DATA FOKUS

Nama klien/ umur : Tn. Rais

Ruangan : Bedah Laki-laki (Krisan)

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan telah - Keadaan umum: Lemah
mengalami tindakan di ruang - Klien nampak meringis
operasi pada tanggal 28 April - TTV
2022 TD: 110/80 mmhg
- Klien mengatakan nyeri post N: 90x/menit
operasi dibagian kepala S:36,7o C
- Klien mengatakan mata P: 20xmenit
bengkak dan sulit dibuka SpO2: 98%
- P: Klien mengatakan nyeri - Aktivitas klien nampak
Post operasi dibantu keluarga
- Q: Klien mengatakan nyeri - Daerah sekitar frontal dan
seperti diremas mata nampak bengkak dan
- R: Klien mengatakan nyeri kongjungtiva merah
pada kepala bagian depan - Nampak luka jahitan
- S: Skala nyeri 6 diverban pada kepala bagian
- T: Nyeri hilang timbul selama kanan depan
+_5 menit
- Klien mengatakan
penglhatan agak kabur pada
mata sebekah kanan
 ANALISA DATA

Nama klien/ umur : Tn. Rais

Ruangan : Bedah Laki-laki (Krisan)

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS Trauma Kepala Nyeri Akut
- Klien mengatakan
nyeri post operasi Ekstra kranial
dibagian kepala
- Klien mengatakan Terputusnya kontinuitas
mata bengkak dan jaringan kulit, otot, dan
sulit dibuka vaskuler
- P: Klien mengatakan
nyeri Post operasi Perdarahan/ hematoma
Q: Klien mengatakan
nyeri seperti diremas Tindakan pembedahan
R: Klie mengatakan
nyeri pada kepala Nyeri akut
bagian depan
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang
timbul selama +_5
menit

DO
- Klien nampak
meringis
- Nampak verban
pada kepala bagian
kanan depan
- TTV
TD: 110/80 mmhg
N: 90x/menit
S:36,7o C
P: 20xmenit
SpO2: 98%

2 DS Trauma Kepala Hambatan

- Klien mengatakan mobilitas fisik
mata bengkak dan Ekstra kranial
sulit dibuka
- Klien mengatakan Terputusnya kontinuitas
 penglihatan agak jaringan tulang/ tindakan
kabur pada mata invasif
sebekah kanan
Perubahan status
kesehatan
DO
- Keadaan umum: keterbatasan mobiliasasi
Lemah
- Aktivitas klien Hambatan mobilitas fisik
nampak dibantu
keluarga
- Daerah sekitar
frontal dan mata
nampak bengkak
dan kongjungtiva
merah

3 DS Trauma Kepala Resiko infeksi

- Klien mengatakan
telah mengalami Ekstra kranial
tindakan di ruang
operasi pada Terputusnya kontinuitas
tanggal 28 April jaringan tulang/ tindakan
2022 invasif
- Klien mengatakan
luka pada kepala Tindakan pembedahan
bagian kanan
depan Port the entry

DO Resiko infeksi
- Nampak luka
jahitan diverban
pada kepala bagian
kanan depan
- Nampak bengkak
pada daerah
sekitar frontal dan
mata
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien/ umur : Tn. Rais/50 tahun
Ruangan : Bedah Laki-laki (Krisan)
NRM : 165497
Diagnosa : Trauma Capitis Ringan

Dx Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri akut b/d Trauma 28 April 2022 30 April 2022
capitis ringan/tindakan
operasi
2. Hambatan mobilitas fisik 28 April 2022 30 April 2022
b/d keterbatasan mobilisasi
3. Resiko infeksi b/d tindakan 28 April 2022 29 April 2022
invasif
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien/ umur : Tn. Rais/50 tahun

Ruangan : Bedah Laki-laki (Krisan)
NRM : 165497
Diagnosa : Trauma Capitis Ringan

Tgl Ndx Tujuan Intervensi Rasional

dan
kriteria hasil
28 1 1. Mampu Observasi: 1. Untuk
April mengontrol nyeri 1. Observasi ttv memantau
2022 (tahu penyebab 2. Identifikasi tanda-tanda
nyeri, mampu lokasi, vital pasien,
menggunakan karakteristik, biasanya rasa
tehnik durasi, nyeri akan
nonfarmakologi frekuensi, mempengaruhi
untuk mengurangi kualitas, nilai tanda vital
nyeri, mencari intensifitas dan 2. Untuk
bantuan) skala nyeri megetahui nyeri
2. Melaporkan bahwa Mandiri: pasien agar
nyeri berkurang 3. Bebaskan dari terapi bisa lebih
dengan lingkungan efektif
menggunakan yang bising 3. Untuk menjaga
manajemen nyeri Edukasi kenyamanan
3. Mampu mengenali 4. Ajarkan teknik dan agar tidak
nyeri (skala, nonfarmakologi menambah rasa
intensitas, s untuk nyeri klien
frekuensi dan meredahkan karena
tanda nyeri) nyeri kebisingan
4. Menyatakan rasa Kolaborasi 4. Agar pasien
nyaman setelah 5. Kolaborasi dapat
nyeri berkurang pemberian mengontrol
terapi yang nyeri
tepat 5. Agar nyeri
teratasi secara
tepat
28 2 1. Perkembangan Observasi: 1. Untuk
April /Mampu melakukan 1. Kaji mengetahui
2022 aktivitas sehari- hari kemampuan tingkat respon
fisik pasien
secara mandiri dan respon fisik
2. Agar pasien
2. Mampu berpartisipasi pasien bisa
dalam melakukan Mandiri: melakukan
aktivitas fisik 2. Bantu pasien aktivitas
 3. Level kelemahan untuk selama
membaik melakukan perawatan
aktivitas sesuai dengan aman
3. Agar pasien
kemampuann
mampu
Edukasi melakukan
3. Anjurkan pasien aktivitas
untuk latihan sehari-hari
melakukan seperti waktu
aktivitas sehari- sebelum
hari secara masuk RS
tanpa
pelan-pelan dan
memperburuk
bertahap keadaannya
Kolaborasi 4. Agar pasien
4. Kolaborasi mendapatkan
dengan dokter obat /terapi
pemberian obat/ yang tepat
terapi yang untuk
memulihkan
sesuai
kondisi fisiknya
28 3 1. Perfusi jaringan Observasi: 1. Untuk
April normal 1. Observasi luka mengetahui
2022 2. Tidak ada tanda-tanda dan tanda- lokasi dan
derajat luka
infeksi tanda
2. Memaksimalkan
3. Menunjukan terjadinya infeksi/resiko penyembuhan
proses penyembuhan infeksi luka dan
luka Mandiri: menghindari
2. Lakukan tekhnik resiko infeksi
perawatan luka 3. Agar pasien
secara aseptik lebih nyaman,
sirkulasi darah
Edukasi
dan udara baik
3. Edukasi pasien sehingga
dan keluarga meminimalisir
tentang terjadinya
pemberian infeksi
posisi untuk 4. Agar pasien
menghindari mendapatkan
terapi yang
tekanan pada
tepat dan
luka maksimal dalam
Kolaborasi proses
4. Kolaborasi penyembuhan
pemberian luka
terapi yang
tepat
 IMPLEMENTASI

Nama klien/ umur : Tn. Rais/50 tahun

Ruangan : Bedah Laki-laki (Krisan)
NRM : 165497
Diagnosa : Trauma Capitis Ringan
Hari/tgl Jam Nd Implementasi Evaluasi
x
Kamis, 15.00 1 1. mengobservasi ttv S
28 April 15.00 Hasil: - P: Klien mengatakan nyeri
2022 TD: 110/80 mmhg Post operasi
N: 90x/menit Q: Klien mengatakan nyeri
o
S:36,7 C seperti diremas
P: 20xmenit R: Klie mengatakan nyeri
15.05 SpO2: 98% pada kepala bagian depan
2. mengidentifikasi S: Skala nyeri 6
lokasi, karakteristik, T: Nyeri hilang timbul
15.05
durasi, frekuensi, selama +_5 menit
kualitas, intensitas O
dan skala nyeri - TTV:
15.05
Hasil: TD: 110/80 mmhg
N: 90x/menit
P: Klien mengatakan
S:36,7o C
nyeri Post operasi P: 20xmenit
Q: Klien mengatakan SpO2: 98%
nyeri seperti diremas - Wajah klien nampak
R: Klie mengatakan meringis
nyeri pada kepala - KU Lemah
bagian depan A
S: Skala nyeri 6 Masalah nyeri belum
T: Nyeri hilang timbul teratasi
selama +_5 menit P
3. Membatasi jumlah Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
dan jam besuk pasien dan 5
Hasil:
Klien hanya di jaga
oleh 2 orang dan jam
besuk dibatasi agar
tidak mengganggu
istirahat pasien

4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
relaksasi nafas dalam
Hasil:
Klien mampu
mengontrol nyeri
 dengan tekhnik
relaksasi nafas dalam
5. mengkolaborasikan
pemberian analgetik
yang tepat
obat yang diberikan:
- Tofedex 1 amp
500 mg/iv/8 jam

15.10 2 1. Mengkaji S
kemampuan dan - klien mengatakan masih
respon fisik pasien lemas
15.10 Hasil: - klien mengatakan mata
Klien nampak tidak sulit terbuka dan
bisa beraktivitas penglihatan agak kabur
secara mandiri O
2. Membantu pasien - Klien nampak lemas
15.10
untuk melakukan - Mata klien nampak
aktivitas sesuai bengkak dan sulit
kemampuannya terbuka
Hasil: - Aktivitas klien nampak
15.10 Aktivitas klien dibantu dibantu oleh keluarga
oleh perawat A
3. Menganjurkan pasien Masalah hambatan
untuk latihan mobilitas fisik belum
melakukan aktivitas teratasi
sehari-hari secara P
pelan-pelan dan Lanjutkan intervensi
bertahap 1,2,dan 3
Hasil:
Klien melakukan
aktivitas fisik secara
hati-hati dan dibantu
oleh keluarga dan
perawat
4. Mengkolaborasikan
dengan dokter
pemberian obat/
terapi yang sesuai
- Makanan tinggi
protein dan kaya
karbohidrat
- RL 18tpm
15.10 3 1. mengobservasi luka S
 dan tanda- tanda
infeksi/resiko infeksi - Klien mengatakan nyeri
15.10 hasil: di sekitar kepala bagian
nampak bengkak depan
disekitar daerah luka - Klien mengatakan sulit
dan mata untuk membuka
2. melakukan tekhnik matanya
perawatan luka O
15.10
secara aseptik - Nampak luka diverban
(mengganti / pada kepala bagian
mengobservasi kanan depan masih
kondisi verban) bersih
hasil: - Daerah sekitar frontalis
mengganti verban 1x dan mata nampak
sehari bengkak
3. mengajarkan pasien - Klien nampak sulit untuk
agar tidak banyak membuka matanya
gerak untuk
menghindari tekanan A
pada luka Masalah resiko infeksi
Hasil: belum teratasi
Klien tidak banyak
gerak dan P
beraktivitas dengan Lanjutkan intervenai 1,2,3
hati-hati dan 4
4. Mengkolaborasikan
pemberian terapi
yang tepat
- Chepaflox 1g/12
jam/iv
- Levocin tetes
mata 3x1
Jumat 09.00 1 1. mengobservasi ttv S
29 April 09.00 Hasil: - Klien mengatakan nyeri
2022 TD: 120/80 mmhg berkurang
N: 80x/menit - P: Klien mengatakan nyeri
S:36,5o C pada kepala bagian depan
Q: Klien mengatakan nyeri
P: 18xmenit
09.00 seperti diremas
SpO2: 100% R: Klie mengatakan nyeri
2. mengidentifikasi pada kepala bagian depan
09.00
lokasi, karakteristik, S: Skala nyeri 3
durasi, frekuensi, T: Nyeri hilang timbul
kualitas, intensifitas selama +_5 menit
09.00 O
dan skala nyeri
 Hasil: - TTV:
- Klien mengatakan nyeri TD: 120/80 mmhg
berkurang N: 80x/menit
- P: Klien mengatakan S:36,5o C
nyeri pada kepala P: 18xmenit
bagian depan SpO2: 100%
Q: Klien mengatakan - Wajah klien nampak
nyeri seperti diremas meringis
R: Klie mengatakan - KU Baik
nyeri pada kepala A
bagian depan Masalah nyeri teratasi
S: Skala nyeri 3 sebagian
T: Nyeri hilang timbul
P
selama +_5 menit
3. Membatasi jumlah Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
dan 5
dan jam besuk pasien
Hasil:
Klien hanya di jaga
oleh 2 orang dan jam
besuk dibatasi agar
tidak mengganggu
istirahat pasien
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
relaksasi nafas dalam
Hasil:
Klien mampu
mengontrol nyeri
dengan
menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
5. mengkolaborasikan
pemberian analgetik
yang tepat
obat yang diberikan:
- Tofedex 1 amp
500 mg/iv/8 jam
09.05 2 1. Mengkaji S
kemampuan dan - Klien mengatakan
respon fisik pasien kondisi sudah membaik
09.05 Hasil: dan tidak lemas
Klien nampak sudah - klien mengatakan mata
bisa beraktivitas sudah mulai terbuka
secara mandiri tetapi penglihatan mata
2. Menganjurkan pasien sebelah kanan masih
09.05
untuk latihan agak kabur
 melakukan aktivitas O
sehari-hari secara - KU: Baik
pelan-pelan dan - Mata sudah nampak
bertahap mulai bisa terbuka
09.05 Hasil: - Klien nampak
Klien melakukan beraktivitas secara
aktivitas fisik secara mandiri
hati-hati A
3. Mengkolaborasikan Masalah hambatan
dengan dokter mobilitas fisik
pemberian obat/ P
terapi yang sesuai Pertahankan intervensi
- Makanan tinggi
protein dan kaya
karbohidrat
- RL 18tpm
09.10 3 1. mengobservasi luka S
dan tanda- tanda - Klien mengatakan nyeri
infeksi/resiko infeksi berkurang
09.10 Hasil: O
Nampak bengkak di - Nampak luka diverban
daerah sekitar luka pada kepala bagian
dan mata kanan depan masih
2. melakukan tekhnik bersih
perawatan luka - Bengkak nampak
09.00
secara aseptik berkurang
(mengganti / - Mata sudah nampak
mengobservasi mulai bisa terbuka
kondisi verban) A
Hasil: Masalah resiko infeksi
Mengganti Verban teratasi sebagian
1x/hari
3. mengajarkan pasien P
untuk berbaring Lanjutkan intervenai 1,2,3
miring kiri untuk dan 4
menghindari tekanan
pada luka
Hasil:
Klien tidak banyak
gerak dan
beraktivitas dengan
hati-hati
4. Mengkolaborasikan
pemberian terapi
 yang tepat
- Cephaflox 1g/12
jam/iv
- Levocin tetes
mata 3x1
Sabtu, 08.00 1 1. mengobservasi ttv S
30 April 08.00 Hasil: - Klien mengatakan sudah
2022 TD: 110/90 mmhg tidak nyeri
N: 80x/menit O
S:36,8o C - TTV:
P: 18xmenit TD: 110/90 mmhg
08.00 SpO2: 100% N: 80x/menit
S:36,8o C
2. mengidentifikasi
08.00 P: 18xmenit
lokasi, karakteristik, SpO2: 100%
durasi, frekuensi, - Wajah klien nampak
kualitas, intensifitas tidak meringis
09.30
dan skala nyeri - KU Baik
Hasil: A
Klien mengatakan Masalah nyeri teratasi
sudah tidak nyeri P
3. Membatasi jumlah Pertahankan intervensi
dan jam besuk pasien
Hasil:
Klien hanya di jaga
oleh 2 orang dan jam
besuk dibatasi agar
tidak mengganggu
istirahat pasien
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
relaksasi nafas dalam
Hasill:
Klien mampu
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
5. mengkolaborasikan
pemberian analgetik
yang tepat
obat yang diberikan:
- Tofedex 1 amp 500
mg/iv/8 jam
08.00 3 1. mengobservasi luka S
dan tanda- tanda - Klien mengatakan
infeksi/resiko infeksi sudah tidak nyeri
08.00 Hasil: O
Luka nampak sudah - Luka nampak sudah
mulai kering, mulai kering
bengkak nampak - Bengkak nampak
sudah berkurang berkurang
08.00 2. melakukan tekhnik - Mata sudah nampak
perawatan luka mulai bisa terbuka
secara aseptik
(mengganti /
A
09.30 mengobservasi
Masalah resiko infeksi
kondisi verban)
teratasi
3. mengajarkan pasien
untuk berbaring
P
miring kiri untuk
Pertahankan intervensi
menghindari tekanan
pada luka
Hasil:
Klien tidak banyak
gerak dan
beraktivitas dengan
hati-hati
4. Mengkolaborasikan
pemberian terapi
yang tepat
- Cephaflox 1g/12
jam/iv
- Levocin tetes
mata 3x1