FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : Muara Teweh, 22 Februari 2019
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Muara Teweh
7. Tgl masuk : 08 April 2021
8. Tgl pengkajian : 24 April 2021
9. Diagnosa medik : Cerebral Palsy Spastik Quadriplegia
10. Rencana terapi : Pemberian Nebulisasi
11. Asal Rujukan : RSUD Muara Teweh

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. N a m a : Ny. W/Tn. A
b. U s i a : 22/30
c. Pendidikan : S1/S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :Honorer dan pengusaha/BUMN
e. A g a m a : Isalam/Islam
f. Alamat : Muara Teweh

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
- - - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : orang tua pasien mengatakan
Riwayat Keluhan Utama :
 Keluhan Pada Saat Pengkajian :

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di
b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
e. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..
f. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..

2. Natal
a, Tempat melahirkan : ………………………………………….
b. Jenis persalinan : …………………………………………….
c. Penolong persalinan :…………………………………………
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan :

3. Post natal
a. Kondisi bayi : tidak nangis APGAR -
BBL : 1100 gram
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : tidak ada keluhan

(Untuk semua Usia)

¤ Klien pernah mengalami penyakit : pada saat bayi pasien di incubator
selama 1bulan ½ di rumah sakit
pada umur: baru lahir
diberikan obat oleh:
¤ Riwayat kecelakaan : tidak ada
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : tidak ada
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ket :
= Perempuan = Meninggal

= Laki-laki = Pasien

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Keterang
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : kg
2. Tinggi badan : - cm.
3. Waktu tumbuh gigi umur 8 bulan gigi tanggal: tidak ada data
Jumlah gigi lengkap
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : hingga saat ini
2. Duduk : jika di duduk kan dan di jaga baru bisa duduk
tidak bisa duduk sendiri
3. Merangkak : tidak merangkak
 4. Berdiri : tidak dapat berdiri
5. Berjalan : tidak dapat berjalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : tidak ada data
7. Bicara pertama kali : belum dapat bicara hingga saat ini
dengan menyebutkan: tidak ada data
8. Berpakaian tanpa bantuan : tidak dapat berpakaian secara
mandiri

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Pemberian ASI hanya dilakukan 5 kali karena anak yang dirawat di incubator
dan ASI ibu tidak mau keluar lagi.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Karena ASI ibu tidak mau keluar lagi
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Orang tua di : rumah
¤ Lingkungan berada di : Kota
¤ Rumah dekat dengan : Bandara lama, tempat bermain: di dalam rumah
kamar klien : Kamar bersama orang tua
¤ Rumah ada tangga : Tidak dilakukan pengkajian
¤ Hubungan antar anggota keluarga : Baik
¤ Pengasuh anak : Asisten Rumah Tangga
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga :
 ¤ Kegiatan keagamaan :
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena: Anaknya dibawa kerumah sakit
karena gizi buruk dan diare
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: dokter menjelaskan
bahwa anaknya sakit cerebral palsy yang kena sarafnya.
- Perasaan orang tua saat ini: Berharap anaknya segera pulih
- Orang tua selalu berkunjung ke RS: Ibu selalu berada disisi klien
- Yang akan tinggal dengan anak: Orang tua anak
- Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: anak tidak dapat berbicara
B. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
Orang tua khawatir sampai meminta anaknya di rujuk ke rumah sakit Ansari
saleh
C. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Anak tidak bisa bicara dan sedang tidur saat dilakukan pengkajian
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Ibu anak mengatakan anaknya Anaknya makan
nafsu makannya baik melalui NGT

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih dan susu formula
2. Frekuensi minum Sering, 5botol dot yang besar
 jika sore dan malam, jika siang
lebih banyak lagi
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur Ibu mengatakan sering
- Siang 14:00-16:00 WIB tidur setelah diberikan
- Malam 20:00-06-00 WIB obat
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Selalu mandi dan di mandikan Di seka pagi dan sore
- Cara di bak mandi
- Frekuensi 3x sehari
- Alat mandi Bak dan sabun mandi Handuk dan sabun
 2. Cuci rambut Setiap mandi Tidak hanya dii lap
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku Ya seminggu sekali Ya seminggu sekali dan
- Frekuensi tidak gunting kuku kaki
- Cara
4. Gosok gigi Dua kali sehari pagi dan malam Tiak sama sekali
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiata Bermain sama pengasuh Kesulitan menggerakkan
n sehari-hari Kesulitan menggerakkan anggota tubuh
2. Pengatu anggota tubuh
ran jadwal harian
3. Penggu
naan alat Bantu aktifitas
4. Kesulit
an pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Tidak ada Tidak ada
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : tidak ada
b. Denyut nadi : 95 x / menit
c. Suhu : 36,2.o C
d. Pernapasan : 22 x/ menit
4. Berat Badan : 6,2 kg
5. Tinggi Badan : -
6. Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain mengenai
status nutrisi:
7. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Baik dan bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Tipis
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Rambut tipis dan bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus
8. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : Oval
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah : Baik
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak
Data lain :-
9. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak edema
Tidak radang
b. Sclera : Tidak icterus
c. Conjungtiva : Tidak Radang
Tidak Anemis
d. Pupil : normal
e. Posisi mata : normal
Simetris : simetris
f. Gerakan bola mata : ada
g. Penutupan kelopak mata : ada
 h. Keadaan bulu mata : ada
i. Keadaan visus : baik
j. Penglihatan : - tidak
- tidak Diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada kelainan dan tidak ada nyeri
Data lain :-
10. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : normal
b. Bentuk hidung : simetris
c. Keadaan septum : normal
d. Secret / cairan : tidak ada
Data lain :-
11. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : normal
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
c. Aurikel :-
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan: tidak
12. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : gigi lengkap
- Karang gigi / karies : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidakada
b. Gusi
Merah / radang /: tidak
c. Lidah
Kotor: tidak

d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tidak
- Basah / kering / pecah : sedikit kering
- Mulut berbau / tidak : tidak
- Kemampuan bicara : belum bisa bicara
Data lain :-
13. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda
 b. Nyeri tekan : tidak
c. Nyeri menelan : tidak
14. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak
c. Kelenjar limfe : Tidak membesar
Data lain :-
15. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan: reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas : kiri dan kanan sama
d. Tipe pernapasan : tidak ada
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus :-
b. Massa / nyeri :-
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Wheezing
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain: tidak dilakukan pengkajian
16. Jantung
Palpasi
Ictus cordis: tidak dilakukan pengkajian
Perkusi
Pembesaran jantung: tidak dilakukan pengkajian
Auskultasi
a. BJ I : tidak dilakukan pengkajian
b. BJ II : tidak dilakukan pengkajian
c. BJ III : tidak dilakukan pengkajian
d. Bunyi jantung tambahan : tidak dilakukan pengkajian
Data lain:-
17. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka : Tidak
Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran
b. Lien : tidak dilakukan pengkajian
 c. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : 15x menit
18. Genitalia dan Anus : tidak dilakukan pengkajian
19. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : sulit digerakkan
- Pergerakan abnormal : tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : kaku
- Tonus otot kanan / kiri : kaku
- Koordinasi gerak : kaku
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : ada
- Rangsang suhu : ada
- Rasa raba : ada

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : tidak bisa berjalan
- Kekuatan kanan / kiri : kaku
- Tonus otot kanan / kiri : kaku
Data lain :-
20. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : baik
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ada
- Gerakan kelopak mata : ada
- Pergerakan bola mata : ada
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ada
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : baik
- Refleks dagu : baik
- Refleks cornea : baik
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : baik
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : tidak dilakukan pengkajian
 f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : baik
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ada
- Refleks muntah : ada
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : tidak dilakukan pengkajian
- Suara : tidak dilakukan pengkajian

h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : mampu
- Mengangkat bahu : mampu
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tidak dilakukan pengkajian

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

1. Usia 0-1 bulan : di incubatoor kareba BBLR
2. Usia 1-2 bulan
3. Usia 2-3 bulan
4. Usia 3-4 bulan
5. Usia 4-5 bulan
6. Usia 5-6 bulans
7. Usia (0-12) belum bisa bicara, merangkak, berdiri

XII. Rencana tindakan Operasi

1. Persiapan (pre operasi): -
2. Jenis Operasi yang dilakukan. Tgl..
3. Catatan penting lainnya:

XIII. Test Diagnostik

Laboratorium
No Pemeiksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1 Hematokrit 35 36-48 %
2 Lymposit 46,7 20-40 %
3 MCV 71.1 75.0-100.0 fl
 4 P-LCR 10.0 15-25 fl

XIII. Terapi saat ini

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi Dosis Cara
Pemberian
Formula 75 + 55 ml Susu Untuk anak Jam 11.00 resomal 30 NGT
resomal penderita gizi buruk ml
Jam 16.00 F75 55 ml
Jam 18.00 resomal 30
ml
Jam 20. 00 F75 55 ml
Jam 22.00 resomal 30
ml
Jam 24. 00 F75 55 ml
Jam 02. 00 resomal 30
ml
Jam 11. 00 F75 55 ml
Jam 06. 00 resomal 30
ml
Jam 08. 00 F75 55 ml
Jam 10. 00 resomal 30
ml
Jam 12. 00 F75 55 ml

ANALISA DATA
NO Data Fokus Problem Etiologi
DS Ketidakefektifan Sekresi yang tertahan
- Ibu bersihan jalan apas
mengatakan anaknya batuk berdahak (SDKI, D.0001,
DO hal.18)
- Nadi : 95 x /
menit
1
- Suhu 36,2.o
C
- RR: 22 x /
menit
- Diberikan
Ventolin ½ dan NaCl 2cc
2 Ibu mengatakan anaknya masih belum bisa Gangguan tumbuh Efek
berbicara, merangkak, duduk, berdiri kembang ketidakseimbangan
berjalan: (SDKI, D.0106, hal. fisik
DO: 232)
- kaki tangan
kaku
- berat badan
 6,2 kg
- tampak
kurus

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan Intervention
Bersihan jalan Bersihan jalan napas (SLKI, Manajemen jalan napas (SIKI, I.)
napas tidak L.01001): 1. Monitor pola napas (fre
efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam kedalaman, usaha napas)
Sekresi yang dengan kriteria: 2. Monitor bunyi napas ta
tertahan 1. (wheezing)
(SDKI, menjadi menurun 3. Berikan minum hangat
1.
D.0001, 2. 4. Kolaborasi pemberian
hal.18) menurun
3.
menjadi membaik
4.
membaik
Tumbuh Berat Badan (SLKI, L.10101) Promisi Berat Badan
kembang b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
Efek keperawatan klien dapat BB kurang
ketidakseimba megakumulasi bobot tubuh sesuai 2. Sediakan makanan yanng tepat
ngan fisik dengan dan jenis kelamin, dengan sesuai kondisi pasien
(SDKI, kriteria hasil:
2.
D.0106, hal. 1. Berat badan memburuk menjadi
232) membaik
2. Tebal lipatan kulit memburuk
menjadi membaik
3. Indeks masa tubuh memburuk
menjadi membaik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Bersihan jalan 1. Mengukur nadi dan pernapasan 1. Diapatkan hasil N: 95x/mnt, RR:
 napas tidak 22x/mnt
efektif b.d 2. Mengauskultasi bunyi napas 2. Bunyi napas wheezing tetapi
Sekresi yang tidak terlalu terdengar
tertahan 3. Menyarankan ibu memberikan 3. Ibu bersedia memberikan air
(SDKI, anak air minum hangta selain susu
D.0001, 4. Kolaborasi pemberian 4. Diberikan ventolin ½ dengan 2 cc
hal.18) bronkodilator NaCl
Tumbuh 1. mengidentifikasi kemungkinan 1. pasien sebelumnya selalu makan
kembang b.d penyebab BB kurang dan minum susu tetapi waktu
Efek masuk RS dengan diare dan tidak
ketidakseimba 2. memberikan makanan sesuai mau makan selama 3 hari
2.
ngan fisik dengan anjuran ahli gizi 2. memberikan makan melalui NGT
(SDKI, F100+ resomal ml
D.0106, hal.
232)