ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA NY.J DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RS AL DR.F.X SOEHARDJO

Ruangan : Rawat Inap

Tanggal Pengkajian : 7 NOVEMBER 2023

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny.J Tgl. Masuk RS : 7/11/2022

Tempat/Tgl.Lahir : 02/10/1966 Sumber Informasi : ANAK

Umur : 56 Tahun NO RM : XX01XX

Jenis Kelamin : perempuan . Keluarga Yg dapat

Alamat : Galala Dihubungi : NY.F

Pendidikan : SMA

Sts. Perkawinan : menikah Pekerjaan : ART

Agama : Kristen protestan Alamat : Halong

Suku : MALUKU

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama: keluarga pasien mengatakan kelemahan sebagian

tubuh/ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan

2. Riwayat keluhan utama : pasien bedrest total, tidak biasa mengerakkan

ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan,merasa pusing,dan keluarga pasien

berinisiatif membawa klien ke Rs AL dr.f.x soehardjo pada pukul 21:00 wit

sesampainya disana pasien ditangani oleh petugas UGD ,pasien diberikan therapy

3. Faktor pencetus : tekanan darah meningkat

4. Lamanya keluhan : sudah 6 bulan terakhir

5. Timbulnya keluhan : pada saat klien sedang masak di dapur

6. Faktor yang memperberat : pusing,bedrest total,ekstremitas atas dan sebelah kanan

tidak bisa bergerak

7. Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan : tidak pernah

b. Pernah dirawat : pernah 3 tahun lalu

c. Operasi : tidak pernah

2. Alergi : tidak ada alergi

3. Imunisasi : lengkap

4. Kebiasaan : tidak mengosumsi minuman keras

5. Obat-obatan : tidak pernah

G. Genogram

× × ×
×
 56

6O

21 19
8

Ket :

: Laki Laki

: Klien

: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Pernikahan

? : Tdak diketahui

: meninggal

..... : Garis serumah

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

pasien mengatakan dilingkungannya dia suka bersosialisasi dan suka berkumpul

bersama dengan tetangganya

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan: tidak ada

b. Kesulitan yang dialami: tidak ada

1. Hal yang dipikirkan saat ini: Px Mengatakan Hal Yang DiPikirkan Saat Ini Yaitu Bisa

Cepat Pulih Agar Bisa Pulang Dari Rumah Sakit

2. Suasana hati: kurang tenang

3. Hubungan/komunikasi

a. Tempat tinggal: Px Mengataka komunikasi atau hubungan baik dengan keluarga

atau tetangganya

b. Bicara : keluarga mengatakan px orangnya suka berbicara dengan orang yang dekat

dengan dia

a. Kehidupan Keluarga

1) Adat yang di anut: Maluku

1) Pembuatan keputusan: keluarga pasien biasanya yang mengambilkan

keputusan adalah kepela keluarga(pasien) dan istri

2) Pola komunikasi: keluarga pasien mengatakan dalam keluarga mereka

menerapkan pola kamunikasi yaitu jika seseorang sedang berbicra tidak

 memotong pembicaraan dan tidak memotong orang pembicaraan dan saling

menghargai

3) Pola keuangan: Keluarga pasien mengatakan keuangan diatur oleh pasien atau

ibu mereka jika dalam keluarga belum menikah saja

b. kekuatan dalam hubungan keluarga: istri dan anak

5. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual: tidak dikaji

b. Pemahaman tentang seksual: tidak dikaji

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan: pasien mengatakan setiap keputusan yang diambil dia

merasa keputusan itu benar untuk dirinya

b. Yang di sukai tentang dirinya: pasien mengatakan hal dia sukai adalah kumpul

bersama dengan keluarganya

c. Yang ingin di rubah dari kehidupan: cara berpikir

d. Yang di lakukan jika stress: pasien mengatakan jika iya stress iya hanya duduk

dan merenungkan masalahnya

7. Sistem dan nilai kepercayaan;

a. Siapa atau apa sumber kekuatan: tuhan dan keluarga

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda: ya ,sangat karna dari

dia ad pertolongan dan kesembuhan

c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS: berdoa

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat kesadaran:

Keadaan umum : lemah

Tanda-tanda vital : TD: 170/100 mmHg. P: 20 x/m. N:77 x/m. S: 36 0C

Spo2: 99%

Ekspresi wajah : murung

2. Kepala

a. inspeksi :

 Bentuk Kepala : simetris

 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris

 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : putih hitam,kotor

b. Palpasi:-

3. Mata

a. Inspeksi:

1. Kelopak mata : Warna Merah Muda

2. Konjungtiva: Pucat

3. Skelera: Tidak Ikterik

4. Pupil : Isokor

5. Reaksi terhadap cahaya : Baik

b. Palpasi: reflek menutup

c. Lain-lain.

Fungsi penglihatan: kabur

4.Telinga
 a. Inspeksi : baik

b. Palpasi: baik

5.Hidung

a. Inspeksi: baik

b. Palpasi: ada reflek terhadap ransangan

c. lain-lain: penciuman klien baik dapat membedakan bau yang harum dan tidak

enak

6.Mulut dan tenggorokan

a. Inspeksi: kotor

b. Palpasi:

 Kesulitan menelan: px mengatakan tidak kesulitan menelan

c. Lain-lain: tidak ada

7.Dada, leher dan paru-paru

a. Inspeksi:

 Bentuk dada : simetris

 Irama pernapasan : normal

 Pengembangan dada pada waktu bernapas : normal

 Penggunaan otot bantu napas : tidak ada

b. Palpasi:

 Taktil premitus: Tidak ada

 Nyeri tekan: tidak ada

c. Auskultasi: baik

Bunyi napas : normal

d. Perkusi: tidak ada nyeri tekan

 Suara perkusi: normal

10.Genetalia,anus dan Status Reproduksi: tidak dikaji

11.Ekstremitas :

- Ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan tidak biasa digerakan

CRT : NORMAL

4. Status neurologi

a. Fungsi cerebral

1. Tingkat kesadaran

E: membuka secara spontan :3

M: orientasi baik :3

V: mengikuti perintah :2

Skor GCS : 11

2. Tingkat kesadaran : setengah sadar

b. Fungsi cranial

Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat memrasakan bau minyak kayu

putih.

Nervus II : Penglihatan baik, ditandai dapat melihat di sampingnya dengan

lirikan.

Nervus III : Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.

Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah.

Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik.

 Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari

telunjuk perawat.

Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan

tidak ada keluhan pada waktu makan dan napsu makan baik. Klien dapat

tersenyum.

Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan

lingkungannya.

Nervus IX : Klien tidak dapat menelan dengan baik.

Nervus X : Fungsi menelan tidak baik , pada saat diinstruksikan

mengatakan “ aaa.aaa “ uvula terangkat dan tetap berada di median.

Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu baik.

Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).

Biseps : Tidak Baik

Trisep :tidak Baik

Patella : Tidak Baik

Babinski : Tidak Baik

 Pola Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIVITAS SMRS MRS

1. Pola makan

Frekuensi makan - 3 kali/hari - 3 kali/hari

Waktu makan - Pagi, siang, malam - Pagi, siang, malam

Jenis makanan - Nasi, ikan, sayur -bubur telur

Porsi yang dihabiskan - 1 porsi - 1 porsi

Keluhan - Tidak ada - tidak ada

2. Pola minum

Jenis minuman - Air putih, teh, susu -Air putih

Jumlah minuman - 6-7 gelas/hari - 2-3 gelas/hari

Frekuensi minum - 6-7 kali/hari - 2-3 kali/hari

Keluhan - Tidak ada - tidak ada

3. BAB

Frekuensi - 2 kali/hari - 2 kali/sehari

Warna - Kuning - Kuning,

Konsistensi - Lunak - lunak

Keluhan - Tidak ada - tidak ada

4. BAK :

Frekuensi - 5 kali/hari - + 5 kali/hari

Warna - Kuning, jernih - Kuning

 Keluhan - Tidak ada - Tidak ada

5. Istirahat dan tidur

Siang - 2 jam - 2 jam

Malam - 8 jam - 8 jam

Keluhan - Tidak ada - Tidak ada

6. Personal Hygiene

Mandi - 2 kali/hari - 2 kali/hari

Gosok gigi - 2 kali/hari - 2 kali/hari

Keramas - 2 kali/hari - 2 kali/hari

Keluhan - Tidak ada - Tidak ada

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

No Laboratorium 07/11/2022 Nilai normal

Gula darah sewaktu 79 110 mg/dL

Gula darah puasa 98 80-110 mg/dL

Gula darah 2 J PP 7.6 <200 mg/dL

Haemaglobin 11 11-14 gr %

Leukosit 9 5 rb – 10 rb/mm3

Hematokrit 37 36-45%

Trombosit 154 150-440 k/ul

SGOT 31 0-35 U/l

SGP T 32 0-35U/l

Urea N. 1.6 1.5-6 mg/dL

Kreatinin 1.3 <1.5 mg/dL

Asam Urat 1.4 1.5 – 6 mg/dL

 Kolesterol 111 120-160 mg/dL

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan:

OBAT Jenis RUTE DOSIS WAKTU

Nacl Inj Iv 18 Tts/mnt

Piracetam inj Inj Iv 1gr 6jam

Citikolin Inj Iv 1gr 8jam

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan : Tampak :

pasien mengatakan - Ku lemah

- Pusing - Aktivitas dibantu keluarga
- Tangan sebelah kanan tidak bisa TTV:
digerakan - TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:36 °C
- P: 32 x/menit
- Spo2: 99%
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: keluarga pasien Proses metabolisme di otak Ketidakefektifan

mengatakan: terganggu perfusi jaringn
- Pusing

DO:

- Ku lemah
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:36 °C
- P: 32 x/menit
- Spo2:99%

2. DS, pasien mengatakan: Penurunan kekuatan otot Intoleransi aktivitas

- Tangan atas dan bawah
sebelah kanan tidak bisa
 digerakan

Do:
- Ku lemah
- Klien tampak gelisah
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:36 °C
- P: 32 x/menit
- Spo2: 99%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringn berhubungan dengan Proses metabolisme di otak terganggu

DS: pasien mengatakan:
- Pusing

DO:

- Ku lemah
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S: 36 °C
- P: 32 x/menit
- Spo2:99%
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot

DS: pasien mengatakan:

- Tangan atas dan bawah sebelah kanan tidak bisa digerakan

Do:

- Ku lemah
- Aktivitas dibantu keluarga
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:36 °C
- P: 32 x/menit
- Spo2: 99%
 NCP

NAMA PASIEN : Ny.J RUANGAN : Rawat inap

UMUR :56 Tahun NO. REGISTER : XX01XX

JENIS KELAMIN : perempuan Dx MEDIS : Stroke Non Hemoragik

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Ketidakefektifan perfusi jaringn Setelah melakukan asuhan 1) Kaji TTV 1. Agar mengetahui tanda
berhubungan dengan Proses keperawatan 1x24 jam dengan 2) Monitor reson motoric tanda vital pasien
metabolisme di otak terganggu kriteria hasil:
terhadap perintah sederhana 2. Bertujuan untuk

1. Ku membaik 3) Edukasi kepada keluarga mengetahui bera respon

tujuan dari latihan kaki aktif pasien terhadap

atau pasif rangsangan

4) Kolaborasi dengan Gizi untuk 3. Keluarga mengerti dan

diet menjalankannya

2. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot
5) Kolaborasi pemberian obat 4. Menunjang kesembuhan
dengan Dokter sesuai indikasi pasien
Setelah melakukan asuhan 1. Monitoring vital sign 1. Mengetahui TTV dan
keperawatan 1x8 jam sebelm/sesudah latihan dan
mengetahui respon
dengan kriteria hasil: lihat respon pasien saat
pasien terhadap latihan
latihan
1. Klien meningkat 2. Agar membantu klien
2. Bantu klien untuk
dalam aktivitas fisik bisa melakukan aktivitas
menggunakan tongkat saat
2. Mengerti tujuan dari 3. Agar pasien
berjalan dan cegah
peningkatan mendapatkan therapy
terhadap cedera
mobilitas dan menunjang
3. Konsultasikan dengan
3. Memverbalisasikan
terapi fisik tentang rencana kesembuhan pasien
perasaan dalam
ambulasi sesuai dengan
meningkatkan
kebutuhan
kekuatan dan
 kemampuan

berpindah

4. Memperagakan

penggunaan alat

Bantu untuk

mobilisasi (walker)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

1. 7/11/2023 1. Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan

2. Memonitor reson motoric

14:00 wit - Pasien tidak
terhadap perintah sederhana pusing

3. Mengedukasi kepada O:

keluarga tujuan dari latihan

- Ku sedang
kaki aktif atau pasif TTV:
- TD: 120/80 mmHg
4. Mengkolaborasi pemberian - N: 80 x/menit
- S:36 °C
obat sesuai indikasi - P: 32 x/menit
- SPO2: 99%

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan
No Tgl/Jam Implementasi
2. 8/11/2023 1. sssMonitor vital sign
sebelum/sesudah latihan
14:00 wit dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Membantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera
3. Mengkonsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Evaluasi TTD/Nama
S: pasien mengatakan
- Sudah bisa
menggerakan tangan
dan kaki sebelah
kanan secara
perlahan
O:
- Ku sedang
- Aktivitas dibantu
keluarga
TTV:
- TD: 150/90 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 90%
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan