasi
tentang kondisinya dan
penundaan terapi
2. Diskusikan pilihan terapi dan
penanganan
Hasil : pasien mengetahui tentang
terapi dan penanganan
penyakitnya
3. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
Hasil : pasien mengetahui hasil
pemeriksaan lab nya
(kreatinin 1,6)
dengan jelas(cadel)
O:
Nampak benjolan di lidah pasien
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Kaji pasien dalam berkomunikasi dan
mengulangi permintaan
2. Lakukan hygiene rutin
3. Beri anjuran kepada pasien penggunaan
alat bantu bicara misl.(bahasa isyarat)
04-01-2019
(21.00)
S:
Pasien mengatakan mengetahui kondisi
penyakitnya saat ini
O:
- Pasien mengetahui hasil pemeriksaan
labnya
- Mampu menjelaskan penanganan/terapi
penyakitnya
A:
Masalah belum teratasi teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
dengan cara yang tepat
2. Gambarkan proses penyakit dengan
cara yang tepat
3. Diskusikan pilihan terapi dan
penanganan
4. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada

04-01-19 II 1. Identifikasi tingkat kecemasan
15.15 dengan instrument HARS
Hasil : tingkat kecemasan (14)
2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Hasil : pasien mengungkapkan
perasaannya meski masih terlihat
malu
3. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Hasil : pasien melakukan teknik
relaksasi menghilangkan
kecemasannya
4. Jelaskan tentang kecemasan yang
dirasakan untuk mengurangi
kecemasan
Hasil : pasien diberikan informasi
tentang kondisinya saat ini
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
04-01-2019
(21.00)
S : pasien mengatakan kecemasan
berkurang
O : pasien nampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi tingkat kecemasan
dengan instrument HARS
2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi