RESUME KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
Aan Suhardiyani
2014901110001

Preseptor Akademik:
Linda, Ns., M. Kep

Preseptor Klinik:
Elena Facriana, AMK CWT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020/2021
Resume Keperawatan
Nama Klien : Tn. D
Umur/Tanggal Lahir : 37/ 10 Nopember 1983
Diagnosa Medis : Abses perianal
Tanggal Pengkalian : 1 Maret 2021
A. Riwayat keluhan saat pengkajian
Klien datang ke poli bedah Rumah Sakit Daerah Idaman Banjarbaru untuk
melakukan pemeriksaan luka dan perawata luka.
B. Data Fokus:
1. Data Subjektif
Klien mengatakan pernah abien 1 tahun terakhir, muncul setiap BAB
keras atau setelah makan pedas
2. Data Objektif
a. Terdapal luka pada perianal
b. Panjang luka 1/2 cm

c. Luas luka 1/2 cm

d. Tunneling 1 cm arah jarum jam 12

e. Pengkajian TIME
T: tidak ada jaringan nekrotik pada luka
I:
- Tumor: tidak ada bengkak pada daerah perianal
- Color: tidak teraba hangat pada luka
- Dolor: klien mengatakan luka tidak nyeri, tapi terkadang saat
duduk tiba-tiba ada nyeri hanya sebentar dan itu juga membuat
kaget
- Rubor: terlihat kemerahan di tepi luka
- Fungsi laesa: tidak terdapat infeksi pada luka
M: keluar cairan sedikit pada tepi atas luka
 E: tepi luka terdapat tunneling arah jarum jam 12, ada cairan sedikit
dan ada kemerahan.

Analisis Data
Data Problem Etiologi
Data Subjektif Kelembapan Kerusakan Integritas Kulit
Klien mengatakan pernah abien 1
tahun terakhir, muncul setiap BAB
keras atau setelah makan pedas.

Data Objektif
a. Terdapal luka pada perianal
b. Panjang luka 1/2 cm
c. Luas luka 1/2 cm
d. Tunneling 1 cm arah jarum jam
12

Rencana Keperawatan
NOC NIC Implementasi Evaluasi
Penyembuhan luka Perawatan luka (hal. 373) S:
sekunder (hal. 432) 1. Monitor karakteristik 1. Mengkaji karakteristik Klien mengatakan merasa
Setelah dilakukan tindakan luka, termasuk drainase, luka, termasuk drainase, lebih nyaman setelah luka
keperawatan selama 1 x 30 warna, ukuran, dan bau warna, ukuran, dan bau dibersihkan
menit tingkat regenerasi sel 2. Ukur luas luka yang 2. Ukur luas luka yang O:
dan jaringan pada luka sesuai sesuai: - Klien terlihat lebih
1
terbuka tidak ada menjadi 3. Bersihkan luka dengan 3. Panjangnya /2 cm, luas nyaman dan rileks
1
sangat besar dan darii sangat normal salin atau /2 cm, tunneling 1 cm setelah luka
besar menjadi tidak ada pembersihan yang tidak arah jarum jam 12 dibersihkan
dari , dengan beracun dengan tepat 4. Membersihkan luka - Klien akan
Kriteria hasil: 4. Berikan balutan yang dengan cairan NaCl dan melakukan
- Pembentukan bekas sesuai dengan jenis luka betadine perawatan luka
luka 5. Periksa luka setiap ganti 5. Memberikan balutan kembali hari Jum’at
- Ukuran luka berkurang balutan yang sesuai dengan A: Masalah teratasi
- Peradanga luka 6. Tempatkan alat-alat jenis luka sebagian
- Kulit maserasi untuk mengurangi 6. Menempatkan spon P: intervensi dilanjutkan
tekanan (yaitu busa) yang sesuai dengan luka - Membersihkan luka
7. Anjurkan klien atau dan ditutup rapat rutin
anggota keluarga pada 7. Menganjurkan klien
prosedur perawatan luka atau anggota keluarga
8. Anjurkan pasien dan pada prosedur
keluarga untuk mengenal perawatan luka
tanda dan gejala infeksi 8. Menganjurkan pasien
dan keluarga untuk
mengenal tanda dan
gejala infeksi

Banjarbaru, 3 Maret 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Linda, Ns. M.Kep) (Elena Facriana, AMK CWT)

Ners Muda

(Aan Suhardiyani)