PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUME GAWAT DARURAT

DISUSUN
OLEH

MUTMAINNAH INDAH SAFITRI OTOLUWA

012142037

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS BINAWAN JAKARTA
2022
 Laporan Resume KGD
Tanggal pengkajian: 27-06-2022

1. Data dasar:
a. Nama : Nn. M.A
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Usia : 28 tahun 8 bulan
d. Pendidikan : Sarjana
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Mahasiswa/pelajar
g. Alamat : Jl. Setu cipayung
h. Diagnosa Medis : Open wound of finger without damage to nail
i. Tanggal pengkajian : 27-09-2022
j. Triage : Kuning
k. Alasan : GCS 15, airway tidak ada sumbatan, rr: 27x/menit, N:
112x/menit, luka terbuka pada jari manis tangan kanan dengan perdarahan aktif,
2. Keluhan utama: nyeri di jari manis tangan kanan dan sela jari kaki kanan
3. Riwayat kesehatan:
a. Masa lalu : tidak terkaji
b. Sekarang : klien kecelakaan dan terdapat luka robekan dan saat di lokasi
kecelakaan ditaburi kopi oleh warga setempat di bagian luka klien.
c. Keluarga : tidak terkaji
4. Primary survey
Airway : Jalan napas bebas hambata, tidak ada otot bantu pernapasan, bunyi
napas vesikuler, ada hembusan napas
Breathing : Tidak ada bunyi napas tambahan, frekuensi pernapasan 27x/menit,
irama pernapasan takipnea, pengembangan paru simteris, tidak ada
retraksi dada, dada tampak simetris
Circulation : Nadi radialis teraba kuat dan cepat, CRT<2 detik
Dissability :Tingkat kesadaran baik dengan GCS 15 E4V5M6, keadaan umum
sedang
Tanda-tanda vital : TD : 107/84 mmHg, N : 112x/mnt, S : 37,1, RR : 26x/mnt.

5. Masalah/diagnosa keperawatan:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (luka terbuka) d.d nyeri pada jari manis tangan kanan
dan sela jari kaki kanan (D.0077)
Risiko infeksi d.d port de entry (mikroorganisme mudah masuk) (D.0142)
6. Tindakan utama (hasil dan rasional):
a. Monitor tanda-tanda vital, TD: 107/84, N: 112, S: 37,1, rr: 27x/menit tidak teratur
b. Injeksi tetagam 1A1M untuk mencegah tetanus
c. Membersihkan luka/wound toilet untuk mencegah infeksi
d. Hecting 8 jahitan di jari manis tangan kanan (digiti 4) untuk menutup kembali
luka robekan
 e. Hecting 5 jahitan di sela jari digiti 2 & 3 kaki kanan untuk menutup kembali luka
robekan
7. Secondary survey:
Head to toe untuk melihat adanya luka lain dan trauma benturan
Kepala: normochepali
Mata: CA (-/-) SI (-/-)
Leher: bentuk simetris, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
Mulut: gigi normal, mukosa lembab
Bibir: tidak ada sianosis
Telinga: tidak ada gangguan pendengaran
8. Masalah/diagnose keperawatan: nyeri akut, risiko infeksi
9. Tindakan keperawatan
Rencana keperawatan

Diagnosa Luaran Intervensi

Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik (luka
terbuka) d.d nyeri pada jari
manis tangan kanan dan
sela jari kaki kanan
(D.0077)
Definisi:
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional,
dengan onset mendadak
atau lambat dan
berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan
DS: klien mengeluh nyeri
pada luka di jari manis
tangan kanan dan di sela
jari kaki kanan
P: nyeri karena luka, makin
sakit ketika di sentuh
Q: sakit seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri menyebar ke
punggung tangan dan
punggung kaki
S: skala nyeri 8
T: nyeri secara terus
menerus
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan masalah Observasi :
tingkat nyeri diharapkan - Identifikasi lokasi,
menurun dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil : frekuensi nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi faktor
2. Meringis menurun memperberat nyeri
3. Gelisah menurun - Identifikasi
4. Frekuensi nadi pengetahuan dan
membaik keyakinan terntang
5. Pola napas membaik nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik
DO: klien tampak menangis
kesakitan, klien tampak
meremas bed tempat dia
berbaring, klien tampak
gelisah
N: 112, rr: 27x/menit
Risiko infeksi d.d port de setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
entry (mikroorganisme keperawatan, diharapkan Observasi :
mudah masuk) (D.0142) control risiko meningkat - Monitor tanda dan
dengan kriteria hasil: gejala infeksi lokal
Definisi: 1. Kemampuan mencari dan istemik
Berisiko mengalami informasi tentang Terapeutik :
peningkatan terserang faktor risiko meningkat - Cuci tangan sebelum
organisme patogenik 2. Kemampuan dan sesudah kontak
mengidentifikasi faktor dengan pasien dan
DS: klien mengatakan risiko meningkat lingkungan pasien
warga setempat di lokasi 3. Kemampuan - Pertahankan teknik
kecelakaan langsung menghindari fektor aseptik pada pasien
menaburi bubuk kopi ke risiko meningkat berisiko tinggi
lukanya dengan tujuan Edukasi :
untuk menghentikan - Jelaskan tanda dan
perdarahan gejala infeksi
- Ajarkan cara
DO: luka tampak ada bubuk memeriksa kondisi
kopi, ukuran luka 3x3 cm luka
terbuka dan ada perdarahan Kolaborasi: -

10. Implementasi

Hari/ Evaluasi
Diagnosa Implementasi
Tanggal
Nyeri akut - Mengidentifikasi lokasi S:
b.d agen Selasa, Hasil : Nyeri di tangan - Klien mengatakan
pencedera 27/09/ kanan dan kaki kanan nyeri terasa terus
fisik (luka 2022 - Mengidentifikasi skala menerus
terbuka) d.d nyeri O:
nyeri pada Hasil : Skala nyeri : 8 - Klien tampak masih
jari manis - Mengidentifikasi faktor meringis menahan
tangan kanan memperberat nyeri nyeri
dan sela jari Hasil : nyeri karena luka, - Klien tampak
kaki kanan makin sakit ketika di meremas bed tempat
(D.0077) sentuh dia berbaring
- Memberikan teknik - Klien tampak
nonfarmakologis gelisah
Hasil : Latihan napas - Berkolaborasi
dalam pemberian analgetik
 - Berkolaborasi pemberian Dexketoprofen Tab
analgetik A:
Hasil : Dexketoprofen Masalah belum teratasi
Tab
P:
Rencana tindakan
dihentikan, klien
dipulangkan.
Risiko Selasa, - Memonitor tanda dan S:
infeksi d.d 27/09/ gejala infeksi lokal dan - Klien mengeluh
port de entry 2022 istemik nyeri pada bagian
(mikroorgani Hasil : tidak ada tanda luka
sme mudah infeksi, namun luka
masuk) tampak ada bubuk kopi, O:
(D.0142) ukuran luka 3x3 cm - Tampak luka
terbuka dan ada terbuka di tangan
perdarahan kanan bagian jari
- Mempertahankan teknik manis
aseptik pada pasien - Luka tampak ada
berisiko tinggi bubuk kopi, ukuran
Hasil : menggunakan luka 3x3 cm
handscoon ketika - Luka tampak
melakukan perawatan terdapat perdarahan
luka. A:
- Berkolaborasi pemberian Masalah belum teratasi
antibiotic.
Hasil : Cefixime 200 mg P:
Tab Rencana tindakan
dihentikan, klien
dipulangkan.

Referensi
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI .