Di Susun Oleh :
Nama :Priskilia Marisa, S.Kep
NPM :
Mengetahui :
CI Klinik
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki
=Meninggal
= Pasien
= Garis Keturunan
= Garis Pernikahan
= Tinggal Serumah
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
.
Jumlah - 1600 cc
9. TELINGA
Inspeksi :
Keadaan telinga : Simetris kiri dan kanan
Kebersihan telinga : Bersih
Membran timpani : Tidak dilakukan pengkajian
Serumen : Tidak ada
Pengeluaran cairan : Tidak ada
Tinitus : Tidak ada
Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
Benjolan : Tidak ada benjolan yang ditemukan
Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
Tes pendengaran : Tidak dikaji
Auskultasi paru-paru
Suara napas, letak : Vesikuler dikedua lapang
paru
Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak ada
Inpeksi :
Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi :
Ictus cordis, lokasi : Teraba
Perkusi :
Batas jantung : Atas ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II : Reguler
Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Payudara (Tidak dikaji)
Inpeksi :
Keadaan mamae dan areola :
Palpasi :
Nyeri :-
Benjolan :-
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
Bentuk tulang punggung : Normal, tidak ada kelainan
pada punggung
Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan
implan
Palpasi :
Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
Fraktur vertebra : Tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
Bentuk perut : Normal, simetris kiri dan
kanan
Kulit : Sawo matang
Umbilicus : Menonjol keluar
Menggunakan benda asing : Tidak ada penggunaan
benda asing
Stoma (kolostomi) : Tidak ada
Ascites : tidak ada
Luka : Tidak terdapat luka
Auskultasi :
Aorta abdomen : Terdengar
Bising usus : 5 kali/menit
Peristaltic usus : 5 kali/menit
Palpasi :
Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
Lien : Tidak teraba
Nyeri tekan : Ada
Nyeri lepas : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Perkusi :
Bunyi : Terdengar bunyi timpani
15. REPRODUKSI
a. Pria
Kondisi Scrotum : terdapat pembengkakan
Lesi : Tidak dikaji
Nyeri : Tidak terdapat Nyeri
Massa : Tidak ada massa
16. RECTUM/ANUS (Tidak dikaji)
Inpeksi :
Hygiene : Tidak dikaji
Luka : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada
Palpasi :
Kekuatan sfingter ani : Tidak dikaji
Nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Massa : Tidak ada
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
Keadaan : Simetris kiri dan kanan
Jumlah jari : Lengkap
Warna kuku : Merah muda
ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakkan kedua
tangannya
Capillary Refill Time (CRT): < 2 detik
Luka, lokasi : tidak ada luka
Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
Tonus otot : Tidak ada
Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki
Perkusi :
Refleks biceps : Ada reflex yang terjadi
Refleks triceps : Ada reflex menarik menjauh
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
Keadaan : Simetris kiri dan kanan
Jumlah jari : Lengkap
Warna kuku : Merah muda
ROM : Baik
Luka, lokasi : Tidak ada luka
Oedema : Tidak ada pembekakan
Palpasi :
Hernia femoralis :Tidak ada
Nyeri otot : Wda nyeri otot
Oedema (grade) : Tidak ada pembekakan
Kekuatan otot : Ka Ki
4 4
Perkusi :
Refleks patella : Ada rekleks yang terjadi
Refleks patologis : Ada refleks
18. KULIT
Warna : Sawo matang
Turgor : Elastis
Kelembaban : Lembab
Rash : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada benjolan
Massa : Tidak ada massa
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (Pemeriksaan Darah)
a. HGB : 14,9 g/dL
b. PLT : 17.000 103/mm3
c. WBC : 7.600 103/mm3
d. UR/CR : 115.0/1.59
IX. PENATALAKSANAAN
a. IVFD RL 0,5% 32 tpm
b. Drips. Farbion 1 amp/24jam
c. Inj. Omeprazole 40mg/IV/12 jam
d. Inj. Antrain 1 amp /8jam/IV
e. Ondansentron 1 amp/8jam/IV
f. Drips. PCT 1gr/IV/8 jam
g. Inj. Methylprednisolone 25mg/IV/24 jam
KLASIFIKASI DATA
DS :
Respirasi DO:
DS : -
Sirkulasi DO : -
Nutrisi dan DS :
Cairan DO :
Fisiologis
DS :
Eliminasi DO :
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas
DO:
Nyeri dan DS :
Kenyamanan - Klien mengeluh nyeri
P :Nyeri yang dirasakan lebih berat terasa saat
Psikologis badan demam dan saat banyak bergerak
Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R :pada bagian kaki kanan dan kiri
S : Skala 7 nyeri sedang
T : Hilang timbul dengan durasi + 1 jam
DO :
- Klien tampak meringis
- Bersikap protektif
- Klien Nampak sulit tidur
- Klien nampak gelisah
- Nafsu makan nampak berkurang
DS:
DS :
Kebersihan diri DO :
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
ANALISA DATA
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
fisiologis dibuktikan maka tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui Lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan mengeluh nyeri, dengan
intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
gelisah, sulit tidur Kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui seberapakah
1. Keluhan nyeri menurun
rasa nyeri yang dialami oleh pasien
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Untuk mengetahui mimik wajah
3. Gelisah menurun yang diperlihatkan pasien saat
4. Kesulitan tidur menurun nyeri muncul
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan 4. Untuk mengetahui apa saja yang
nyeri memperburuk dan memperingan
keadaan nyerinya
5. Monitor efek samping penggunaan 5. Untuk mengetahui adanya reaksi
analgetik alergi obat yang akan diberikan
selanjutnya.
Terapeutik Terapeutik
6. Berikan teknik nonfarmakologis 6. Contoh terapi non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu hipnotis, distraksi dan teknik
relaksasi nafas dalam. Terapi
relaksasi non farmakologis ini
dapat berfungsi mengurangi rasa
nyeri akut pasien
7. Kontrol lingkungan yang 7. Lingkungan yang bising atau ribut
memperberat rasa nyeri akan meningkatkan stres sehingga
membuat tidak nyaman dan
memperberat nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan tidur 8. Istirahat dan tidur yang cukup
dapat membuat tubuh lebih sehat
dan meredakan rasa nyeri
Edukasi Edukasi
9. Jelaskan penyebab, periode, dan 9. Untuk memberikan pemahaman
pemicu nyeri agar pasien tidak gelisah saat nyeri
timbul
10.Jelaskan strategi meredakan nyeri 10. Agar klien dapat mengetahui
strategi yang dapat dilakukan untuk
11.Anjurkan memonitor nyeri secara meredakan nyeri saat muncul
mandiri 11. Agar klien dapat mengontrol nyeri
secara mandiri sat di rumah
12.Anjurkan menggunakan analgetik 12. Penggunaan aobat pereda nyeri
secara tepat secara tepat waktu dapat membuat
13.Ajarkan teknik nonfarmakologis proses penyebuhan akan lebih
cepat dan efektif
untuk mengurangi rasa nyeri
13. Agar pasien dapat mengetahui cara
melakukan teknik nonfarmakologis
Kolaborasi
untuk mengurangi rasa nyeri
14. Kolaborasi pemberian analgetik,
Kolaborasi
jika perlu 14. Analgetik merupakan obat yang
dapat membantu mengurangi rasa
Lingkungan yang dingin nyeri pada
pasien
2. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia
dengan proses penyakit
jam diharapkan termoregulasi Observasi Observasi
demam berdarah di membaik, dengan kriteria
buktikan dengan suhu tubuh hasil 1. Monitor suhu tubuh. 1. Untuk mengetahui secara dini
diatas nilai normal : apabila ada peningkatan suhu tubuh,
karena peningkatan suhu tubuh yang
1. Menggigil menurun.
tidak ditangani secara cepat akan
2. Kulit merah menurun. mengakibatkan kerusakan fungsi
otak.
3. Pucat menurun.
2. Warna kulit yang berubah
4. Suhu tubuh membaik. 2. Monitor warna dan suhu kulit. kemerahan suhu kulit yang panas
5. Suhu kulit membaik. merupakan salah satu tanda bahwa
6. Tekanan darah membaik. terja kenaikan suhu tubuh.
Terapeutik
Terapeutik 3. suhu lingkungan yang dingin dapat
3. Sediakan lingkungan yang dingin. membantu menurunkan panas
tubuh karena merupakan salah satu
faktor yang mempengaruhi reksi
antibodi
4. Pakaian yang longgar akan
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian. memberikan kenyamanan dan
membuat tubuh tidak lebih panas.
5. Basahi dan kipasi 5. pada umumnya saat orang merasakan
permukaan tubuh . panas akan lebih gerah dan
membutuhkan angin yang lebih dari
kipas tetapi dengan kipas manual
dibantu oleh keluarga.
6. Tingkatkan asupan cairan 6. saat suhu tubuh meningkat maka
dan nutrisi yang adekuat. akan memicu resiko dehidrasi oleh
karena itu membutuhkan hidrasi dan
asupan cairan yang cukup untuk
mengganti cairan tubuh yang sudah
di kuras oleh peningkatan suhu
tubuh.
7. Berikan cairan oral. 7. Cairan oral dapat membantu
memenuhi kebutuhan carian klien
yangsudah keluar.
Edukasi Edukasi
8. Anjurkan tirah baring. 8. Tirah baring yang cukup dapat
membantu proses penyembuhan
karena meningkatnya jumlah
istirahat.
Kolaborasi Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian cairan dan 9. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena. elektrolit intravena berguna untuk
membantu mengontrol atau
mengganti cairan tubuih yang kurang.
EVALUASI
Senin, 13 S :
Februari, - Klien mengeluh nyeri :
2023 P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
1 Demam dan banyak beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian kaki kanan dan kiri
S : Skala 7
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 1 jam
- Klien mengatakan lebih merasa
nyaman dengan suasana tenang
O :
- Tidak ada alergi terhadap obat
- Telah diberikan injeksi Antrain 1
amp/iv
A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Senin, 13 2 S :
Februari, - klien mengatakan sudah minum air
2023 putih yang banyak dan coba makan
sedikit-sedikit tapi sering
- klien mengatakan masih sulit
istirahat
O :
- Suhu : 37,5oC
- Warna kulit nampak kemerahan
dan kulit teraba hangat
- Klien nampak menggunakan
pakaian yang longgar
- Telah terpasang IVFD RL 0,5% 32
tpm
- Telah dijadwalkan pemberian Drips
PCT 1gr/IV/8 jam
A
Masalah Hipertermi belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor warna kulit dan suhu
kulit
- Meningkatkan asupan cairan dan
asupan nutrisi yang adekuat
- Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
- Berkolaborasi pemberian
antipiretik
Senin, 13 S :
Februari,
2023 - Pasien mengatakan mengerti dan
memahami penjelasan yang
diberikan
- Pasien mengatakan sering
terbangun karena merasa sakit
kepala
O :
Intervensi dilanjutkan
EVALUASI
Selasa, 14 S :
Februari, - Klien mengeluh nyeri :
2023 P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
1 demam naik dan banyak beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian kaki kanan dan kiri
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 30 menit
O :
- Telah diberikan injeksi Antrain 1
amp/iv
A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Selasa, 14 S :
Februari, - klien mengatakan sudah minum air
2023 putih yang banyak dan coba makan
sedikit-sedikit tapi sering
O :
- Suhu : 37,0oC
- kemerahan pada kulit nampak
berkurang dan kulit teraba tidak
terlalu panas
- Telah terpasang IVFD RL 0,5% 32
tpm
2
A
Masalah Hipertermi belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor warna kulit dan suhu
kulit
- Meningkatkan asupan cairan dan
asupan nutrisi yang adekuat
- Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
Selasa, 14 S :
Februari,
2023 - Pasien mengatakan waktu tidur sudah
membaik
O :
Intervensi dihentikan
EVALUASI
Rabu, 15 S :
Februari, - Klien mengatakan nyeri sudah tidak
2023 ada
1 P : Nyeri dirasakan saat banyak
beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Kaki kanan kiri
S : Skala 1
T : jarang timbul
O :
- Telah distop pemberian injeksi
Antrain 1 amp/iv
A
Masalah nyeri akut sudah teratasi
P
Intervensi dihentikan pasien pulang
Rabu, 15 S :
Februari, - klien mengatakan sudah minum air
2023 putih yang banyak dan nafsu
makan sudah meningkat
O :
- Suhu : 36,6oC
- Warna kulit dan suhu kulit dalam
2 batas normal
- Telah dilepas IVFD RL 0,5% 32
tpm
A
Masalah Hipertermi sudah teratasi
P
Intervensi dihentikan pasien pulang