FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 17-01-2023 Tanggal Pengkajian: 18-01-2023

Diagnosa Medis : CKD RS/Ruangan :Torabelo/Cemara2

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Ny. A
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : Kantewu, 14-04-1948 (75 thn)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Menikah
6. Agama : Kristen
7. Suku/Kewarganegaraan : Kulawi/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SD
9. Jenis pekerjaan : Mengurus rumah tangga
10. Pendapatan per bulan :-
11. Alamat : Desa Ue Rani
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SD
5. Jenis pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan Pasien : Anak pasien
7. Alamat : Desa Ue Rani

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama
2. Riwayat Keluhan Utama
3. Keluhan Saat Pengkajian
: Sesak
: Sesak, sakit dada sejak 1 hari
sebelum masuk dan batuk
: Pasien mengatakan sesak, dan batuk
berdarah sejak pagi hingga saat ini.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama seperti
yang diderita saat ini.
2. Riwayat penyakit sebelumnya : Hipertensi dan CKD
Diagnosa apa, kapan : CKD, tahun 2022
Dirawat dimana : Rs.Torabelo
 3. Riwayat operasi :-
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah menerima transfuse darah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Alergi terhadap apa :-
Sejak kapan :-
Reaksi :-
Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : Pasien mengatakan dalam keluarga
tidak ada memiliki penyakit keturunan.
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 3 orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : Pasien tinggal
dilingkungan yang bersih dan tidak memiliki penyakit keturunan
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Keterangan:
: Perempuan : Garis Perkawinan
: Laki-laki : Garis Keturunan
: Pasien X : Meninggal
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
.

1. Pola makan Teratur Tidak Teratur

Frekuensi 3 x sehari 1 x sehari porsi sedikit

Jumlah Dihabiskan Porsi makan tidak

dihabiskan

Menu favorit Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dalam Malam: ± 8 jam Malam: ± 3-4 jam

sehari Siang : ± 1 jam Siang : Tidak menentu

Ada keluhan? Tidak ada Sulit tidur

3. Pola BAK ± 5 X sehari Terpasang kateter

Warna Bening Kekuningan

Jumlah - 1500 cc

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

4. Pola BAB ± 2 X sehari Belum pernah BAB

Warna kuning Tidak ada

Konsistensi Padat Tidak ada

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Pola seksual Tidak ada Tidak ada

Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah Tidak pernah

7. Ritual keagamaan Aktif Tidak aktif

8. Merokok TIDAK TIDAK

 9. Minum alcohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Sedang
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur : Normal chest
4. Hygiene personal : Bersih
5. Ekspresi wajah : Tenang rilks
6. Gaya/cara bicara : Normal tidak ada kelainan
7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 4 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 157 cm
4. BERAT BADAN : 52 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 83 x/mnt
Suhu : 36,6 0c
Pernapasan : 25 x/mnt
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Normal, tidak ada kelainan
 Bentuk kepala : Normachepal
 Jenis rambut : Rambut lurus berwarna putih, tidak
terdapat lesi
 Penyebaran rambut : Penyebaran rambut merata
 Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi :
 Benjolan : Tidak teraba adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Luka : Tidak ada luka

7. WAJAH
Inspeksi :
  Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Warna kulit : Sawo Matang
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada terdapat adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pengkajian otot
wajah berfungsi seperti mengangkat
alis dan mengkerutkan dahi
Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian
kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kiri dan kanan
 Bulu mata : Merata warna hitam
 Keadaan palpebral : Baik tidak ada kelainan
 Keadaan konjungtiva : Anemis
 Warna sclera : Tidak ikterik
 Ukuran pupil : kanan ± 3 mm, Kiri ± 3 mm
 Reaksi pupil : Mengecil ketika terkena cahaya
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak menggunkan hordeolum
Tes lapang pandang :Pada saat dilakukan Pengkajian
dengan cara lapang pandang pasien
mampu menyebutkan apa yang
diperagakan oleh pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Pasien dapat mengangkat alis dan
mengkerutkan dahi.

Tes buta warna : Pada saat dilakukakn tes buta warna

Tes ketajaman penglihatan
pasien dapat menyebutkan warna
yang sesuai.
: Pada saat dilakukan pengkajian
pasien mampu melihat benda dari
jarak jauh

9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : Simetris kiri dan kanan
 Kebersihan telinga : Bersih
  Membran timpani : Tidak dilakukan pengkajian
 Serumen : Tidak ada
 Pengeluaran cairan : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan yang ditemukan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : Normal, simetris atas dan bawah
 Warna bibir : Normal
 Warna mukosa mulut : Lembab
 Kebersihan lidah : Bersih
 Warna lidah : Merah mudah
 Kebersihan gigi : Kurang bersih
 Kondisi gigi : Lengkap
 Keadaan tonsil : Baik
 Caries : Tidak ada caries
 Karang gigi : Terdapat karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada stomatitis
 Gingivitis : Tidak ada
 Memakai gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunakan aksesoris
 Gangguan bicara : Tidak ada kalainan
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Pasien dapat membedakan rasa
pahit, asam, asin dan manis
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Simetris tidak ada kelainan
 Kebersihan mukosa : Kurang bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implant
 Sinusitis : Tidak terdapat sinusitis
 Tes penghidung : Penciuman masih berfungsi dengan
baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak dikaji
 Struma : Tidak ada
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks : Tidak ada
Auskultasi :
 Arteri carotis : Berdetak dengan kuat
Palpasi :
 Masa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : simetris kiri dan kanan
 Upaya napas : Ada penggunaan otot bantu
nafas
 Pola napas : tidak teratur
 Jenis pernapasan : Diagfragma
 Empisema subkutis :-
Palpasi :
 Massa : ada
 Nyeri : ada
 Vocal fremitus : Berirama dan teratur
 Fraktur costae : Tidak ada fraktur pada
costae
Perkusi :
 Suara paru-paru : Terdengar hipersonor
Dikedua lapang paru

Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Vesikuler dikedua lapang
paru
  Bunyi tambahan : ada bunyi tambahan ronchi

b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak ada
Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : Teraba
Perkusi :
 Batas jantung : Atas ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : Tidak ada

c. Payudara (Tidak dikaji)

Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola :
Palpasi :
 Nyeri :-
 Benjolan :-
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Normal, tidak ada kelainan
pada punggung
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan
implan
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
 Fraktur vertebra : Tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Normal, simetris kiri dan
kanan
 Kulit : Sawo matang
 Umbilicus : Menonjol keluar
 Menggunakan benda asing : Tidak ada penggunaan
 benda asing
 Stoma (kolostomi) : Tidak ada
 Ascites : ada
 Luka : Tidak terdapat luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Terdengar
 Bising usus : 5 kali/menit
 Peristaltic usus : 5 kali/menit
Palpasi :
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
 Lien : Tidak teraba
 Nyeri tekan : Ada
 Nyeri lepas : Ada
 Massa : Ada
Perkusi :
 Bunyi : Terdengar bunyi timpani
15. REPRODUKSI
a. Wanita
Pola menstruasi : tidak dikaji
Menarche, kapan : tidak dikaji
Menopause, kapan : tidak dikaji
Status Reproduksi : tidak dikaji
16. RECTUM/ANUS (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Hygiene :
 Luka :
 Pendarahan :
 Hemoroid :
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani :
 Nyeri :
 Benjolan :
 Massa :
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
  ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakkan kedua
tangannya
 Capillary Refill Time (CRT): ± 2 detik
 Luka, lokasi : tidak ada luka
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Tonus otot : Tidak ada
 Kekuatan otot : 3 3
Ka Ki
Perkusi :
 Refleks biceps : Ada reflex yang terjadi
 Refleks triceps : Ada reflex menarik menjauh
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakan kedua kakinya
 Luka, lokasi : Tidak ada terdapat luka
 Oedema : Tidak ada pembekakan
Palpasi :
 Hernia femoralis :Tidak ada
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak ada pembekakan
 Kekuatan otot : Ka Ki
4 4
Perkusi :
 Refleks patella : Ada rekleks yang terjadi
 Refleks patologis : Ada refleks
18. KULIT
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Elastis
 Kelembaban : Lembab
 Rash : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada benjolan
  Massa : Tidak ada massa

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a. HGB : 13,6 g/dL
b. Leukosit : 8.580 mm3
c. Trombosit : 284.000 mm3

IX. PENATALAKSANAAN
a. IVFD RL 10 tpm
b. Inj. Ceftriaxone 2g/IV/8 jam
c. Furosemide /12jam/IV
d. Omeprazole /12jam/IV
e. Ondansentron /12jam/IV
f. As. Tranexamat /8jam/IV
g. Kidmin /24 jam
h. ISDN 3x1
i. Amlodipine 1x1
 KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori
DS :
Respirasi
- Klien mengeluh sesak napas
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan batuk berlendir di sertai
Fisiologis darah
DO :
- Klien tampak menggunakan otot bantu
pernapasan
- Gelisah
- Pola napas cepat
- Respirasi : 26 x/menit
DS :
Sirkulasi - Keluarga klien mengatakan klien biasa
muntah setelah makan

DO :
- Jumlah urine 1500 cc
- ADL dibantu keluarga
- SpO2 : 85

Nutrisi dan DS: -

Cairan DO: -
DS :
Eliminasi DO :

Aktivitas Dan DS : -
Istirahat DO: -
DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:

Nyeri dan DS :
Kenyamanan
- Klien mengeluh nyeri
Psikologis P :Nyeri dirasakan saat batuk
Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R :Bagian dada
S : Skala 6
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Gelisah
- Sulit tidur
DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku
Penyuluhan dan DS:
pembelajaran DO:
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:
 ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah

Keperawatan

DS : hambatan upaya napas Pola napas tidak

efektif
- Klien mengeluh sesak
napas
- Klien mengatakan sulit
tidur
- Klien mengatakan
batuk berlendir di
sertai darah
DO :
- Klien tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
- Gelisah
- Pola napas cepat
- Respirasi : 26 x/menit
DS :
- Klien mengeluh nyeri
P :Nyeri dirasakan saat
batuk Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

Q :Nyeri seperti dutusuk-

tusuk
R :Bagian dada
S : Skala 6
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak
meringis
- Gelisah
- Sulit tidur
DS :
 - Keluarga klien
mengatakan klien biasa
muntah setelah makan disfungsi ginjal Resiko perfusi
renal tidak efektif
DO :
- Jumlah urine 1500 cc
- ADL dibantu keluarga
- SpO2 : 85

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

dibuktikan dengan pola napas abnormal, penggunaan otot bantu pernapasan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, gelisah, sulit tidur
3. Resiko perfusi renal tidak efektif dibuktikan dengan disfungsi ginjal.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

1. Pola napas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan napas Manajemen Jalan Napas
efektif berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
dengan hambatan maka pola napas membaik 1. Monitor frekuensi, irama dan 1. Agar dapat mengetahui frekuensi irama
upaya napas dengan upaya napas dan upaya napas klien
dibuktikan dengan Kriteria hasil: 2. Monitor pola napas 2. Agar dapat mengidentifikasi pola napas
pola napas abnormal, 1. Dipsnea menurun klien
penggunaan otot bantu 2. Penggunaan otot bantu napas 3. Monitor bunyi napas 3. Agar dapat mengetahui bunyi napas
pernapasan menurun tambahan pada klien
3. Frekuensi napas membaik 4. Monitor sputum 4. Agar dapat mengetahui adanya
produksi sputum yang berlebih
5. Monitor adanya sumbatan jalan 5. Agar dapat mengetahui apakah terdapat
napas sumbatan jalan napas
Terapeutik
Terapeutik 6. posisi semifowler dapat membantu
6. Posisikan semi-Fowler memberikan rasa nyaman dan
memperlancar proses pernapasan
7. Berikan minum air hangat 7. Air hangat dapat membantu
melubrasikan tenggorokan
8. Berikan oksigen, jika perlu 8. Pemberian O2 dapat membantu
meningkatkan SpO2 klien
Edukasi Edukasi
9. Anjurkan asupan cairan 2000 9. Agar klien dapat memperhatikan
ml/hari jumlah cairan yang diperlukan
10. Ajarkan teknik batuk efektif 10. Agar klien dapat mengetahui cara batuk
 efektif
Kolaborasi Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian 11. Ekspektoran merupakan obat yang
ekspektoran dapat membantu klien untuk lebih
mudah mengencerkan dahak
2. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
agen pencedera maka tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui Lokasi, karakteristik,
fisiologis dibuktikan dengan durasi, frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan mengeluh Kriteria hasil: intensitas nyeri nyeri
nyeri, gelisah, sulit 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri 2. Agar dapat mengidentifikasi skala nyeri
tidur 2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non 3. Agar dapat mengetahui respon nyeri non
3. Gelisah menurun verbal verbal
4. Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi faktor yang 4. Agar dapat mengetahui faktor yang
memperberat dan memperingan memperberat dan memperingan nyeri
nyeri 5. Agar dapat terpantau secara komprehensif
5. Monitor keberhasilan terapi keberhasilan terapi komplementer yang
komplementer yang sudah sudah diberikan
diberikan 6. Agar dapat mengetahui efek samping
6. Monitor efek samping penggunaan analgetik sehingga
penggunaan analgetik mengetahui tindakan selanjutnya yang
diberikan.
Terapeutik
7. Berikan teknik nonfarmakologis Terapeutik
untuk mengurangi rasa nyeri ( 7. kompres hangat/dingin dapat
kompres hangat) mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan
8. Kontrol lingkungan yang 8. Kontrol lingkungan dapat
 memperberat rasa nyeri
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
10.Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
11.Jelaskan strategi meredakan nyeri
12.Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
13.Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
14.Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3. Resiko perfusi renal Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Syok
tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
dibuktikan dengan maka perfusi renal meningkat 1. Monitor status kardiopulmonal
disfungsi ginjal dengan KH : 2. Monitor status oksigenasi
Kriteria hasil: 3. Monitor status cairan
1. Nyeri abdomen menurun
2. Muntah menurun 4. Monitor tingkat kesadaran dan
mengontrol rasa nyeri agar tidak
semakin berat
9. Istirahat dan tidur dapat membantu
proses pereda nyeri
Edukasi
10. Agar klien dapat mengetahui penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
11. Agar klien dapat mengetahui strategi
meredakan nyeri
12. Agar nyeri dapat dikontrol secara mandiri
oleh klien
13. Agar proses penyebuhan akan lebih
cepat dan efektif
14. Agar pasien mengetahui teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
15. Analgetik dapat membantu mengurangi
rasa nyeri klien
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Untuk mengetahui kondisi
kardiopulmonal klien
2. Agar dapat memantau status oksigenasi
klien
3. Agar dapat memonitor status cairan
3. Jumlah urine membaik respon pupil
Terapeutik
5. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
6. Pertahankankan jalur IV
7. Pertahankan kateter urine
untuk menilai produksi urin
Edukasi
8. Jelaskan penyebab/ factor risiko
syok
9. Jelaskan tanda dan gejala awal
syok
10.Anjurkan melapor jika merasakan
tanda dan gejala syok.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian transfuse
darah
klien
4. Agar dapat memantau apabila ada
terjadi penurunan kesadaran
Terapeutik
5. Pemberian oksigen dapat
mempertahankan saturasi oksigen >94%
6. Pemberian cairan IV dapat
mengontrol kebutuhan cairan
elektrolit klien
7. Dengan terpasangnya kateter urine
dapat mempermudah untuk memantau
produksi urine klien
Edukasi
8. Agar klien dapat mengetahui
penyebab/factor risiko syok
9. Agar klien dapat mengetahui tanda dan
gejala awal syok
10. Agar gejala syok dapat di minimalisir
secara cepat
Kolaborasi
1. Transfusi darah berfungsi untuk
meningkatkan kadar Hb.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Pukul 14.00

Rabu, 18 1. Memonitor frekuensi, irama dan

Januari, upaya napas
2023 1 Respon :

- Pasien nampak sulit dalam

bernafas dan menggunakan otot
bantu pernapasan
- Respirasi : 25 kali/menit

Pukul 15.10

2. Memonitor bunyi napas

Respon :

- terdengar bunyi napas tambahan

ronchi

Pukul 15.30
3. Memonitor sputum
Respon :

- produksi sputum Nampak banyak

dan bercampur darah

Pukul 14.00

4. Berikan posisi semi-Fowler

Respon :

- klien Nampak lebih nyaman

Pukul 16.35

5. Mengajarkan teknik batuk efektif

Respon :

- klien Nampak mengikuti edukasi

 yang diberikan

Rabu, 18 Pukul 16.00

Januari,
2023 2. 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Respon :

- Klien mengeluh nyeri :

P : Nyeri dirasakan saat batuk

Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk

R : Bagian dada

S : Skala 5

T : Hilang timbul

Pukul 16.10

2. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri ( kompres hangat)
Respon :

- Klien nampak nyaman dan

meringis berkurang

Pukul 16.30
3. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat waktu
Respon :

- Klien mengatakan mengerti dan

akan minum obat tepat waktu

Pukul 14.00

4. Berkolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat

Respon :
 - telah diberikan injeksi
as.tranexamat 1 Amp/8 jam/iv

Rabu, 18 3 Pukul 17.30

Januari,
2023 1. Memonitor status oksigenasi
Respon :

- SpO2 : 85%

Pukul 18.30

2. Monitor tingkat kesadaran dan

respon pupil
Respon :

- Kesadaran composmentis

Pukul 19.00
3. Mempertahankan pemberian O2
Respon :

- Klien terpasang O2 8 ltpm

Pukul 14.00

4. Pertahankan kateter urine

Respon :

- Jumlah Urine dalam sehari 1500 cc

Pukul 19.00

5. Menjelaskan tanda dan gejala

awal syok

Respon :

- Keluarga klien Nampak mengerti

dengan penjelasan yang diberikan

Pukul 14.00

6.Menganjurkan melapor jika

merasakan tanda dan gejala syok
Respon :

- Keluarga pasien mengatakan

mengerti dan akan memanggil
perawat apabila melihat ada tanda
dan gejala syok.

Pukul 17.20

7.Berkolaborasi dalam pemberian

transfuse darah

Respon :

- Klien mendapatkan transfuse

darah 2 kantong
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Rabu, 18 S :
Januari,
2023 - Keluarga klien mengatakan
klien biasanya batuk berlendir
dan bercampur darah
1
O :

- Pasien nampak sulit dalam

bernafas dan menggunakan otot
bantu pernapasan
- Respirasi : 25 kali/menit
- terdengar bunyi napas
tambahan ronchi
- produksi sputum Nampak
banyak dan bercampur darah
- klien Nampak mengikuti
edukasi yang diberikan
- klien Nampak lebih nyaman

A
Masalah pola napas tidakefektif belum
teratasi

Intervensi dilanjutkan

Lanjutkan intervensi :

- Memonitor frekuensi, irama dan

upaya napas
- Memonitor bunyi napas
- Memonitor sputum
- Berikan posisi semi-Fowler
- Mengajarkan teknik batuk efektif

Rabu, 18 S :
Januari,
2023
 - Klien mengeluh nyeri :

P : Nyeri dirasakan saat batuk

Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
2
R : Bagian dada

S : Skala 5

T : Hilang timbul

- Klien mengatakan mengerti dan akan

minum obat tepat waktu

O :

- Klien nampak nyaman dan meringis

berkurang
- Telah diberikan injeksi as.tranexamat
1 Amp/8 jam/iv
A
Masalah nyeri akut belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

Lanjutkan intervensi :

- Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( kompres
hangat)
- Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat waktu
- Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Rabu, 18 3 S :
Januari,
2023 - Keluarga pasien mengatakan mengerti
dan akan memanggil perawat apabila
melihat ada tanda dan gejala syok.
O :

- SpO2 : 85%

- Kesadaran composmentis

- Klien terpasang O2 8 ltpm

- Jumlah Urine dalam sehari 1500 cc

- Keluarga klien Nampak mengerti

dengan penjelasan yang diberikan

- Klien mendapatkan transfuse darah 2

kantong

A :
Masalah resiko perfusi renal
tidakefektif belum teratasi

P :

Intervensi dilanjutkan

Lanjutkan intervensi :

- Memonitor status oksigenasi

- Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
- Mempertahankan pemberian O2
- Pertahankan kateter urine
- Menjelaskan tanda dan gejala awal
syok
- Menganjurkan melapor jika
merasakan tanda dan gejala syok
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan

Kamis, 19 Pukul 08.00

Januari,
1. Memonitor frekuensi, irama dan
2023 upaya napas
1. Respon :
- Pasien nampak sulit dalam bernafas
dan menggunakan otot bantu
pernapasan
- Respirasi : 25 kali/menit

Pukul 08.15
2. Memonitor bunyi napas
Respon :
- terdengar bunyi napas tambahan
ronchi
Pukul 09.30
3. Memonitor sputum
Respon :
- produksi sputum Nampak banyak dan
bercampur darah
Pukul 09.40
4. Berikan posisi semi-Fowler
Respon :
- klien Nampak lebih nyaman
Pukul 09.35
5. Mengajarkan teknik batuk efektif
Respon :
- klien Nampak mengikuti edukasi yang
diberikan

Kamis, 19 Pukul 10.00

Januari,
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
2023
 2. durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat batuk
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian dada
S : Skala 5
T : Hilang timbul
Pukul 10.10
2. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri ( kompres
hangat)
Respon :
- Klien nampak nyaman dan meringis
berkurang
Pukul 11.30
3. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat waktu
Respon :
- Klien mengatakan mengerti dan akan
minum obat tepat waktu
Pukul 12.00
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Respon :
- Telah diberikan injeksi as.tranexamat
1 Amp/8 jam/iv

Kamis, 19 3 Pukul 12.30

Januari,
1. Memonitor status oksigenasi
2023 Respon :
- SpO2 : 85%
Pukul 12.40
2. Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
Respon :
- Kesadaran composmentis
Pukul 12.50
3. Mempertahankan pemberian O2
Respon :
- Klien terpasang O2 8 ltpm
Pukul 13.00
4. Pertahankan kateter urine
Respon :
- Jumlah Urine dalam sehari 1500 cc
Pukul 13.20
5. Menjelaskan tanda dan gejala awal
syok

Respon :
- Keluarga klien Nampak mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
Pukul 13.40
6.Menganjurkan melapor jika
merasakan tanda dan gejala syok
Respon :
- Keluarga pasien mengatakan mengerti
dan akan memanggil perawat apabila
melihat ada tanda dan gejala syok.
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Kamis, 19 S :
Januari,
2023 - Keluarga klien mengatakan
klien biasanya batuk berlendir
dan bercampur darah
1 O :

- Pasien nampak sulit dalam

bernafas dan menggunakan otot
bantu pernapasan
- Respirasi : 25 kali/menit
- terdengar bunyi napas
tambahan ronchi
- produksi sputum Nampak
banyak dan bercampur darah
- klien Nampak mengikuti
edukasi yang diberikan
- klien Nampak lebih nyaman

A
Masalah pola napas tidakefektif belum
teratasi
P
Intervensi dihentikan pasien pindah ke
ruangan ICU

Kamis, 19 S :
Januari,
2023 - Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat batuk
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
2
R : Bagian dada
S : Skala 5
T : Hilang timbul
- Klien mengatakan mengerti dan akan
minum obat tepat waktu
 O :

- Klien nampak nyaman dan meringis

berkurang
- Telah diberikan injeksi as.tranexamat
1 Amp/8 jam/iv
A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dihentikan pasien pindah ke
ruangan ICU

Kamis, 19 3 S :
Januari,
2023 - Keluarga pasien mengatakan mengerti
dan akan memanggil perawat apabila
melihat ada tanda dan gejala syok.
O :
- SpO2 : 85%
- Kesadaran composmentis
- Klien terpasang O2 8 ltpm
- Jumlah Urine dalam sehari 1500 cc
- Keluarga klien Nampak mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
A :
Masalah resiko perfusi renal
tidakefektif belum teratasi
P :
Intervensi dihentikan pasien pindah ke
ruangan ICU