FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RS TK III BHAYANGKARA BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Yogi Feby Pebia Bayu Pradana

NIM : 11409719075
Ruangan : IGD
Hari/Tanggal : Rabu 2 Juni 2021

A. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. M
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Kepolisian
Pendidikan : SMA
Agama : islam
Alamat : JL. MELATI
Tanggal/Jam Masuk : 2 Juni 2021 jam 14:30 WITA
Jam Pengkajian : 14:40 WITA
Penanggung Jawab
Nama :-
Umur :-
Hubungan dengan Pasien : -

B. Pengkajian primer
1. Airway : Tidak adanya hambatan jalan nafas
2. Breathing : Pernafasan Normal. Tidak adanya otot bantu nafas
a. Inspeksi : Tidak adanya pembengkakan dan tidak ditemukan
adanya lesi
 b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian ulu hati
c. Perkusi : di temukan suara Sonor
d. Auskultasi : Peristaltik Usus 15x/menit

3. Sirkulasi : 1. TD : 183/120 mmHg

2. N : 118 x/Menit
3. T : 36,6
4. R : 20
5. SpO2 : 97%
4. Disability : Tidak adanya hambatan mobilitas fisik

C. Pengkajian 13 domain nanda

13. Health promotion
a. Kesehatan Umum
- alasan masuk rumah sakit : Pasien mengatakan pusing yang
tak tertahan kan.
- TD : 183/120 mmHg
- N : 118 x/Menit
- T : 36,6
- R : 20 x/Menit
b. Riwayat masa lalu : klien mengatakan mempunyai riwayat
Hipertensi
c. Riwayat pengobatan : Pasien mengatakan pernah berobat
d. Kemampuan mengontrol kesehatan : Pasien tidak bisa merawat
diri sendiri

14. Nutrition
a. (antophometri) BB biasa 62 kg. BB sekarang 62kg
b. (Biochemical) meliputi data lab yang abnormal : Tidak ada
 c. (clinical) Tidak ada
d. (Diet) Pasien hanya rawat jalan dan tidak rawat inap. Jadi
untuk frekuensi makan klien menurun karena tekanan darah
naik
e. (Energi) Pasin tampak lemas
f. (Faktor) kemampuan mengunyah dan menelan makanan
pada pasien masih tetap normal.
g. Penilaian Status gizi : Normal
h. Pola asupan Cairan : Normal
i. Cairan masuk : infus RL 500 ml 20 tpm
j. Cairan keluar : urine 100 ml
k. Pemeriksaan Abdomen
I : tidak ada lesi
A : bising usus 15x /m
P : tidak ada nyeri tekan
P : suara sonor

15. Eliminasi
a. sistem urinari :
- Pasien mengatakan bak 4-5x sehari. Dan tidak ada nyeri pada
saat bak.klien tidak mempunyai riwayat kelainan kandung
kemih, warna urin kuning dan berbau khas. Dan klien tidak
distensi kandung kemih atau retensi urin.
b. sistem gastro intestinal :
- Pasien mengatakan bab 1-2x sehari warna fases kuning dan
berbau khas. Dan klien tidak terjadi konstipasi
c. sistem itegumen kulit :
- Pasien klien berwarna kuning langsat, tugor kulit kembali
dalam waktu 2 detik.
 16. Aktivitas/Rest
a. istirahat tidur
- Pasien mengatakan tidur malam 7-8 jam dan klien tidak
mengalami kesulitan untuk tidur pada siang hari klien tidur siang
1-2 jam
b. aktivitas
- Pasien melakukan pekerjaan nya sebagai Kepolisisan dan
pasien mengatakan jarang olahraga. Klien makan 2-3x sehari.
Bak dan bab lancar. Pasien nampak bersih dan berpakaian rapi
- Pasien melakukan aktivitas dengan mandiri.
- kekuatan otot pasien masih normal pada usia nya
- tidak ada resiko untuk cidera

c. Cardio respon
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung
dan tidak terjadi edema pada ekstremitas
17. Perception/Cognition
a. Orientasi/kognisi
Pasien mengatakan pendidikannya hanya sampai SMA saja,
dan sudah mengetahui tentang penyakitnya
b. Sensasi/persepsi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung,
hanya saja klien saat ini merasakan sakit kepala yang tak
tertahankan tekanan darah hingga dinila 183/120 mmHg, untuk
pengindraan klien masih normal.
c. Comunication
Pasien mengatakan sehari-harinya menggunakan bahasa
banjar dan klien tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi.
 18. Self Perception
d. self-concept/self-esteem
Pasienn mengatakan merasa cemas akan kondisinya, tetapi
klien tidak putus asa, dan klien tidak ada rasa ingin menciderai.
19. Role Relationship
e. peranan hubungan
Pasien sudah menikah dan orang terdekat klien yaitu istri, klien
berperan sebagai suami, interaksi dengan orang lain baik.
20. Sexuality
f. identitas seksual
- tidak terkaji
21. life principles
g. . Nilai Kepercayaan
Pasien mengatakan biasanya mengikuti acara majelis, dan
tidak mengikuti acara kebudayaan, untuk memecahkan
masalah biasanya klien dibantu oleh istri
22. Safety/Protection
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi atau penyakit
autoimun dan tanda infeksi tetapi klien memiliki kondisi
hipertensi.
23. Comfort
h. . kenyamanan/nyeri
P: pada saat melakukan pekerjaan rumah
Q: Nyeri seperti ditekan
R: Kepala dan menjalar ke tengkuk
S: skala 5 berat (1-5)
T: 1-5 menit hilang timbul
D. Data laboratorium
- Tidak ada
 E. Analisa Data

Analisa Data Problem Etiologi

Data Subjektif :Iklien mengatakan sakit Nyeri Agen
kepala yang tak tertahankan akut penceder
Data Objektif :Klien tampak lemah dan a
mengerutkan dahu fisiologis
TTV:
TD : 183/120 mmHg
N : 118 x/Menit
R : 20 x/Menit
T : 36,6 C
SPO2 : 97%

F. Intervensi

NO DIAGNOS TUJUAN INTERVE RASIONAL

A NSI
KEPERAW
ATAN
1. Nyeri akut - Pantau - memantau TD hingga
b.d agen Kriteria hasil : TD, ukur dalam batas normal
pacendra - Pasin mampu pada
fisiologis mengontrol nyeri kedua -lingkungan yang nyaman
tangan, membuat klien nyaman
- melaporkan gunakan dalam beristirahat
bahwa nyeri manset
berkurang dengan dan tehnik -memberikan pijatan bias
manajemen nyeri yang tepat membuat pasien lebih rileks
dan membuat otot menjadi
- mampu -Berikan tidak tegang
mengenalisa lingkun
skala nyeri yang -untuk mengurangi nyeri
- menyatakan tenang, pasien
rasa nyaman nyaman,
kurangi
- TTV pasien aktivitas
dalam keadaan
normal 1. – Lakukan
tindakan
yang
nyaman
seperti
pijatan
punggung
dan leher
2.
3. –
Anjurkan
tehnik
relaksasi
dan
distraksi
 G. Implementasi

N TANGGA DIAGNOS JAM IMPLEMENTA EVALUASI

O L A SI
1. 2 juni Nyeri akut 14:5 - memantau S : Pasien merasa sedikit
2021 b.d agen 0 TD pada nyaman
pancedera pasien
fisiologis O : pasien tampak nyaman
- menyediakan dan tidak cemas dan
lingkungan kesakitan
yang tenang
A : masalah pasien sudah
- memberikan dapat teratasi sebagian
posisi yang
nyaman P : Lanjutkan intervensi

- mengajarkan
Teknik
relaksasi dan
nafa s dalam
 CATATAN PERKEMBANGAN

N TANGGA DIAGNOSA KEP. EVALUASI

O L
1. 2 Juni Nyeri akut b.d agen pencedera S : pasien mengatakan nyeri berkurang, dan
2021 fisiologis perasaannya lebih baik

O : pasien terlihat lebih tenang dan rileks

TD : 140 / 90
N : 80 x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36,0oC

A : masalah teratasi Sebagian dan klien mengikuti

semua intruksi dan terlihat lebih tenang

P : Lanjutkan intervensi pemberian teknik nafas

dalam dan kolaborasi dalam pemberian obat