LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU dr.H.JUSUF.SK

Disusun oleh:

FARASIAN MAGDALENA SISCA SIHOTANG

NPM 2040703062

Preceptor Lahan: Preceptor Institusi:

Merry Januar, S.Kep, Ns, M.Kep Paridah, S.Kep, Ns, M.Kep

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS KERJASAMA
UNIVERSITAS BORNEO
TARAKAN
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN :
1. Nama (Inisial) : Ny. S
2. Tempat tanggal lahir/Umur : Long Saan, 08-09-1957/ 64 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : Menikah
5. Agama : Protestan
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Pimping RT.04, Bulungan
9. Tanggal masuk RS : 11 Juli 2022
10. Tanggal pengkajian : 15 Juli 2022
11. Diagnosa medik : Gagal Nafas, Ao CKD on HD
12. Golongan darah : O rhesus +
13. Rencana therapy : Dilakukan Pemasangan VM

B. IDENTITAS PENANGGUNG :

1. Nama (Inisial) : Ny.R

2. Tempat tanggal lahir/Umur : Pimping, 29-11-1981/ 40 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Hubungan dgn klien : Anak
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Pimping RT.04, Bulungan
 II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT:
Klien datang dengan keluhan sesak semakin memberat sejak kemarin,
badan lemas sejak 2 hari yang lalu.
III. KELUHAN UTAMA:
Klien tidak sadar/ tidak dapat dikaji.
RIWAYAT KELUHAN UTAMA:
Anak klien mengatakan klien sebelumnya dirawat diruang dahlia
dengan keluhan sesak, batuk berdahak, ke dua kaki bengkak, produksi
urine tidak ada, selera makan berkurang dan badan lemas. Pada tgl 13-07-
2022 tiba-tiba klien mengalami penurunan kesadaran, henti nafas dan henti
jantung. Setelah dilakukan RJP+bagging klien ROSC dengan tanda tanda
vital TD: 117/ 53 mmhg, nadi: 42 x/ i, respiratory meningkat 36 x/i
diruangan dipasang ETT oleh dr. Anaestesi dan dipindahkan ke ruang
ICU.
IV. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG
Pada saat pengkajian keadaan umum klien jelek, kesadaran
soporcoma, terpasang Bedside Monitor, manset pada lengan kiri, lead
chest, oksimetri jari telunjuk tangan kiri, terpasang restrein pada
ekstrimitas atas, terpasang CVC dengan drip norepinephrine 0,7 mcg/
kgbb/ i, terpasang NGT No.16, terpasang Dower cateter no. 18, terpasang
ETT no.7 dengan nafas support Ventilasi Mekanik mode SIM Rr: 16 x/i,
VTE: 350 ml, FiO2: 70%, Tinsp: 1,2 s, I:E 1:2, PEEP: 8 cmH2o, PS: 12
cmH2o SPO2: 95-96%, upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron,
jalan nafas terdapat secret, produksi urine tidak ada, jadwal HD (selasa,
kamis, sabtu)
B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi, Gagal Ginjal
2. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada
3. Klien pernah dirawat di Rumah Sakit karena cuci darah selama 2 tahun
 4. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan,
zat/ substansi kimi, textil, dll.
5. Klien sering mengkonsumsi obat-obatan bebas seperti obat racikan
kampung.
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti
dirinya
2. Genogram K

Keterangan:

K : Klien : Perempuan

: Laki-laki : Suami klien

 V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Yang diharapkan klien saat ini adalah klien cepat sembuh
B. Klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya saat ini.
C. Klien menerima dengan keadaannya saat ini dan mengatakan
bahwa ini adalah salah satu ujian dari Tuhan yang harus dilewatinya.
D. Klien tinggal bersama anaknya dirumah sendiri dan selama
pengobatan di Tarakan, keluarga klien tinggal di kontrakan.
E. Hubungan keluarga klien sangat harmonis.
F. Yang mengambil keputusan dalam keluarga klien yaitu klien sendiri
dikarenakan sebagai kepala keluarga, istri klien dan anak laki-lakinya.
G. Klien merasa cukup dengan keadaan ekonomi keluarganya saat ini.
H. Hubungan klien dengan tetangga sangat baik.
I. Klien aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada disekitar
tempat tinggalnya.
J. Harapan klien setelah menjalani perawatan yaitu klien bisa sembuh
dan segera pulang sehingga bisa melakukan aktivitas yang biasa
dilakukannya
VI. RIWAYAT SPIRITUAL
A. Klien yakin dengan kepercayaan yang dianutnya yaitu protestan
B. Klien taat beribadah. Selalu berdoa disaat akan melakukan kegiatan
baik saat sehat ataupun sakit.
C. Klien mengikuti kegiatan agama yang ada di sekitar tempat tinggalnya
yaitu dengan pergi ke gereja disetiap hari minggu. Selama dirawat di
Rumah Sakit klien tidak dapat pergi ke gereja.
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
B. NUTRISI KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1. Selera makan baik Tidak bisa dikaji
2. Menu makan Nasi, sayur, daging, Sesuai dengan diet dari
buah, Rumah Sakit (Bubur saring
dll RPRGRK)
3. Frekwensi makan 3 x sehari Bubur saring RPRGRK
3 x150 cc
4. Makanan yang disukai Olahan daging ayam Tidak dapat dikaji
5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Pembatasan pola makan Tidak ada Sesuai program Rumah
Sakit
7. Cara makan Mandiri pakai sendok Melalui selang NGT
terkadang pakai tangan
8. Ritual saat makan Berdoa sebelum makan Tidak dapat dikaji

C. CAIRAN
Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1. Jenis minuman Air putih, teh dan kopi Susu nefrisol
2. Frekuensi minum Kurang minum 3x150 cc
3. Kebutuhan cairan 1200 cc 900 cc, BC: +300 cc
4. Cara pemenuhan minum Selang NGT

D. ELIMINASI (BAK & BAB)

Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1.Tempat pembuangan Toilet Spoelhoek
2. Frekuensi (waktu) BAK : 3-4 kali sehari BAK : terpasang kateter
BAB : 1 hari sekali No.18
BAB : 2 hari sekali
3. Konsistensi,warna,bau BAK : warna kuning BAK: warna kuning
keruh, bau has urine keruh,
BAB : warna kuning, bau has urine
bau khas feses BAB : belum BAB
selama 2 hari
4. Kesulitan Tidak ada Produksi urine berkurang
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

E. ISTIRAHAT TIDUR
Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1. Jam tidur
Siang Jarang tidur siang Tidak dapat dikaji
Malam Tidur malam jam 9
2. Pola tidur 6-8 jam sehari Tidak dapat dikaji
3. Kebiasaan sebelum tidur berdoa Tidak dapat dikaji
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak dapat dikaji
 F. OLAH RAGA
Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah - -
olah raga
G. PERSONAL HYGIENE
Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1.Mandi Frekuensi, 2 kali sehari di kamar Sehari sekali di tempat
cara,dimana/tempat, mandi tidur (diseka)
2. Cuci Rambut Setiap hari dengan cara Selama dirawat belum
a. frekuensi b. cara keramas pakai sampo pernah keramas
3. Gunting kuku Semiggu sekali dengan Belum potong kuku
a. frekuensi b. cara gunting kuku selama di Rumah Sakit
4. Gosok gigi 2 kali sehari saat mandi 2 kali sehari dilakukan
a. frekuensi b. cara dan mau tidur oleh perawat

H. AKTIVITAS/ MOBILITAS FISIK

Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1.Kegiatan sehari-hari mandiri Dibantu total oleh perawat

2. Pengaturan jadwal Pagi-siang di sawah Terbaring soporkoma

harian Sore-malam aktivitas ditempat tidur
dirumah
3. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu aktivitas
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada respon
pergerakan tubuh

I. REKREASI
Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1. Waktu luang Setiap hari minggu Tidak ada
2. Waktu senggang Setiap hari minggu Tidak ada
keluarga
3. Kegiatan hari libur Ke gereja Tidak ada
berkumpul dengan
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM KLIEN
Pada saat pengkajian keadaan umum klien jelek, kesadaran
soporcoma, terpasang Bedside Monitor, manset pada lengan kiri, lead
chest, oksimetri jari telunjuk tangan kiri, terpasang restrein pada
ekstrimitas atas, terpasang CVC dengan drip norepinephrine 0,7 mcg/
kgbb/ i, terpasang NGT No.16, terpasang Dower cateter no. 18,
terpasang ETT no.7 dengan nafas support Ventilasi Mekanik mode SIM
Rr: 16 x/ i, VTE: 350 ml, FiO2: 70%, Tinsp: 1,2 s, I:E 1:2, PEEP: 8
cmH2o, PS: 12 cmH2o SPO2: 95-96%, upaya napas dan bantuan
ventilator tidak sinkron, jalan nafas terdapat sekret, produksi urine tidak
ada, jadwal HD (selasa, kamis, sabtu).
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu :36,3 Oc
2. Nadi : 67 x/ menit
3. Respirasi : 20 x/ menit
4. TD : 114/67 mmHg
C. ANTROPOMETRI
1. Tinggi Badan : tidak di ukur
2. Berat Badan : tidak di ukur
D. SISTEM PERNAFASAN
1. Hidung:
Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasi di tengah,
tidak ada secret atau sumbatan pada lubang hidung, ketajaman
penciuman tidak dapat dikaji, dan tidak ada kelainan. Terpasang
NGT No.16, tidak ada produksi residu.
2. Leher:
Kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba, posisi
trakea terletak di tengah.
3. Dada
Klien sesak, tidak ada reflek batuk, bentuk dada simetris, frekuensi
30 x/ menit, irama nafas teratur sesuai ventilasi mekanik, pola
 nafas tidak normal (dispneu), tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada otot bantu nafas. Vocal premitus teraba sama kanan dan
kiri. Tidak dapat dikaji krepitasi. Batas paru dan hepar normal ICS
ke-4. Suara perkusi redup. Suara nafas pada auskultasi terdengar
ronchi pada lapang paru.
3. SISTEM CARDIOVASKULER
1. Conjuctiva: merah muda
2. Bibir: mukosa bibir kering
3. Arteri carotis: kuat
4. Tekanan vena jugularis: tidak meninggi
5. Ukuran jantung: NormaL, Ictus cordis tidak tampak
6. Suara/ bunyi jantung: lup dup tidak ada bunyi tambahan
7. Capillary refilling time kurang dari 2 detik
4. SISTEM PENCERNAAN
1. Sklera: tidak icterus
2. Bibir: lembab
3. Mulut: bersih tidak ada stomatitis, gigi masih lengkap, kemampuan
menelan tidak ada, terpasang NGT No.16
4. Gaster: tidak ada kembung, tidak ada nyeri, gerakan peristaltik
normal, bising usus 17 x/ menit.
5. Abdomen (perkusi dan palpasi): tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan pada Mc Berney.
6. Anus: tidak ada lecet dan tidak ada hemoroid
5. SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri tidak ada
pembengkakan pada kelopak mata, sclera putih, konjungtiva merah
muda, palpebra tidak ada edema, kornea jernih, reflek cahaya (+),
pupil isokor 3/3 mm.
2. Hidung
a. Warna membrane mukosa: merah muda
b. Fungsi penciuman tidak dapat dikaji, trauma tidak ada,
epistaksis tidak ada
c. Polip: tidak ada
 d. Deviasi septum: tidak ada, terpasang NGT No.16
e. Sekret: ada
f. Sillia: ada
2. Telinga
a. Keadaan daun telinga simetris kanan dan kiri, kanal auditorius:
bersih kanan dan kiri, tidak ada serumen
b. Fungsi pendengaran: tidak dapat dikaji
c. Test Fungsi pendengaran : tidak dapat dikaji
6. SISTEM PERSARAFAN
1. Fungsi cerebral:
a. Status mental: tidak dapat dikaji.
b. Tingkat kesadaran/ GCS: soporcoma/ E1M3Vx
2. Fungsi cranial:
a. N I: klien tidak dapat di nilai/ dikaji
b. N II: klientidak dapat di nilai/ dikaji
c. N III: klien tidak dapat di nilai/ dikaji
d. N IV: pupil mengecil saat dirangsang cahaya
e. N V: klien tidak dapat di nilai/ dikaji
f. N VI: klien tidak dapat di nilai/ dikaji
g. N VII: klien tidak dapat di nilai/ dikaji
h. NVIII: klien tidak dapat mendengar gesekan jari
i. N IX: uvula simetris
j. N X: klien tidak dapat di nilai/ dikaji
k. NXI: klien tidak dapat di nilai/ dikaji
l. N XII: klien tidak dapat di nilai/ dikaji
3. Fungsi motorik: massa otot tidak baik, tonus otot kekuatan otot 2
4. Fungsi Sensorik: tidak dapat merasakan sentuhan, rangsangan dan
rasa sakit
5. Fungsi cerebellum: klien tidak dapat di nilai/ dikaji
6. Reflex: klien tidak dapat di nilai/ dikaji, Babinski (ditemukan
adanya gerakan fleksi pada jari-jari) Iritasi meningen: kaku kuduk
(-), laseque sign (-), kerniq sign (-), brudzinski I dan II (-)
7. SISTEM MUSKULOSKELETAL
1. Kepala: Bentuk kepala: normal, gerakan: normal
2. Vertebrae: Scoliosis (-) Kiposis (-) Lordosis (-) Gerakan normal
Fungsi gerak normal ROM tidak bisa di kaji
3. Pelvis: Gaya jalan tidak dapat dikaji, Gerakan normal tidak dapat
dikaji, Trendelenberg Test dan Ortolani Barlow tidak dapat dikaji,
ROM pasif.
4. Lutut: Bengkak (-) Kaku (-) Gerakan normal Mc. Murray Test
tidak bisa di kaji, Ballotement Test tidak bisa dikaji
5. Kaki: ke dua tungkai kaki bengkak (oedem tungkai), gerakan
normal kemampuan jalan tidak dapat dikaji, respon motorik fleksi
abnormal (3).
6. Tangan: ke dua lengan tangan bengkak, respon motorik fleksi
abnormal (3), ROM pasif.
7. Cara berdiri (Normal/ Tidak): tidak bisa di kaji
8. Posisi berdiri (Lengkung Spinal, servikal, thorakal): tidak dapat di
kaji
9. Postur saat duduk (Normal/ Tidak): tidak dapat di kaji
10. Sendi:
• Pembengkakan (Ada/ Tidak): tidak ada
• Inflamasi (Ada/ Tidak): tidak ada
• Kekakuan (Ada/T idak): tidak ada
• Penurunan gerak sendi (Ada/ Tidak): ada
8. SISTEM INTEGUMEN
1. Rambut: Warna (hitam) Mudah dicabut (tidak)

2. Kulit: Warna (kuning) Temperatur 36,3oC Kelembaban baik, Bulu

kulit ada, Erupsi (-) Tahi lalat (-) Ruam (-) Texture lembut Petekie
(-) Ekimosis (-)
3. Kuku: Warna merah muda Permukaan kuku datar mudah patah
(-) Kebersihan kurang
 9. SISTEM ENDOKRIN
1. Kelenjar tyroid: tidak membesar
2. Ekskresi urine berlebihan(-), polydipsi, (-) polyphagi(-)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang (-) keringat berlebihan(-)
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (-)
5. Nilai GDS: 115 mg/ dl, HBA1C (tidak diperiksa)
6. Pemeriksaan kondisi neuropati, retinopati, nefropati
(tidak diperiksa)
10. SISTEM PERKEMIHAN
1. Odema palpebra: (-) Moon Face (-) Odema anasarka (+)
2. Keadaan kandung kemih: terpasang kateter No.18, produksi urine
tidak ada
3. Nocturia (tidak) Dysuria (tidak) Kencing batu (-)
M. SISTEM REPRODUKSI
1. Wanita Payudara: Putting menonjol, Areola mamae berwarna gelap
2. Labia mayora dan minora: Bersih, tidak ada secret dan tidak berbau
N. SYSTEM IMUN
1. Alergi: Cuaca (-) Debu (-) Bulu binatang (-) Zat kimia (-)
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: Flu (-)
Urticaria (-) Lain-lain (-)
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium Tanggal 14 Juli 2022 Pukul 21:23 WIB
Kimia darah:
- Hemoglobin: 9,4 g/ dL
- Ureum : 47,50 mg/ dL
- Kreatinin: 1,86 mg/ dL
- Albumin: 3,3 mg/ dL
- Kalium : 3,50 mmol/ dL
- Natrium : 138,2 mmol/ dL
- Klorida : 106,9 mmol/ dL
 BGA Arteri.
- pH : 7,325
- PaO2 : 128,0 mmHg
- PaCO2 : 53,4 mmHg
- HCO3 : 28,1 mmol/ l
- BE : 2,0
- O2 saturasi 96%
2. CT Scan: tidak ada
3. USG: diagnosa klinik: efusi pleura sinistra
4. EKG: sinus rhythm
5. 4.GDS: 115 mg/dl, HbA1C: tidak ada

X. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)

1. Infus venflon
2. Injeksi omeprazole 40 mg/ 24 jam IV
2. Injeksi bisolvon 4 mg/ 8 jam IV
3. Neurosanbe 1 ampul/ 24 jam IV
4. Nebu respivent 1 respul/ 4 jam
5. INH 1 X 300 mg & rifanpicin 1 X 450 mg
 ANALISA DATA

NO DATA SUBJEKTIF/ OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

1 DS: - Klien tidak dapat dikaji Ketidakseimbangan Gangguan
DO: ventilasi perfusi, Pertukaran gas
- Klien terpasang ETT no.7 pleuritis TB (D.0003)
dengan nafas support Ventilasi
Mekanik mode SIM Rr: 16 x/i,
VTE: 350 ml, FiO2: 70%,
Tinsp: 1,2 s, I:E 1:2, PEEP: 8
cmH2o, PS: 12 cmH2o SPO2:
95-96%,
- Tanda tanda vital :
114
- BP : mmHg
31
- MAP : 59 mmHg
- HR : 67 x/ menit
- S : 36°- 36, 5°C.
- RR : 30x/ menit
- SPO2: 95-96%
- Hasil laboratorium tgl 14-07-
2022 BGA Arteri.
- pH : 7,325
- PaO2 : 128,0 mmHg
- PaCO2 : 53,4 mmHg
- HCO3 : 28,1 mmol/ l
- BE : 2,0
- O2 saturasi 96%
- FiO2 70% Pf Ratio 182,8
(ARDS Moderate)
- Pada hasil USG terdapat
efusi pleura sinistra
2 DS : - Klien tidak dapat dikaji Hambatan upaya Gangguan
 DO : napas penyapihan
- Klien terpasang ETT no.7 ventilator
dengan nafas support Ventilasi (D.0002)
Mekanik mode SIM Rr: 16 x/i,
VTE: 350 ml, FiO2: 70%,
Tinsp: 1,2 s, I:E 1:2, PEEP: 8
cmH2o, PS: 12 cmH2o SPO2:
95-96%,
- Tanda tanda vital :
114
- BP : mmHg
31
- MAP : 59 mmHg
- HR : 67 x/ menit
- S : 36°- 36, 5°C.
- RR : 30x/ menit
- SPO2: 95-96%
- Upaya napas dan bantuan
ventilator tidak sinkron
- Hasil laboratorium tgl 14-07-
2022 BGA Arteri.
- pH : 7,325
- PaO2 : 128,0 mmHg
- PaCO2 : 53,4 mmHg
- HCO3 : 28,1 mmol/ l
- BE : 2,0
- O2 saturasi 96%
- FiO2 70%
- Pf Ratio 182,8 (ARDS
Moderate)

3 DS: - Klien tidak dapat dikaji Spasme jalan nafas, Bersihan jalan
DO: Hipersekresi jalan nafas tidak
- Klien terpasang ETT no.7 nafas efektif
 dengan nafas support Ventilasi (D.0001)
Mekanik mode SIM Rr: 16 x/i,
VTE: 350 ml, FiO2: 70%,
Tinsp: 1,2 s, I:E 1:2, PEEP: 8
cmH2o, PS: 12 cmH2o SPO2:
95-96%,
- Tanda tanda vital :
114
- BP : mmHg
31
- MAP : 59 mmHg
- HR : 67 x/ menit
- S : 36°- 36, 5°C.
- RR : 30x/ menit
- SPO2: 95-96%
- Tidak ada reflek batuk
- Suara perkusi redup.
- Terdengar ronkhi pada lapang
paru
- Jalan nafas terdapat sekret
- Pada hasil USG terdapat efusi
pleura sinistra
4 DS: - Klien tidak dapat dikaji Disfungsi ginjal Hipervolemia
DO: (D.0022)
- Oedema pada ke dua tangan
dan kaki
- Suara perkusi redup.
- Terdengar ronkhi pada lapang
paru
- Mukosa kering
- Balance cairan + 300 cc
- Tanda tanda vital :
114
- BP : mmHg
31
 - MAP : 59 mmHg
- HR : 67 x/ menit
- S : 36°- 36, 5°C.
- RR : 30x/ menit
- SPO2: 95-96%
- Hasil pemeriksaan
laboratorium tgl 14-07-2022:
- Hemoglobin 9,4 g/ dL
- Ureum 47,50 mg/ dL
- Kreatinin 1,86 mg/ dL

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

N DIAGNOSA
O DATA SUBJEKTIF/ OBJEKTIF
KEPERAWATAN
PRIORITAS
1. DS: - Klien tidak dapat dikaji Gangguan Pertukaran gas
DO: (D.0003) b/d
- Klien terpasang ETT no.7 dengan ketidakseimbangan ventilasi
nafas support Ventilasi Mekanik perfusi, pleuritis TB
mode SIM Rr: 16 x/i, VTE: 350 ml,
FiO2: 70%, Tinsp: 1,2 s, I:E 1:2,
PEEP: 8 cmH2o, PS: 12 cmH2o
SPO2: 95-96%,
 - Tanda tanda vital :
114
- BP : mmHg
31
- MAP : 59 mmHg
- HR : 67 x/ menit
- S : 36°- 36, 5°C.
- RR : 30x/ menit
- SPO2: 95-96%
- Hasil laboratorium tgl 14-07-2022
BGA Arteri.
- pH : 7,325
- PaO2 : 128,0 mmHg
- PaCO2 : 53,4 mmHg
- HCO3 : 28,1 mmol/ l
- BE : 2,0
- O2 saturasi 96%
- FiO2 70% Pf Ratio 182,8 (ARDS
Moderate)
- Pada hasil USG terdapat efusi pleura
2. DS : - Klien tidak dapat di kaji Gangguan penyapihan
DO : ventilator (D.0002) b/d
- Klien terpasang ETT no.7 dengan hambatan upaya napas
nafas support Ventilasi Mekanik
mode SIM Rr: 16 x/i, VTE: 350 ml,
FiO2: 70%, Tinsp: 1,2 s, I:E 1:2,
PEEP: 8 cmH2o, PS: 12 cmH2o
SPO2: 95-96%,
- Tanda tanda vital :
114
- BP : mmHg
31
- MAP : 59 mmHg
- HR : 67 x/ menit
 - S : 36°- 36, 5°C.
- RR : 30x/ menit
- SPO2: 95-96%
- Upaya napas dan bantuan ventilator
tidak sinkron
- Hasil laboratorium tgl 14-07-2022
BGA Arteri.
- pH : 7,325
- PaO2 : 128,0 mmHg
- PaCO2 : 53,4 mmHg
- HCO3 : 28,1 mmol/ l
- BE : 2,0
- O2 saturasi 96%
- FiO2 70%
- Pf Ratio 182,8 (ARDS Moderate)
3 DS: - Klien tidak dapat dikaji Bersihan jalan nafas tidak efektif
DO: (D.0001) b/d spasme jalan nafas,
- Klien terpasang ETT no.7 dengan hipersekresi jalan nafas
nafas support Ventilasi Mekanik
mode SIM Rr: 16 x/i, VTE: 350 ml,
FiO2: 70%, Tinsp: 1,2 s, I:E 1:2,
PEEP: 8 cmH2o, PS: 12 cmH2o
SPO2: 95-96%,
- Tanda tanda vital :
114
- BP : mmHg
31
- MAP : 59 mmHg
- HR : 67 x/ menit
- S : 36°- 36, 5°C.
- RR : 30x/ menit
- SPO2: 95-96%
- Tidak ada reflek batuk
 - Suara perkusi redup.
- Terdengar ronkhi pada lapang paru
- Jalan nafas terdapat sekret
- Pada hasil USG terdapat efusi pleura
sinistra
4 DS: - Klien tidak dapat di kaji Hipervolemia (D.0022) b/d
DO: disfungsi ginjal
- Oedema pada ke dua tangan dan
kaki
- Suara perkusi redup.
- Terdengar ronkhi pada lapang paru
- Mukosa bibir kering
- Balance cairan + 300 cc
- Tanda tanda vital :
114
- BP : mmHg
31
- MAP : 59 mmHg
- HR : 67 x/ menit
- S : 36°- 36, 5°C.
- RR : 30x/ menit
- SPO2: 95-96%
- Hasil pemeriksaan laboratorium tgl
14-07-2022:
- Hemoglobin 9,4 g/ dL
- Ureum 47,50 mg/ dL
- Kreatinin 1,86 mg/ dL
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Tujuan dan Kriteria Intervensi

Diagnosa Keperawatan
O Hasil
1. Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan A. Pemantauan Respirasi
(D.0003) b/d intervensi keperawatan (I.01014)
ketidakseimbangan selama 3x24 jam Observasi :
ventilasi perfusi, pleuritis pertukaran gas 1. Monitor frekuensi,
TB, ditandai dengan: Meningkat dengan irama, kedalaman dan upaya
DS: kriteria hasil: napas
- Klien tidak dapat dikaji - Tingkat kesadaran 2. Monitor pola napas
DO: meningkat (seperti bradipnea, takipnea,
- Klien terpasang ETT no.7 - Dispnea menurun hiperventilasi, kussmaul,
dengan nafas support - Bunyi napas cheyne-stokes, biot, atksik)
Ventilasi Mekanik mode tambahan menurun 3. Monitor kemampuan
SIM Rr: 16 x/i, VTE: 350 - Pusing menurun batuk efektif
ml, FiO2: 70%, Tinsp: 1,2 4. Monitor adanya produksi
 s, I:E 1:2, PEEP: 8 - diaforesis menurun sputum
cmH2o, PS: 12 cmH2o - Gelisah menurun 5. Monitor adanya sumbatan
SPO2: 95-96%, - Napas cuping hidung jalan napas
- Tanda tanda vital : menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
- BP : 114/31 mmHg - PCO2 membaik paru
- MAP : 59 mmHg - PO2 membaik 7. Auskultasi bunyi napas
- HR : 67 x/ menit - Takikardia membaik 8. Monitor saturasi oksigen
- S : 36°- 36, 5°C. - Ph membaik 9. Monitor nilai AGD
- RR : 30x/ menit - Sianosis membaik 10.Monitor hasil X-ray Toraks
- SPO2: 95-96% - Pola napas membaik Terapeutik :
- Hasil laboratorium tgl 14- - Warna kulit membaik 1. Atur interval pemantauan
07-2022 BGA Arteri. respirasi sesuai kondisi pasien
- pH : 7,325 2. Dokumnetasikan hasil
- PaO2 : 128,0 mmHg pemantauan
- PaCO2 : 53,4 mmHg Edukasi:
- HCO3 : 28,1 mmol/ l 1. Jelaskan tujuan dan
- BE : 2,0 prosedur pemantauan
- O2 saturasi 96% 2. Informasi hasil pemantauan,
- FiO2 70% Pf Rasio jika perlu
182,8 (ARDS
Moderate) B. Terapi Oksigen (I.01026)
- Pada hasil USG terdapat Observasi:
efusi pleura 1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor efektifitas terpi
oksigen
3. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi

Terapeutik:
1. Bersihkan secret pada mulut,
hidung, dan trakea jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan
napas
3. Berikan oksigen tambahan,
bila perlu
Edukasi:
1. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi:
1. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/
atau tidur
2 Gangguan penyapihan Setelah dilakukan A. Penyapihan Ventilasi
 ventilator (D.0002) b/d intervensi keperawatan
hambatan upaya napas, selama 3x24 jam Observasi:
ditandai dengan: penyapihan ventilator
DS : Meningkat dengan
- Klien tidak dapat di kaji kriteria hasil:
DO : - Kesinkronan bantuan
- Klien terpasang ETT no.7 ventilator menurun
- Penggunaan otot
dengan nafas support
bantu napas menurun
Ventilasi Mekanik mode - Napas gasping
SIM Rr: 16 x/i, VTE: 350 menurun
ml, FiO2: 70%, Tinsp: 1,2 - Napas dangkal
s, I:E 1:2, PEEP: 8 menurun
cmH2o, PS: 12 cmH2o - Agitasi menurun Terapeutik:
SPO2: 95-96%, - Lelah menurun
- Tanda tanda vital : - Perasaan kuatir alat
- BP : 114/31 mmHg rusak menurun
- MAP : 59 mmHg - Napas paradoks
- HR : 67 x/ menit abdominal menurun
- S : 36°- 36, 5°C. - Diaforesis menurun
- RR : 30x/ menit - Frekuensi napas
- SPO2: 95-96% membaik
- Upaya napas dan bantuan - Nilai gas darah arteri
ventilator tidak sinkron membaik
- Upaya napas
- Hasil laboratorium tgl 14-
membaik
07-2022 BGA Arteri.
- Auskultasi suara
- pH : 7,325 inspirasi membaik
- PaO2 : 128,0 mmHg - Warna kulit membaik
- PaCO2 : 53,4 mmHg
- HCO3 : 28,1 mmol/ l
- BE : 2,0 Edukasi:
- O2 saturasi 96%
- FiO2 70%
- Pf Ratio 182,8 (ARDS Kolaborasi:
Moderate)
Mekanik (I.01021)
1. Periksa kemampuan untuk
disapih (meliputi hamodinamik
stabil, kondisi optimal, bebas
infeksi)
2. Monitor prediktor kemampuan
untuk mentolerir penyapihan
3. Monitor tanda tanda kelelahan
otot pernafasan
4. Monitor status cairan dan
elektrolit
1. Posisikan pasen semi
Fowler (30-45 derajat)
2. Lakukan pengisapan jalan
nafas, jika perlu
3. Berikan fisioterapi dada, jika
perlu
4. Lakukan ujicoba penyapihan
5. Gunakan teknik relaksasi, jika
perlu
6. Hindari pemberian sedasi
farmakologis selama
percobaan penyapihan
7. Berikan dukungan psikologis
1. Ajarkan cara pengontrolan
nafas saat penyapihan
1. Kolaborasi pemberian obat
yang meningkatkan
kepatenan jalan nafas dan
pertukaran gas

B. Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Observasi :
1. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan upaya
napas
2. Monitor pola napas
(seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot, atksik)

3 Bersihan jalan nafas tidak
efektif (D.0001) b/d spasme
jalan nafas, hipersekresi
jalan nafas, ditandai dengan:
DS:
- Klien tidak dapat dikaji
DO:
- Klien terpasang ETT no.7
dengan nafas support
Ventilasi Mekanik mode
SIM Rr: 16 x/i, VTE: 350
ml, FiO2: 70%, Tinsp: 1,2
s, I:E 1:2, PEEP: 8
cmH2o, PS: 12 cmH2o
SPO2: 95-96%,
- Tanda tanda vital :
114
- BP : mmHg
31
- MAP : 59 mmHg
- HR : 67 x/ menit
- S : 36°- 36, 5°C.
- RR : 30x/ menit
- SPO2: 95-96%
- Tidak ada reflek batuk
3. Monitor kemampuan
batuk efektif
4. Monitor adanya produksi
sputum
5. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil X-ray Toraks
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumnetasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasi hasil pemantauan,
jika perlu
Setelah dilakukan A. Manajemen jalan nafas
intervensi keperawatan buatan (I.01012)
selama 3x24 jam Observasi:
Bersihan jalan napas 1. Monitor posisi selang ETT,
terutama setelah posisi
Meningkat dengan
2. Monitor tekanan balon ETT
kriteria hasil: setiap 4-8 jam
- Batuk efektif Terapeutik:
meningkat 1. Kurangi tekanan balon secara
- Produksi sputum
periodik tiap shift
menurun
- Mengi menurun 2. Pasang OPA untuk mencegah
ETT tergigit
- Wheezing menurun
3. Cegah ETT terlipat (kinking)
- Dispnea menurun
- Gelisah menurun 4. Berikan pre oksigenasi 100%
- Frekuensi napas selama 30 detik (3-6 kali
membaik ventilasi) sebelum dan sesudah
- Pola napas membaik penghisapan
5. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
6. Ubah posisi ETT secara
bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam
7. Lakukan perawatan mulut
Edukasi:
1. Jelaskan pasien dan/ atau
keluarga tujuan dan prosedur
 - Suara perkusi redup. pemasangan jalan nafas buatan
- Terdengar ronkhi pada Kolaborasi:
lapang paru 1. Kolaborasi intubasi ulang jika
- Jalan nafas terdapat sekret terbentukmucous plug yang
- Pada hasil USG terdapat tidak dapat dilakukan
efusi pleura sinistra penghisapan

B. Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Observasi :
1. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan upaya
napas
2. Monitor pola napas
(seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot, atksik)
3. Monitor kemampuan
batuk efektif
4. Monitor adanya produksi
sputum
5. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil X-ray Toraks

Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumnetasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasi hasil pemantauan,
jika perlu

4 Hipervolemia (D.0022) b/d Setelah dilakukan A. Manajemen hipervolemia

disfungsi ginjal, ditandai intervensi keperawatan (I.03114)
dengan: selama 3x24 jam Observasi:
DS: Bersihan jalan napas 1. Periksa tanda dan gejala
- Klien tidak dapat di kaji hipervolemia (dispnea, edema,
Meningkat dengan
DO: CVP meningkat)
- Oedema pada ke dua kriteria hasil: 2. Identifikasi penyebab
 tangan dan kaki - Edema menurun hipervolemia
- Suara perkusi redup. - Membran mukosa 3. Monitor status hamodinamik
- Terdengar ronkhi pada lembab 4. Monitor intake dan output
lapang paru - Output urine cairan
- Mukosa bibir kering meningkat 5. Monitor tanda hemokosentrasi
- Balance cairan + 300 cc - Mata tidak cekung (mis.kadar natrium, BUN,
- Tanda tanda vital : - Turgor kulit elastis hematokrit, berat jenis urine)
114 6. Monitor kecepatan infus secara
- BP : mmHg
31 ketat
- MAP : 59 mmHg Terapeutik:
- HR : 67 x/ menit 1. Timbang berat badan setiap hari
- S : 36°- 36, 5°C. pada waktu yang sama
- RR : 30x/ menit 2. Batasi asupan cairan dan garam
- SPO2: 95-96% 3. Tinggikan kepala tempat tidur
- Hasil pemeriksaan 30-40 derajat
laboratorium tgl 14-07- Edukasi:
2022: 1. Anjurkan melapor jika haluaran
- Hemoglobin 9,4 g/ dL urin <0,5 ml/ kg/ jam dalam 6
- Ureum 47,50 mg/ dL jam
- Kreatinin 1,86 mg/ dL 2. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
3. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian diuretik
2. Kolaborasi penggatian
kehilangan kalium akibat
diuretik

B. Pemantauan cairan (I.03121)

1. Monitor frekuensi dan kekuatan
cairan
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
6. Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
7. Monitor kadar albumin dan
protein total
8. Monitor intake dan output
cairan
9. Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia
10. Identifikasi faktor risiko
 ketidakseimbangan cairan
Terapeutik:
1. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu