ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA NYERI AKUT PADA Nn. S

DI RUANG SEMANGKA
RSU MADANI

Di Susun Oleh :
Nama :Yopan, S.Kep
NPM :

Palu, 08 Maret 2024

Mengetahui :

CI Klinik

( )

Dosen Pembimbing Akademik

(Ns. Niswa Salamung, S.Kep.,M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA
JAYA PALU
TAHUN 2024
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 04 – 03 - 2024 Tanggal Pengkajian : 04 – 03 – 2024

Nomor RM : 028538 RS/Ruangan : Cemara 1
Diagnosa Medis : Batu Saluran Kemih
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Nn.S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : Ambesia, 28-02-1999 (25 thn)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Belum menikah
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : D3
9. Jenis pekerjaan :-
10. Pendapatan per bulan :-
11. Alamat : Jl. Ndatengisi, Kayumaluwe Ngapa
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial : Ny.J
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : Petani
6. Hubungan dengan Pasien : Ibu Pasien
7. Alamat : Jl. Ndatengisi, Kayumaluwe Ngapa

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri akut
2. Riwayat Keluhan Utama : Klien mengatakan masuk rumah sakit karena nyeri pada
Pinggang kiri seperti di tusuk-tusuk nyeri hilang timbul
sejak 1 minggu yang lalu, BAK tidak lancar.
3. Keluhan Saat Pengkajian : Klien mengeluh nyeri pada perut bagian pinggang kiri
seperti
di tusuk tusuk, nyeri dirasakan skala 7 dan durasi nyeri
biasanya + 1 jam hilang timbul, BAK Tidak lancar dan
hanya sedikit-sedikit, demam, batuk, mual(+),muntah (-),
gelisah, susah tidur, pucat dan merasa tidak nyaman dan
sering terbangun pada malam hari dan merasa tidak cukup
dengan waktu tidur dan nyeri pinggang kiri dan batuk
membuat susah tidur.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti yang diderita saat
ini.
2. Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada
Diagnosa apa, kapan : -
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi :-
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan?
Pasien mengatakan pernah menerima transfuse darah, sekarang
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Alergi terhadap apa :tidak ada
Sejak kapan :-
Reaksi : tidak ada
Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada memiliki
penyakit keturunan.
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 5 orang
3. \Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : Pasien tinggal dilingkungan yang
bersih dan tidak memiliki penyakit keturunan
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

=Meninggal

= Pasien

= Garis Keturunan

= Garis Pernikahan

= Tinggal Serumah
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No. Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang

1. Pola makan Tidak teratur Teratur

Frekuensi 2 x sehari 3 x sehari porsi sedikit

Jumlah Dihabiskan Porsi makan tidak

dihabiskan

Menu favorit Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dalam Malam: ± 6 jam Malam: ± 3-4 jam

sehari Siang : ± 1 jam Siang : Tidak menentu

Ada keluhan? Tidak ada Sulit tidur karena nyeri

pinggang dan sering
terbangun dimalam
hari

3. Pola BAK ± 5 X sehari ± 1 X sehari

Warna Bening Orange keruh

Jumlah - 400 cc

Ada keluhan Tidak ada Susah BAK, kencing

hanya sedikit-sedikit,
dan terasa nyeri

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

4. Pola BAB ± 2 X sehari Belum pernah BAB

Warna Kuning -

Konsistensi Padat -

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Pola seksual Tidak dikaji Tidak dikaji

Ada keluhan? Tidak dikaji Tidak dikaji

 6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah Tidak pernah

7. Ritual keagamaan Aktif Tidak aktif

8. Merokok TIDAK TIDAK

9. Minum alcohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Lemah
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur : Normal chest
4. Hygiene personal : Bersih
5. Ekspresi wajah : meringis
6. Gaya/cara bicara : Normal tidak ada kelainan
7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 158 cm
4. BERAT BADAN : 62 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 38,2 0c
Pernapasan : 20 x/mnt
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Normal, tidak ada kelainan
 Bentuk kepala : Normachepal
 Jenis rambut : Rambut lurus berwarna hitam, tidak
terdapat lesi
 Penyebaran rambut : Penyebaran rambut merata
 Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi :
 Benjolan : Tidak teraba adanya benjolan
  Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Luka : Tidak ada luka

7. WAJAH
Inspeksi :
 Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Warna kulit : kemerahan
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada terdapat adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pengkajian otot
wajah berfungsi seperti mengangkat
alis dan mengkerutkan dahi
Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian
kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kiri dan kanan
 Bulu mata : Merata warna hitam
 Keadaan palpebral : Baik tidak ada kelainan
 Keadaan konjungtiva : Tidak anemis
 Warna sclera : Tidak ikterik
 Ukuran pupil : kanan ± 3 mm, Kiri ± 3 mm
 Reaksi pupil : Mengecil ketika terkena cahaya
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak ada hordeolum
Tes lapang pandang :Pada saat dilakukan Pengkajian
dengan cara lapang pandang pasien
mampu menyebutkan apa yang
diperagakan oleh pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Pasien dapat mengangkat alis dan
mengkerutkan dahi.
Tes buta warna : Tidak ada buta warna
Tes ketajaman penglihatan : Pada saat dilakukan pengkajian
pasien mampu melihat benda dari
jarak jauh

9. TELINGA
 Inspeksi :
 Keadaan telinga : Simetris kiri dan kanan
 Kebersihan telinga : Bersih
 Membran timpani : Tidak dilakukan pengkajian
 Serumen : Tidak ada
 Pengeluaran cairan : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan yang ditemukan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : Normal, simetris atas dan bawah
 Warna bibir : pucat
 Warna mukosa mulut : kering
 Kebersihan lidah : kotor
 Warna lidah : Merah mudah
 Kebersihan gigi : Kurang bersih
 Kondisi gigi : Lengkap
 Keadaan tonsil : Baik
 Caries : Tidak ada caries
 Karang gigi : Terdapat karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada stomatitis
 Gingivitis : Tidak ada
 Memakai gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunakan aksesoris
 Gangguan bicara : Tidak ada kalainan
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Pasien dapat membedakan rasa
pahit, asam, asin dan manis
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Simetris tidak ada kelainan
 Kebersihan mukosa : Kurang bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
 Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implant
 Sinusitis : Tidak terdapat sinusitis
Tes penghidung : Penciuman masih berfungsi dengan
baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak dikaji
 Struma : Tidak ada
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks : Tidak ada
Auskultasi :
 Arteri carotis : Berdetak dengan kuat
Palpasi :
 Masa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : simetris kiri dan kanan
 Upaya napas : Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
 Pola napas : teratur
 Jenis pernapasan : Diagfragma
 Empisema subkutis :-
Palpasi :
 Massa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Vocal fremitus : Berirama dan teratur
 Fraktur costae : Tidak ada fraktur pada
costae
Perkusi :
 Suara paru-paru : Terdengar sonor
Dikedua lapang paru
 Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Vesikuler dikedua lapang
paru
 Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak ada

Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : Teraba
Perkusi :
 Batas jantung : Atas ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Payudara (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola :
Palpasi :
 Nyeri :-
 Benjolan :-
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Normal, tidak ada kelainan
pada punggung
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan
implan
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
 Fraktur vertebra : Tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Normal, simetris kiri dan
kanan
 Kulit : Sawo matang
 Umbilicus : Menonjol keluar
  Menggunakan benda asing : Tidak ada penggunaan
benda asing
 Stoma (kolostomi) : Tidak ada
 Ascites : tidak ada
 Luka : Tidak terdapat luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Terdengar
 Bising usus : 5 kali/menit
 Peristaltic usus : 5 kali/menit
Palpasi :
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
 Lien : Tidak teraba
 Nyeri tekan : Ada
 Nyeri lepas : Ada
 Massa : Ada
Perkusi :
 Bunyi : Terdengar bunyi timpani
15. REPRODUKSI
a. Pria
Kondisi Scrotum : terdapat pembengkakan
Lesi : Tidak dikaji
Nyeri : Tidak terdapat Nyeri
Massa : Tidak ada massa
16. RECTUM/ANUS (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Hygiene : Tidak dikaji
 Luka : Tidak ada
 Pendarahan : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani : Tidak dikaji
 Nyeri : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
  Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakkan kedua
tangannya
 Capillary Refill Time (CRT): < 2 detik
 Luka, lokasi : tidak ada luka
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Tonus otot : Tidak ada
 Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki
Perkusi :
 Refleks biceps : Ada reflex yang terjadi
 Refleks triceps : Ada reflex menarik menjauh
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Baik
 Luka, lokasi : Tidak ada luka
 Oedema : Tidak ada pembekakan
Palpasi :
 Hernia femoralis :Tidak ada
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak ada pembekakan
 Kekuatan otot : Ka Ki
5 5
Perkusi :
 Refleks patella : Ada rekleks yang terjadi
 Refleks patologis : Ada refleks
18. KULIT
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Elastis
 Kelembaban : Lembab
 Rash : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada benjolan
  Massa : Tidak ada massa

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (Pemeriksaan Darah)
a. HGB : 14,3 g/dL
b. Leukosit : 5.500 mm3
c. Eritrosit : 4.8 juta/mm3
d. MCV : 85 FL
e. MCH : 29 pq
f. MCHC : 34 gr/dl
g. RDW : 12%
h. Hematokrit : 41%
i. Trombosit : 198.000 mm3
j. GDS : 77 mg/dl
2. Radiologi (USG Abdomen)
a. Massa lobus kiri hepar, sugestif hepatic abscess

IX. PENATALAKSANAAN
a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj. Omeprazole 40 Mg / IV
c. Inj. Keterolac 1 amp / IV
d. Inj. Pantoprazole 1x1 / IV
e. Lacosib 2x1
f. Cefixim 2x200 mg
g. Codein 10 mg 3x1

KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori

DS :

Respirasi DO:

DS : -
 Sirkulasi DO : -

Nutrisi dan DS :
Cairan DO :
Fisiologis
DS :
- Klien mengatakan sulit BAK
Eliminasi - Klien mengatakan nyeri saat BAK
- Klien mengatakan kencing hanya
keluar sedikit-sedikit
DO :
- Berkemih tidak tuntas
- Warna urin Orange keruh
- PH : 5.5
Aktivitas Dan DS:
- Pasien mengatakan sering terbangun
Istirahat
saat tidur
- Pasien mengatakan kesulitan tidur
- Pasien mengatakan waktu istirahat
tidak cukup
- pasien mengeluh tidak puas tidur
DO:
- Adanya nyeri pada perut
- demam
- Nampak sulit bergerak
- KU Lemah
DS:

Neurosensori DO:

Reproduksi dan DS :
Seksualitas
DO:

Nyeri dan DS :
Kenyamanan - Klien mengeluh nyeri
P :Nyeri yang dirasakan lebih berat terasa
Psikologis saat Ingin BAK
Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R :pada bagian Pinggang kiri
 S : Skala 7 nyeri sedang
T : Hilang timbul dengan durasi + 1 jam
DO :
- Klien tampak meringis
- Bersikap protektif
- Klien Nampak sulit tidur
- Klien nampak gelisah
- Nafsu makan nampak berkurang
DS:

Integritas ego DO:

Pertumbuhan DS:
dan
DO:
Perkembangan

DS :

Kebersihan diri DO :

Perilaku Penyuluhan dan DS:

pembelajaran DO:

Interaksi Sosial DS :

Relasional DO:

Lingkungan Keamanan dan DS: -

DO: -
Proteksi

ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah

Keperawatan

DS : agen pencedera fisiologis

- Klien mengeluh nyeri
P :Nyeri yang dirasakan lebih Nyeri Akut
berat terasa saat Ingin BAK
Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R :pada bagian pinggang kiri
S : Skala 7 nyeri sedang
T : Hilang timbul dengan
durasi + 1 jam
DO :
- Klien tampak meringis
- Bersikap protektif
- Klien Nampak sulit tidur
- Klien nampak gelisah
- Nafsu makan nampak
berkurang
DS : Iritasi kandung kemih Gangguan Eliminasi
- Klien mengatakan sulit Urin
BAK
- Klien mengatakan nyeri
saat BAK
- Klien mengatakan
kencing hanya keluar
sedikit-sedikit
DO :
- Berkemih tidak tuntas
- Warna urin Orange
keruh
- PH : 5.5
DS: Hambatan penyakit Gangguan Pola
- Pasien mengatakan sering Tidur
terbangun saat tidur
- Pasien mengatakan
kesulitan tidur
- Pasien mengatakan waktu
istirahat tidak cukup
- pasien mengeluh tidak
 puas tidur
DO:
- Adanya perut
- demam
- Nampak sulit bergerak
- KU Lemah

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan

mengeluh nyeri, sulit tidur
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan iritasi kandung kemih di
buktikan dengan berkemih tidak tuntas
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan
dengan mengeluh sulit tidur, sering terbangun
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.

1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis dibuktikan
dengan mengeluh nyeri,
gelisah, sulit tidur
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
keperawatan selama 2x24 jam, Observasi Observasi
maka tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui Lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan
intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui seberapakah
1. Keluhan nyeri menurun
rasa nyeri yang dialami oleh pasien
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Untuk mengetahui mimik wajah
3. Gelisah menurun yang diperlihatkan pasien saat
4. Kesulitan tidur menurun nyeri muncul
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan 4. Untuk mengetahui apa saja yang
nyeri memperburuk dan memperingan
keadaan nyerinya
5. Monitor efek samping penggunaan 5. Untuk mengetahui adanya reaksi
analgetik alergi obat yang akan diberikan
selanjutnya.

Terapeutik
6. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Terapeutik
6. Contoh terapi non farmakologi
yaitu hipnotis, distraksi dan teknik
relaksasi nafas dalam. Terapi
relaksasi non farmakologis ini
 dapat berfungsi mengurangi rasa
nyeri akut pasien
7. Kontrol lingkungan yang 7. Lingkungan yang bising atau ribut
memperberat rasa nyeri akan meningkatkan stres sehingga
membuat tidak nyaman dan
memperberat nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan tidur 8. Istirahat dan tidur yang cukup
dapat membuat tubuh lebih sehat
dan meredakan rasa nyeri
Edukasi Edukasi
9. Jelaskan penyebab, periode, dan 9. Untuk memberikan pemahaman
pemicu nyeri agar pasien tidak gelisah saat nyeri
timbul
10.Jelaskan strategi meredakan nyeri 10. Agar klien dapat mengetahui
strategi yang dapat dilakukan untuk
11.Anjurkan memonitor nyeri secara meredakan nyeri saat muncul
mandiri 11. Agar klien dapat mengontrol nyeri
secara mandiri sat di rumah
12.Anjurkan menggunakan analgetik 12. Penggunaan aobat pereda nyeri
secara tepat secara tepat waktu dapat membuat
13.Ajarkan teknik nonfarmakologis proses penyebuhan akan lebih
cepat dan efektif
untuk mengurangi rasa nyeri
13. Agar pasien dapat mengetahui cara
melakukan teknik nonfarmakologis
Kolaborasi
untuk mengurangi rasa nyeri
14. Kolaborasi pemberian analgetik,
Kolaborasi
jika perlu 14. Analgetik merupakan obat yang
dapat membantu mengurangi rasa
 Lingkungan yang dingin nyeri pada
pasien
2. Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Eliminasi Urine Manajemen Eliminasi Urine
berhubungan dengan iritasi
jam diharapkan eliminasi Observasi Observasi
kandung kemih di buktikan urine membaik, dengan
dengan berkemih tidak kriteria hasil 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi 1. Untuk mengetahui secara dini
tuntas : atau inkontinensia urine. apabila ada tanda dan gejala retensi
atau inkontinensia urine .
1. Sensasi berkemih
meningkat. 2. Untuk mengetahui faktor yang
2. Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
2. Distensi kandung kemih menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine.
menurun. inkontinensia urine.
3. Agar dapat mengetahui frekuensi,
3. Berkemih tidak tuntas 3. Monitor eliminasi urine
konsistensi, aroma, volume dan
menurun.
warna urine
Terapeutik Terapeutik
4. Catat waktu-waktu dan haluaran 4. Agar dapat memonitor waktu dan

berkemih. haluaran urin sehingga input output

dapat terkontrol.
5. Membatasi asupan carian agar
5. Batasi asupan cairan, jika perlu.
keseimbangan cairan dalam tubuh
dapat terkontrol, dan distensi urin
dapat berkurang.
 Edukasi
Edukasi
6. Ajarkan tanda dan gejala infeksi 6. Agar pasien dan keluarga dapat
saluran kemih. mengetahui apa saja tanda dan gejala
infeksi saluran kemih.
7. Ajarkan mengukur asupan cairan dan 7. Agar pasien dan keluarga dapat
haluaran urine
mengetahui cara mengukur asupan
cairan yang harus dipenuhi dan
mengetahui cara mengukur output
cairan.
8. Ajarkan tanda mengenali tanda
berkemih dan waktu yang tepat 8. Agar pasien dan keluarga dapat
untuk berkemih mengenali tanda berkemh dan waktu
yang tepat untuk berkemih
9. Anjurkan minum yang cukup, jika 9. Agar pasien dapat mencukupi asupan
tidak ada kontraindikasi cairan yang dibutuhkan dalam
sehari-hari
10. Anjurkan mengurangi minum 10. Mengurangi minum air menjelang
menjelang tidur tidur dilakukan agar mencegah klien
terbangun malam hari untuk BAK
dan menahan dalam mengeluarkan
urine.
Kolaborasi Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian obat 11. Kolaborasi pemberian obat
supositoria, jika perlu. supositoria adalah untuk menghindari
 iritasi pada lambung dan usus kecil
yang berhubungan dengan obat-
obatan tertentu .
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi Dukungan Tidur Dukungan Tidur
berhubungan dengan selama 2x24 jam, maka Pola Observasi Observasi
hambatan lingkungan Tidur Membaik dengan kriteria 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
1. Untuk mengetahui aktivitas dan pola
hasil :
dibuktikan dengan 2. Identifikasi faktor penggangu tidur tidur
1. Keluhan sulit tidur
mengeluh sulit tidur, sering menurun 2. Untuk mengetahui faktor penyebab
terbangun 2. Keluhan sering terjaga terjadinya susah tidur
menurun 3. Identifikasi makanan dan minuman 3. Selain faktor stres jenis makanan dan
3. Keluhan tidak puas tidur yang menganggu tidur minuman dapat mempengaruhi
menurun kondisi tidur diantaranya, minuman
beralkohol, kafein dan makanan tinggi
lemak dan makanan pedas
4. Identifikasi obat tidur yang 4. Untuk mengetahui dosis obat yang
dikonsumsi dikonsumsi, karena penggunaan obat
tidur yang sering dan melebihi dosis
dapat membuat ketergantungan dan
menggangu kognitif seseorang
Terapeutik Terapeutik
5. Modifikasi lingkungan 5. Lingkunagan yang bersih dan tidak
bising dapat membuat tidur lebih
nyaman dan kualitas tidur lebih baik.
6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu 6. Tidur siang terlalu lama bisa
meningkatkan risiko tekanan darah
tinggi. dan tidur siang yang berlebihan
dapat beresiko membuat tidur malam
lebih terjaga dan tidur siang tidak bisa
menutup kekurangan dari tidur di
malam hari sehingga berpengaruh
7. Fasilitasi menghilangkan stress buruk pada kesehatan
sebelum tidur 7. Agar pasien rileks pada saat istirahat
8. Tetapkan jadwal tidur rutin 8. Untuk memperbaiki pola tidur, bisa
dimulai dari membuat jadwal waktu
tidur yang teratur agar lebih terbiasa
dengan waktu yang sudah diatur.
9. Lakukan prosedur untuk 9. Agar pasien dapat merasa nyaman dan
meningkatkan kenyamanan kualitas tidur meningkat
10.Sesuaikan jadwal pemberian obat 10. Untuk mencegah agar tidak
dan/atau tindakan untuk menunjang mengganggu waktu tidur pasien
siklus tidur terjaga
Edukasi Edukasi
11.Jelaskan pentingnya tidur cukup 11. Tidur yang cukup selama sakit dapat
selama sakit meredakan nyeri dan membantu tubuh
lebih bugar dan sehat karena istirahat
yang cukup
12.Anjurkan menepati kebiasaan waktu 12. Menepati kebiasaan waktu tidur dapat
tidur

13.Ajarkan relaksasi otot autogenic atau
cara nonfarmakologis lainnya.
membuat pasien lebih teratur dan
mengatur jam tidur
13. Relaksasi Autogenik merupakan
metode relaksasi yang bersumber dari
diri sendiri dan kesadaran untuk
mengurangi stress dan ketegangan
otot yang memungkinkan dapat
menurunkan tekanan darah dan
mengurangi nyeri kepala klien.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Senin, 04 Pukul 14.00

Maret, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2024 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan
saat demam dan BAK
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian perut bagian atas
S : Skala 7
T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi + 1 jam
Pukul 14.10
2. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Respon :
- Tidak ada alergi terhadap obat
Pukul 14.30
3. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Respon :
- Klien mengatakan lebih merasa
nyaman dengan suasana tenang
Pukul 15.00
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan injeksi Keterolac
1 amp/iv
Senin, 04 2 Pukul 15.30
Maret, 1. Mengidentifikasi tanda dan
2024 gejala retensi atau
inkontinensia urine
Respon :
- klien mengatakan sulit buang air
 kecil
- Klien mengatakan kencing hanya
sedikit-sedikit
Pukul 15.40
2. Meidentifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
Respon :
- klien mengatakan biasa sering
menahan kencing
- klien mengatakan biasa sering
minum air sebelum tidur
Pukul `16.30
3. Memonitor eliminasi urine
Respon :
- Jumlah urin + 400 ml
- Urin berwarna orange keruh
- PH 5.5
Pukul 17.35
4. Membatasi asupan cairan
Respon :
- klien mengatakan sudah
membatasi asupan cairan
Pukul 17.40
5. Menganjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
Respon :
- klien mengatakan mengerti
dengan edukasi yang diberikan
untuk mengurangi minum air
menjelang tidur
Senin, 04 3 Pukul 19.10
Maret, 1. Mengidentifikasi pola aktivitas
2024 dan tidur
Respon:
ADL pasien sebagian dibantu
keluarga, pasien lebih sering
berbaring
Pukul 20.00
2. Mengidentifikasi faktor
 penggangu tidur
Respon:
Pasien mengatakan sering
terbangun karena merasa sakit
kepala
Pukul 20.30
3. Menetapkan jadwal tidur rutin
Respon:
Membuat jadwal tidur malam
jam 10 malam dan bangun jam
06 pagi, mengurangi minum
pada malam hari
Pukul 20.40
4. Menjelaskan pentinya tidur
cukup selama sakit
Respon:
Pasien mengatakan mengerti
dan memahami penjelasan yang
diberikan.

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Senin, 04 S :
Maret, - Klien mengeluh nyeri :
2024 P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
1 Demam dan BAK
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Pinggang kiri
S : Skala 7
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 1 jam
- Klien mengatakan lebih merasa
nyaman dengan suasana tenang

O :
- Tidak ada alergi terhadap obat
- Telah diberikan injeksi Keterolac 1
 amp/iv
A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Senin, 04 S :
Maret, - Klien mengatakan sulit buang
2024 air kecil
- Klien mengatakan kencing
hanya sedikit-sedikit
- Klien mengatakan biasa sering
menahan kencing
- Klien mengatakan biasa sering
minum air sebelum tidur
- Klien mengatakan sudah
membatasi asupan cairan
- Klien mengatakan mengerti
dengan edukasi yang diberikan
untuk mengurangi minum air
2 menjelang tidur
O :
- Jumlah urin + 400 ml
- Urin berwarna orange keruh
- PH 5.5

A
Masalah Gangguan Eliminasi Urine
belum teratasi

P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi tanda dan gejala
retensi atau inkontinensia urine
- Memonitor eliminasi urine
- Membatasi asupan cairan
Senin, 04 S :
Maret,
2024 - Pasien mengatakan mengerti dan
memahami penjelasan yang
diberikan
- Pasien mengatakan sering
terbangun karena merasa sakit
kepala

O :

- ADL pasien sebagian dibantu

keluarga, pasien lebih sering
berbaring
3
- Membuat jadwal tidur malam jam 10
malam dan bangun jam 06 pagi,
mengurangi minum pada malam hari
A
Masalah Gangguan Pola Tidur belum
teratasi

Intervensi dilanjutkan

1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan

tidur
2. Mengajarkan teknik non
farmakologis lainnya

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Selasa, 05 Pukul 08.00

 Maret, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2024 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan
saat demam dan BAK
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Pinggang kiri
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi + 30 menit
Pukul 08.10
2. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan injeksi Keterolac
1 amp/iv
Selasa, 05 Pukul 09.30
Maret, 1. Mengidentifikasi tanda dan
2024 gejala retensi atau
inkontinensia urine
Respon :
- klien mengatakan masih sulit
buang air kecil
Pukul 09.40
2. Memonitor eliminasi urine
2
Respon :
- Jumlah urin + 800 ml
- Urin berwarna orange jernih
- PH 6.2
Pukul 10.35
3. Membatasi asupan cairan
Respon :
- klien mengatakan sudah
membatasi asupan cairan
Selasa, 05 3 Pukul 09.10
Maret, 1. Mengidentifikasi pola
2024 aktivitas dan tidur
Respon:
 - Pasien mengatakan waktu
tidur sudah membaik
- Waktu tidur pasien 7-8 jam
Pukul 10.40
2. Mengajarkan teknik non
farmakologis lainnya
Respon:
Pasien melakukan relaksasi
nafas dalam sesuai dengan yang
diajarkan

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Selasa, 05 S :
Maret, - Klien mengeluh nyeri :
2024 P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
1 demam naik dan BAK
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Pinggang kiri
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 30 menit
O :
- Telah diberikan injeksi Keterolac 1
amp/iv

A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Selasa, 05 2 S :
 Maret, - Klien mengatakan masih sulit
2024 buang air kecil
- Klien mengatakan sudah
membatasi asupan cairan

O :
- Jumlah urin + 800 ml
- Urin berwarna orange jernih
- PH 6.2

A
Masalah Gangguan Eliminasi Urine
belum teratasi

P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi tanda dan gejala
retensi atau inkontinensia urine
- Memonitor eliminasi urine
- Membatasi asupan cairan
Selasa, 05 S :
Maret,
2024 - Pasien mengatakan waktu tidur sudah
membaik

O :

- Waktu tidur pasien 7-8 jam

3 - Klien nampak melakukan teknik
relaksasi nafas dalam yang di ajarkan
A
Masalah Gangguan Pola Tidur Sudah
teratasi

Intervensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan

Rabu, 06 Pukul 08.00

Maret, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2024 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengatakan nyeri sudah
tidak ada :
P : Nyeri dirasakan saat BAK
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Pinggang kiri
S : Skala 1
T : jarang timbul
Pukul 09.00
2. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah di stop pemberian injeksi
Keterolac 1 amp/iv
Rabu, 06 Pukul 09.40
Maret, 4. Mengidentifikasi tanda dan
2024 gejala retensi atau
inkontinensia urine
Respon :
- klien mengatakan sudah tidak
terlalu sulit buang air kecil
Pukul 09.55
5. Memonitor eliminasi urine
2
Respon :
- Jumlah urin + 1300 ml
- Urin berwarna kuning jernih
- PH 6.0
Pukul 10.35
6. Membatasi asupan cairan
Respon :
- klien mengatakan sudah
membatasi asupan cairan
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Rabu, 06 S :
Maret, - Klien mengatakan nyeri sudah tidak
2024 ada
1 P : Nyeri dirasakan saat BAK
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Pinggang kiri
S : Skala 1
T : jarang timbul

O :
- Telah distop pemberian injeksi
Keterolac 1 amp/iv

A
Masalah nyeri akut sudah teratasi
P
Intervensi dihentikan pasien pulang
Rabu, 06 S :
Maret, - Klien mengatakan sudah tidak
2024 terlalu sulit buang air kecil
- Klien mengatakan sudah
membatasi asupan cairan

O :
- Jumlah urin + 1300 ml
2 - Urin berwarna kuning jernih
- PH 6.0

A
Masalah Gangguan Eliminasi Urine
sudah teratasi

P
Intervensi dihentikan pasien pulang