FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Riyeni Dwita Andria Tanggal Praktek :22/12/2022

Nomor NPM : 22260083 Tempat Praktek : Melati

1. Data Biografi

Identitas Klien :

Nama : An. M No Register : 17.40.18

Umur : 2 tahun

Suku/bangsa : Indonesia

Status : Belum Kawin

perkawinan

Agama : Islam

Pendidikan : Belum Sekolah

Pekerjaan : -

Alamat : Jalan Kerpu

Tanggal : 20/12/2022
masuk RS

Tanggal : 22/12/2022
pengkajian

Catatan : Kursi Roda

kedatangan

Diagnosa medis : Kejang Demam Kompleks + Bronkopneumonia

 Identitas orang tua
a. Ayah
Nama / umur : Tn. T
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln Kerpu
Agama : Islam
b. Ibu

Nama / umur : ny. R

Pendidikan : Sma

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jln Kerpu

Agama : Islam

No Nama Usia Hubungan Status

kesehatan

1. An. M 2 tahun Anak Kandung Sehat

2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan
1) Keluhan utama/alasan masuk RS : pasien datang dengan keluhan demam sejak 1
minggu yang lalu, demam dirasakan naik turun, batuk berdahak (+), sesak (+),
2) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluarga Pasien mengatakan demam naik turun, sesak, batuk,
3) Riwayat Kesehatan Dahulu ( TAK )
4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit anggota keluarga : TAK

5) Riwayat imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Setelah pemberian

1. BCG 2 bln

2. DPT ( I,II,III )

3. Polio ( I, II,III, IV)

4. Campak

5. Hepatitis

6) Riwayat tumbuh kembang

a. Pertumbuhan fisik

Berat badan : 13 Kg

Tinggi badan : 87 cm

Waktu tumbuh gigi : 2 tahun

b. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat
 Berguling :
 Duduk :
 Merangkap :
 Berdiri :
 Berjalan :
 Senyum kepada orang lain pertama kali
 Bicara pertama kali :
  Berpakaian tanpa bantuan :
7) Riwayat nutrisi anak
a) Pemberian asi
 Pertama kali disusui
 Cara pemberian :
 Lama pemberian :

b) Pemberian susu formula

 Alasan pemberian :
 Jumlah pemberian :
 Cara pemberian :

8) Riwayat psikososial
 Anak tinggal di : rumah sendiri
 Lingkungan berada di : kota
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
 Pengasuh anak : orang tua
9) Riwayat spiritual
 Support sistem dalam keluarga : baik
 Kegiatan keagamaan : sholat, mengaji
 Reaksi hospitalisasi : cemas

3. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera Makan Baik Kurang Baik

2. Menu Makan
Nasi, Sayur dan Lauk Diet Makanan lunak
3. Frekuensi Makan
4. Makanan pantangan 3 kali sehari 3 kali sehari

5. Pembatasan pola makan

6. Cara Makan Tidak ada Tidak ada
7. Ritual saat makan
Tidak ada Tidak ada

Melalui mulut Melalui mulut

Tidak ada Tidak ada

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum
5-6x/hari 4-5 x/hari
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan Terpenuhi Terpenuhi

Minum air putih Air putih dan infuse

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar)

1. Tempat pembuangan Kamar mandi Kamar mandi

2. Frekuensi (waktu)
1x/hari Belum bab
3. Konsistensi
4. Kesulitan Lembek -

5. Obat pencahar Tidak ada ada

Tidak ada Tidak ada

BAK (Buang Air Kecil)

1. Tempat pembuangan Wc 4-5 x/hari Wc

2. Frekuensi Kuning/ ammonia 3-4
3. Warna dan bau
1.500 cc Kuning jernih/ammonia
4. Volume
5. Kesulitan Tidak ada 1.200cc

Tidak ada

D. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam Tidur
- Siang
3 jam 1 jam
- Malam
2. Pola tidur 6-8 jam 5-6 jam

3. Kebiasaan sebelum tidur 2 kali sehari 2 kali sehari

4. Kesulitan tidur
Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Ada

E. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. program olahraga Tidak ada Tidak ada

2.jenis dan frekuensi - -
3. kondisi setelah olahraga - -

F. Personal hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi
- Cara Menggunakan sabun -
- Frekuensi 2 x sehari
- Alat mandi Gayung
2. Cuci rambut
- Frekuensi 2 hari sekali -
- Cara Menggunakan sampo
3. Gunting rambut
- Frekuensi 1 bulan sekali
- Cara Pergi ke salon -
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Cara Menggunakan pasta gigi Dibantu keluarga

G. Aktifitas / mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain Istirahat di rumah

2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada

Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Waktu luang Bersantai di rumah Istirahat

2. Perasaan setelah rekreasi bahagia -
3. Waktu senggang keluarga bermain -
4. Kegiatan hari libur bermain bersama orang tua -

H. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : lemah
b. Tanda –tanda vital
Suhu : 38,9 c
Nadi :96 x/m
Respirasi :20x/m
Tekananan darah :-
Antropometri

Tinggi badan : 87 cm

Berat badan : 13 kg

Lingkar lengan atas : 16 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 57 cm

Lingkar perut : 55 cm

Skin fold : tidak ada

c. Sistem pernafasan
-Hidung : simetris
o Leher : TAK
Dada :
o Bentuk dada normal
o Gerakan dada : simetris
o Suara nafas : Ronchi

-Clubing Finger ( Tidak )

d. Sistem Cardio Vaskuler
- Conjungtiva /tidak,
bibir pucat / sianosis, arteri carotis : kuat/lemah , tekanan vena jugularis
meninggi /tidak
- Ukuran jantung : normal membesar
- Suara jantung : S1 S2 murmur gallop
- Capillary Refiling Time : <3 detik

e. Sistem Pencernaan
- Bibir : lembab kering
- Mulut : t4 dan t3 hiperemis (+)
- jumlah gigi : utuh
- kemampuan menelan : ada kesulitan
- Gaster : kembung nyeri gerakan peristaltic
- Abdomen :supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
- Anus : lecet haemoroid TAK

f. Sistem Panca Indera

1. Mata
- sklera : ikterus / tidak , conjungtiva :anemia /tidak ,
Kelopak mata (normal) Bulu mata (simestris) alis (simestris)
2. Hidung
- Penciuman TAK perih hidung
- Sekret yang menghalangi penciuman TAK
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : utuh , kanal auditoris : bersih, serumen
- Fungsi pendengaran baik/tidak

g. Sistem Persyarafan
1. Fungsi ceberal
 a. Status mental : orientasi , daya ingat , perhatian & perhitungan ,
bahasa
b. Kesadaran : Eyes 4 , motorik 6 , verbal 5 dengan GCS 15
c. Bicara Ekspresif , Resiptive
2. Fungsi cranial
a. N I
b. N II : visus , lapang pandang, TAK
c. N III, IV, VI : gerakan bola mata , pupil : isokor/anisokor TAK
d. N V : Sensorik , motorik DBN
e. N VII : Sensorik , otonom , motorik DBN
f. N VIII : pendengaran , kesimbangan DBN
g. N IX :
h. N X : gerakan Uvul , rangsang muntah/menelan TAK
i. N XI : sternocledomatoideus , trapesius TAK
j. N XII : gerakan lidah TAK
3. Fungsi motorik : massa otot , tonus otot , tidak ada kekakuan otot ,TAK
4. Fungsi sensorik : suhu nyeri getaran posisi diskriminasi
5. Fungsi cerebelum : koordinasi , keseimbangan ,TAK
6. Refleks : bisep , patela babinski ,TAK
7. Iritasi meningen : kaku kuduk , laseque sign , brudzinki I/II ,TAK

h. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk kepala simetris
2. Vertebrata : scoliosis lordosis kyposis gerakan ROM , fungsi gerak ,
DBN
3. Pelvis : Gaya jalan ,DBN
4. Lutut : DBN , Bengkak ,kaku ,gerakan , Mc Murray Te , Ballomen Test
5. Kaki : DBN bengkak , gerakan , kemampuan jalan , tanda tarikan
6. Tangan : TAK
i. Sistem Integumen
- Rambut : warna hitam ,
 - Kulit : warna kecoklatan , kelembaban bulu kulit , erupsi , tai lalat
ruam tekstur ,
- Kuku : warna putih ,mudah patah , kebersihan
j. Sistem Endokrin
- Kelenjar thyroid :
- Ekskresi urine berlebihan , polidipsi ,poliphagi , TAK
- Suhu tubuh yang tidak seimbang keringat berlebihan
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
k. Sistem perkemihan
- Oedema palpebra moon face Oedema anasakra
- Keadaan kandung kemih
- Nocturia disuria kencing batu
l. Sistem Reproduksi
Laki-laki
- Uretra dan penis tampak bersih
m. Sistem Imun
- Alergi (cuaca , debu bulu binatang zat kimia ) TAK
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu urticaria lain-lain
TAK
I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 20/12/2022

- HB : 12,0 g/dL
- Leukosit : 16.500/uL
- Trombosit : 263.000 /Ul
- Hematokrit : 35%
- BSS : 98 mg%
- Rapid antigen : negative
- Ro Thorax PA : Bronkhopneumonia
J. Terapi saat ini
- Ivfd Kaen 3B 20 TPM
- Diazepam 1,5 mg /8 jam
- Inj gentamicin 30 mg/12 jam
- Pct infuse 250 mg selang seling ibu profen 150 mg / 8 jam
- Ibuprofen 150 mg/8 jam
- Puyer batuk pilek 12 mg/ 8 jam
- Inj Ondansentron 2mg /12 jam
- Nebu Nacl 0,9 % 3 cc /8 jam
- Inj ampicilin 350 mg/12 jam
 ANALISA DATA

Nama Klien : An. M

Ruang rawat : Melati

Diagnosa medic :Kejang Demam Kompleks +

Bronkopneumonia

No Data senjang Etiologi Masalah keperawatan

1. DO : 38,7 c merangsang sel – sel Hipertermi berhubungan

N:96 x/m monosit, eosinofil dengan proses penyakit
Rr:20x/m (D.0130)

zat pathogen dan

DS : keluarga mengatakan endogen

pasien , demam naik turun,
demam naik saat malam hari, inplus disampaikan ke
pasien juga mengeluh kepala hipotalamus
pusing, batuk, dan susah
menelan, saat menelan
peningkatan suhu tubuh
tenggorokan terasa sakit,

hipertermi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. M

Ruang rawat : Melati

Diagnosa medik : Kejang Demam Kompleks +

Bronkopneumonia

No SDKI SLKI SIKI Rasional

1. Hipertermi Setelah dilakukan Observasi 1. Mengkaji Penyebab

berhubungan tindakan pasien hipertermi untuk
1) Identifikasi penyebab
dengan keperawatan menentukan terapi
hipertermi
proses diharapakan suhu pengobatan
2) Monitor suhu tubuh
penyakit tubuh berada dalam 2. Mengobservasi
Terapeutik
(D.0130) rentang normal perubahan suhu tubuh
1. Berikan cairan oral
dengan criteria pasien
2. Longgarkan pakaian
hasil : 3. Cairan peroral
mencegah pasien
1. menggigil
dehidrasi
menurun Edukasi
4. Pakaian yang longgar
2. suhu tubuh 1) anjurkan tirah
membuat pasien nyaman
membaik baring
ketika suhu tubuh
3. Suhu kulit kolaborasi
mengalami peningkatan
membaik 1) Kolaborasi
5. Istirahat yang cukup
pemberian cairan dan
membuat proses
elektrolit intravena
pengobatan optimal
6. Kolaborasi dalam
pemenuhan cairan tubuh
pasien membantu
mencegah hipertermi

CATATAN PERKEMBANGAN (1)

Nama Klien : An. M

Ruang rawat : Melati

Diagnosa medik : Kejang Demam Kompleks +

Bronkopneumonia

Hari Diagnosa keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI

tanggal

22/12/22 Hipertermi berhubungan Jam : 14.00 sd 17.00 wib Jam : 14.00 sd 17.00 wib
dengan proses
1. Identifikasi penyebab S : keluarga mengatakan
penyakit(D.0130) pasien demam naik turun ,
hipertermi
2. Monitor suhu tubuh kepala pusing, batuk

3. Berikan cairan oral O : pasien tampak lemah

4. Longgarkan pakaian
S : 38, 2 C

A : Hipertermi

P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1x24
jam diharapan suhu tubuh
dalam rentang normal

Ttd perawat

Riyeni
 CATATAN PERKEMBANGAN (2)

Nama Klien : An. M

Ruang rawat : Melati

Diagnosa medik : Kejang Demam Kompleks +

Bronkopneumonia

Hari Diagnosa keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI

tanggal

23/12/22 Hipertermi berhubungan Jam : 14.00 sd 17.00 wib Jam : 14.00 sd 17.00 wib
dengan proses S : keluarga mengatakan
1. Monitor suhu tubuh
penyakit(D.0130) pasien masih demam naik
2. Berikan cairan oral
3. Longgarkan pakaian turun, batuk, nyeri
tenggorokan ,
4. anjurkan tirah baring
5. Kolaborasi pemberian O : pasien tampak lemah
cairan dan elektrolit
S : 37, 8 C
intravena
A : Hipertermi

P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2x24
jam diharapan suhu tubuh
dalam rentang normal

Ttd perawat

Riyeni
 CATATAN PERKEMBANGAN (3)

Nama Klien : An. M

Ruang rawat : Melati

Diagnosa medic : Kejang Demam Kompleks +

Bronkopneumonia

Hari Diagnosa keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI

tanggal

24/12/22 Hipertermi berhubungan Jam : 14.00 sd 17.00 wib Jam : 14.00 sd 17.00 wib
dengan proses S : keluarga mengatakan
1. Monitor suhu tubuh
penyakit(D.0130) pasien demam menurun,
2. Berikan cairan oral
3. Longgarkan pakaian nyeri tenggorokan, kepala
pusing berkurang, masih
4. anjurkan tirah baring
batuk
5. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit O : keadaan umum

intravena perbaikan

S : 36, 87C

A : Hipertermi

P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24
jam diharapan suhu tubuh
 dalam rentang normal

Ttd perawat

Riyeni

Telah disetujui Preseptor Klinik Telah disetujui Preseptor Akademik

Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

LAPORAN KASUS
 OLEH:

RIYENI DWITA ANDRIA

NPM : 22260083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)

UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU

TAHUN 2022/2023