FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No. RM :
Tanggal : 14-02-2022
Tempat : Tanah Tengnga
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S Umur : 57 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Bone, 01-01-1965 Jenis kelamin : L/menikah
perkawinan : M / BM / J / D Agama: Islam
Pendidikan terakhir : SD Suku: Bugis
Pekerjaan : Sopir Lama bekerja : 40 tahun
Alamat : Tanah Tengnga
telp. :-
Golongan darah : - Sumber info : Istri

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny.H Umur : 42 Tahun
Pendidikan terakhir : SD Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Tanah Tengnga
telp. :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :
Nyeri Akut
2. Alasan masuk RS :
Istri klien mengatakan bahwa klien terkena paku pada saat bekerja kurang lebih tiga
bulan yang lalu, istri klien mengatakan bahwa awalnya klien merasakan sakit karena
terkena paku dan tidak segera di tindak lanjut sehingga menyebar dan infeksi pada
bagian kaki kiri.
3. Keluhan saat ini
Provocative/Palliative : Terkena paku
Quality : Seperti tertusuk-tusuk
Region : kaki kiri
 Scale :5
Timing : Hilang Timbul

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Demam
Penyebab : istri klien mengatakan karena terkena air hujan
Riwayat perawatan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
2. Riwayat alergi : Istri klien mengatkan tidak ada riwayat alergi
3. Riwayat immunisasi : istri klien mengatakan tidak mengetahui
4. Lain-lain : Tidak ada
 IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

vX
X
X X

? ? ?
? ? ? ?

? X

K X ? ? ? X ? ? ?

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
X : Meninggal
? : Tidak diketahui
: Garis Keturunan
: Garis Perkawinan
: Klien

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Klien mengatakan yakin dapat sembuh dari penyakit yang dideritanya sekarang, dan
akan berusahaya melakukan upaya agar dapt cepat kembali sehat.
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya:
Klien mengatakan dan sangat berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan dapat
kembali beraktivitas seperti biasanya lagi.
3. Faktor stressor :
Klien mengatakan tidak ingin larut karena penyakitnya, klien dan keluarga selalu
mengusahakan yang terbaik agar klien dapat kembali pulih.
4. Konsep diri :
Klie sangat menghargai dirinya, klien mengatakan semenjak sakit tidak dapat
 melakukan aktivitas apapun karena adanya luka pada kaki kirinya, sedangkan klien
sangat ingin kembali bekerja namun tidak bisa karna keadaannya sekarang.
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :
klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya karna pada awalnya klien
terkena paku dn tidak menyangka akan mengalami hal seperti sekarang.
6. Adaptasi :
Pada saat didatangi rumahnya klien menjawab pertanyaan yang diberikan meskipun
terlihan meringis menahan sakit pada saat luka dibersihkan.
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
Istri klien mengatakan hubngan antara keluarga baik anak, istri dan keluarga lain
dengan suami sangat baik, kleuarga selalu membantu disaat klien membutuhkan
bantuan.
8. Hubungan dengan masyarakat :
Istri klien mengatakan hubungan klien dengan masyarakat sekitar baik, klien selalu
berpartisipasi saat ada kegiatan kemasyarakatan, namun sekarang sudah tidak lagi
dikarenakan klien sedang sakit.
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara:
Klien memperhatikan dengan baik saat di ajak berbicara
10. Aktifitas sosial :
Sebelum sakit klien sering ikut aktivitas sosial namun pada saat sakit tidak pernah lagi
11. Bahasa yang sering digunakan :
Klien dan keluarga kadang menggunakan bahasa daerah (bugis) kadang juga
menggunakan bahasa indonesia.
12. Keadaan lingkungan :
Lingkungan terlihat bersih, klien terlihat nyaman, keluarga sekitar juga datang
menjenguk klien.
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :
Sebelum sakit klien rajin mengerjakan shalat lima waktu, namun sekarang sudah tidak
pernah karena klien sedang sakit.
14. Keyakinan tentang kesehatan :
Klien mengatakan yakin akan sembuh dengan bantuan allah dan melakukan
perawatan luka secara rutin melalui perawatan luka wocare bone.

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nafsu makan Baik Baik
2. Makanan yang disukai Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk
3. Pola makan Teratur Kurang teratur
4. Frekuensi makan 2x sehari 2x sehari
5. Makanan pantangan Tidak ada Makanan manis
6. Pembatasan pola makan Tidak ada Ada

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Frekuensi minum 5-6x / hari 3-4x / hari
2. Minuman yang disukai Air putih, Kopi Air putih
3. Minuman pantangan Tidak ada Minuman manis
4. Volume 1-2 liter / hari 1 liter/ hari
5. Kebutuhan cairan Terpenuhi Kurang terpenuhi

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar) :
1. Tempat pembuangan Wc Wc
2. Frekuensi (waktu) 1-2x / hari Jarang
3. Konsistensi Teratur Tidak teratur
4. Kesulitan Tidak ada Karena sakit kebutuhan dibantu
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air Kecil) :
1. Tempat pembuangan Wc Menggunakan botol
2. Frekwensi 4-5x / hari 3-4x / hari
3. Warna dan Bau Kuning / khas Kuning / khas
4. Volume 500-1000 cc 500 cc
5. Kesulitan Tidak ada Karena sakit kebutuhan dibantu

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang 1-2 jam / hari Tidak teratur
b. Malam 6-7 jam/ hari Tidak teratur
2. Pola tidur Baik Kurang baik
3. Kebiasaan sebelum tidur Menonton tv Berbincang dengan istri
4. Kesulitan tidur Tidak ada Nyeri pada daerah kaki kiri

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis olah raga Tidak ada Tidak ada
2. frekuensi Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Membasahi seluruh tubuh Menggunakan kain basah
- Frekuensi 1x / hari 1x/ hari
- Alat mandi Gayung Kain basah
2. Cuci rambut
- Frekuensi 2x / minggu Tidak pernah
- Cara Memakai sampo Tidak pernah
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1x/ minggu Tidak pernah
- Cara Menggunakan jepit kuku Tidak pernah
4. Gosok gigi
- Frekuensi 1x/ hari Tidak pernah
- Cara Digosok menggunakan sikat gigi Tidak pernah

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pengalaman bekerja Banyak Tidak ada
2. Lama bekerja 40 tahun Tidaka ada
3. Lama jam kerja 10 jam Tidak ada
4. Jadwal Kerja Pagi sampai sore Tidak ada

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis rekreasi Tidak pernah Tidak pernah
2. Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada

I. Riwayat alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Senin , tanggal : 14 , jam : 14,00
1. Keadaan umum
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4, V5, M6
BB/TB : 50 kg / 162 cm
Vital sign : TD : 91/59 mmHg
N : 100x/m
S : 36 c
RR : 24x/m

2. Pengkajian Sistem (Review of Body System)

1 Sistem respirasi :
Inspeksi : klien menggunakan pernafasan dada, tidak ada massa
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan.
2 Sistem kardiovaskuler :
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada pembengkakan
Perkusi : bunyi lup dup
Auskultasi : bunyi pekak
3 Sistem gastrointestinal
Inspeksi :
palpasi
4 Sistem Urinaria
Inspeksi : klien buang air kecil menggunakan botol
5 Sistem Reproduksi
Inspeksi : tidak terkaji
Palsasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
6 Sistem Muskuloskeletal :
Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada lessi
Palpasi : tidak ada pembengkakan
7 Sistem neurologi
a. Nervus I, Olfaktori
Klien dapat membedakan bau-bauan seperti bau sabun dan bau parfum.
b. Nervus II, Optikus
Klien dapat melihat dengan baik, tidak terdapat alat bantu penglihatana.
c. Nervus III, Okulomotoris
Klien dapat mengangkat kelopak mata, menggerakan konjungtiva,
kelopak mata normal.
d. Nervus IV, Trochlearis
Klien dapat menggerakan mata ke bawah dan ke dalam.
e. Nervus V, Trigeminus
Klien dapat mengunyah dengan baik, dapat berkedip dengan baik, terdapat
sensasi lidah dan gigi.
f. Nervus VI, Abdusen
Klien dapat menngerakan mata, ke atas dan kedalam
g. Nervus VII, Fasialis
Klien dapat tersenyum dengan baik, bersiul, mengangkat alis mata,
menutup kelopak mata, dan menjulurkan lidah untuk membedakan rasa.
h. Nervus VIII, Vestibulocochlearis
Klien dapat mendengar dengan baik.
 i. Nervus IX, Glosofaringeus
Klien dapat membedakan rasa asam dan manis
j. Nervus X, Vagus
Pada saat disentuh faring posterior menggunakan spatel terdapat respon
mundah dan klien di anjurkan untuk mengucap kata ah...
k. Nervus XI, Asesoris
Klien kurang mampu meggerakan bahu dengan baik karena keadaannya
yang sedang lemah karena sakit.
l. Nervus XII, Hipoglosus
Klien dapat menggerakan lidah ke berbagai sisi.

8 Sistem endokrin :
Inspeksi :
Palpasi :
9 Sistem indera (penglihatan)
Ispeksi : bentuk mata normal, mata bersih, tidak terdapat massa, tidak ada lessi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
10 Sistem indera(pendengaran)
Ispeksi : terdapat dua telinga kiri dan kanan, tidak ada kotoran, tidak terdapat alat
bantu pendengaran.
Palpasi : tidak ada lessi, tidak terdapat nyeri tekan.
3. Pemeriksaan diagnostik
Tidak ada

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

a. Metronidazole
b. Tifestan forte
c. Ciprofloxaxime
d. hufamag
KLASIFIKASI DATA
No Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri -klien tanpak meringis

P : Terkena paku -terdapat luka pada kaki kiri
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : kaki kiri
S:5
T : Hilang Timbul
-klien mengatakan susah tidur karena
2. -wajah tampak pucat
nyeri. -tekanan darah
TD : 95/59 mmHg
-klien mengatakan sering terbangun di
N : 100x/m
malam hari S : 36 C
RR : 24x/m

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kh Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda 1. Untuk

keperawatan selama 2x24 vital klien mengetahui
jam diharapkan nyeri dapat keadaan umum
teratasi dengan kriteria hasil
klien agar dapat
:
-skala nyeri berkurang menentukan
-klien tanpak tenang 2. Kaji skala nyeri intervensi
-ekspresi wajah tenang selanjutnya.
2. Untuk
mengetahu
3. Ajarkan tekhnik
tingkat nyeri
relaksasi nafas
yang dirasakan
dalam.
pasien.
3. Agar klien dapat
lebih tenang dan
dapat
mengontrol rasa
nyeri ketika
muncul.
4. Berikan lingkungan 4. Lingkungan
yang aman dan yang aman dan
nyaman untuk klien. nyaman dapat
membantu klien
agar lebih
tenang dan
rileks.
2. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda 1. Untuk
tidur berhubungan keperawatan selama 2x24 vital klien. mengetahui
dengan nyeri jam diharapkan pola tidur keadaan umum
kembali normal dengan
klien dan
kriteria hasil :
1. klien tidak mengeluh mempermudah
kurang tidur. 2. Kaji faktor penyebab intervensi
klien mengalami selanjutnya.
2. waku tidur klien
gangguan pola tidur. 2. Untuk
normal.
mengetahui apa
saja faktor yang
3. Jelaskan kepada mempengaruhi
klien pentingnya pola tidur klien.
istrahat tidur. 3. Agar klien dapat
mengetahui
pentingnya
istrahat tidur
yang cukup.
4. 4.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

Nyeri akut 16-02-22 1. Mengkaji tanda-tanda

1. berhubungan dengan 14 : 30 vital klien
luka diabetes
Hasil : TD : 95/60 mmHg
a. N : 99x/m
b. S : 36, 2 c
c. RR : 22x/m
14 : 35 2. Mengkaji skala nyeri.
Hasil : P : Tertusuk paku
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kaki kiri
S:6
T : Hilang timbul
14 : 40 3. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam.
Hasil : klien kooperatif.
4. Memberikan lingkungan
14 : 45
yang aman dan nyaman
untuk klien.
Hasil : klien diberikan
lingkungan yang aman dan
nyaman.