RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT IGD

A. DATA UMUM

Identitas pasien

Nama inisial klien : Tn.Mr Pekerjaan : pelajar

Umur : 18 tahun Status perkawinan : belum kawin

Jenis kelamin : laki-laki Sum. informasi : klien dan keluarga

Agama : islam Alamat : Takalar

Pendidikan : pelajar taruna

B. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA

a. Alasan masuk : klien masuk di IGD RS Bhayangkara karena tangan kanan patah

diakibatkan kecelakkan 2 minggu yang lalu, klien mengeluh nyeri pada tangan kanan

sehingga susah untuk beraktivitas.

b. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada lengan tangan kanan

C. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway : Jalan napas Tn.Mr paten.22x/m. upaya napas: ada.Hembusan napas : ada

2. Breathing : pernapasan normal : 22x/menit. Bunyi napas : vesikuler

3. Circulation : TD : 120/80 mmHg. N : 98X/M. S: 36,1*C . Akral perifer : hangat

4. Disability : tingkat kesadaran : Composmentis. GCS: E4 V5 S6 : (15)

5. Exposure : terdapat luka pada lengan kanan klien

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keadaan umum

Kehilangan BB : tidak ada perubahan BB yang signifikan dengan BB : 58 dan

TB : 165 cm

Kelemahan : klien mengatakan biasa merasakan lemah saat terasa nyeri timbul

Vital sign : TD : 120/80 mmHg, N :98x/m, S: 36,1 0C, P : 22x/m

Tingkat kesadaran : composmentis GDS (E: 4, V: 5, M: 6) : 15

2. Pemeriksaan fisik (head to toe)

 Kepala dan rambut

Bentuk bulat, ukuran dan posisi simetris, warna rambut hitam, cukup bersih,

tidak ada ketombe

 Kulit/integument

Textur kulit baik, turgor kulit baik, tidak ada edema, tidak ada lesi dan

perubahana warna, tidak ada keluhan terkait

 Kuku

Kuku berwarna pink pucat, tidak memiliki corak dan bintik-bintik, tidak ada

keluhan terkait

 Mata/penglihatan

Klien tidak memiliki gangguan penglihatan, kedua mata simetris , kelopak mata

dapat menutup dan membuka dengan baik, lapang pandang normal, tidak

menggunakan alat bantu

 Hidung

Bentuk dan posisi simetris, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan, tidak ada

cairan, tidak ada keluhan, tidak menggunakan alat bantu, fungsi penglihatan baik

 Telinga

Bentuk dan posisi melengkung sempurna dan simetris, tidak ada peradangan,

tidak ada cairan, ketajaman pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu

 Mulut dan gigi

Bibir berwarna coklat gelap, fungsi pengecapan baik, tidak ada peradangan dan

perdarahan, tidak ada keluhan

 Leher

Tidak ada pembengkakan daerah kelenjar tiroid, warna sama dengan kulit klien,

integritas kulit cukup baik, tidak ada keluhan terkait

 Dada

Bentuk simetris, ada nyeri, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada keluhan

terkait

 Abdomen

Bentuk datar, turgor kulit baik, tidak ada masalah, tidak ada keluhan terkait

 Perineum genetalia

Tidak ada perdarahan dan peradangan, tidak ada pembengkakan, tidak ada

masalah terkait

 Ekstremitas atas dan bawah

- Ekstremitas atas : pasien mengeluh nyeri pada ekstremitas atas yaitu pada

lengan kanan skala nyeri 5, mengeluh aktivitas menurun akibat nyeri

 - Ekstremitas bawah : tidak ada masalah terkait

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil pemeriksaan laboratorium

- Hematologi Hasil Satuan Nilai rujukan

- waktu pembekuan/CT 7´30 menit 1-12

- waktu pendarahan/BT 3´00 menit 1-6

Kimia darah

- GDS 118 mg/dl 100-140

Imunoserologi

- HB Sag nonreaktif

F. PENATALAKSANAAN MEDIK

Klien belum diberikan penatalaksanaan medic

 KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn. MR

Umur/J. Kelamin : 18th/ L

Ruangan/Kamar : IGD

Diagnosa Medis : fraktur distal radius

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh nyeri pada lengan kanan 1. Klien tampak sesekali meringis

2. Klien mengatakan sulit tidur jika nyeri 2. Klien tampak bersikap protektif

datang menghindari nyeri

3. Klien mengatakan istirahatnya biasa 3. Klien tampak sesekali nyeri saat

terganggu akibat nyeri (tidak cukup bergerak

istirahat) 4. Klien tampak membatasi pergerakannya

4. Klien mengeluh sulit menggerakkan 5. Tampak terdapat luka robek pada

extremitas atas (lengan kanan) tangan kanan dengan ukuran 6x0,5 cm

5. Klien mengeluh lemah

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Muhammad rahmat B

Umur/J. Kelamin : 18 tahun/laki-laki

Ruangan/Kamar : IGD

Diagnosa Medis : fraktur distal radius

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Nyeri akut bd agen pencedera fisik 31/01/2023 -

(fraktur)

2. Gangguan mobilitas fisik bd nyeri 31/01/2023 -

3. Risiko infeksi faktor risiko 31/01/2023 -

kerusakan integritas kulit

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Muhammad rahmat B

Umur/J. Kelamin : 18 tahun/laki-laki

Ruangan/Kamar : IGD

Diagnosa Medis : fraktur distal radius

No DX. Kep Implementasi Tindakan Keperawatan

Waktu

1. (D.0077) Nyeri Akut b.d 17:15 Terapi Relaksasi (I.09326)

Agen Pencedera Fisik Observasi

1. Memonitor penurunan tingkat nyeri

Hasil: Nyeri menurun apabila pasien merasa

rileks

2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang

pernah efektif digunakamn

Hasil: Terapi relaksasi napas dalam

Terapeutik

1. Menggunakan teknik relaksasi sebagai

strategi penungjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain

Hasil: Terapi relaksasi nafas dalam yang

digunakan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis

relaksasi

Hasil: Tujuan pemberian relaksasi adalah

untuk menurunkan intensitas nyeri yang
 dialami pasien

2. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi

Hasil: Pasien dapat melakukan teknik

relaksasi

2. (D.0054) Gangguan 17:30 Dukungan Ambulasi (I.06171)

Mobilitas Fisik b.d Nyeri Observasi

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan

fisik lainnya

Hasil: Klien mengeluh nyeri pada lengan

kanan

2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan

darah sebelum memulai ambulasi

Hasil: TD: 120/80 mmHg

Terapeutik
 1. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu

Hasil: Klien difasilitasi kursi roda untuk

memudahkan aktivitas ambulasi

2. Melibatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan ambulasi

Hasil: Keluarga ikut terlibat dalam

membantu aktivitas ambulasi

Edukasi

1. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

Hasil: Tujuan ambulasi untuk lebih

memudahkan klien dapat melakukan
pergerakan

17:55 Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan

fisik lainnya

Hasil: Klien mengeluh nyeri pada lengan

kanan

2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan

pergerakan

Hasil: Klien berhati-hati saat melakukan

pergerakan

Terapeutik

1. Memfasilitasi melakukan pergerakan, Jika

perlu
 Hasil: Klien difasilitasi kursi roda untuk
melakukan pergerakan

2. Melibatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan ambulasi

Hasil: Keluarga ikut terlibat dalam

membantu aktivitas pasien

Edukasi

1. Mengajarkan mobilisasi sederhana

Hasil: Klien perlahan-lahan diajarkan

menggerakkan ekstremitas

3. (D.0142) Resiko Infeksi Pencegahan Infeksi

b.d Peningkatan paparan Observasi
organisme patogen
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
lingkungan
dan sistemik

Hasil: Terdapat luka robek pada tangan

kanan dengan ukuran 6x0.5 cm

Terapeutik

1. Membatasi jumlah pengunjung

Hasil: Pengunjung pasien dibatasi max. 2

orang

2. Memberikan perawatan kulit pada area

edema

Hasil: Melakukan pembersihan luka

menggunakan cairan NaCl

3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah

kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

Hasil: Melakukan 6 langkah cuci tangan

 setelah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien

Edukasi

1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil: Pasien dapat memahami tanda dan

gejala infeksi

2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

Hasil: Pasien mampu melakukan 6 langkah

cuci tangan dengan benar
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Muhammad rahmat B

Umur/J. Kelamin : 18 tahun/laki-laki

Ruangan/Kamar : IGD

Diagnosa Medis : fraktur distal radius

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 19:00
pencedera fisik (fraktur)
S : klien mengeluh nyeri pada
wita lengan kanan
O : skala nyeri 6 (sedang)
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi menajemen
nyeri & terapi relaksasi

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 19:20 S : klien mengeluh sulit

dengan nyeri wita menggerakkan extremitas
O: klien tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dukungan
ambulasi dan dukungan mobilisasi
3. Risiko infeksi 19:35 S: terdapat luka robek pada tangan
kanan klien
O: klien mengeluh nyeri
A: masalah belum teratasai
P: lanjutkan intervensi pencegahan
infeksi