ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN. K DENGAN NYERI

A. PENGKAJIAN FISIK
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 68 Tahun
c. Alamat : Banyumas
d. Pendidikan : SD
e. Jenis kelamin :P
f. Suku bangsa : Jawa
g. Agama : Islam
h. Status perkawinan : Menikah
i. Orang paling dekat : Suami

2. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri, nyeri di kepala bagian depan dengan skala 4 (skala nyeri 0-10)

b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)

Pada saat di lakukan pengkajian pada hari selasa, 29 April 2020 klien mengatakan nyeri
kepala di bagian depan, klien mengatakan mengalami penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang
lalu dan mengkonsumsi obat amplodipine 5mg 1 x sehari sebelum tidur di minumnya. Klien
mengatakan jika sedang nyeri kepala klien minum obatPCT 500 mg. klien mengatakan jika
malam hari tidak bisa tidur sering bangun untuk BAK ± 4 kali
P : klien mengatakan nyeri kepala bagian depan ketika sedang beraktivitas
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : kepala bagian depan
S : 4 ( skala 0 samapai 10 )
T : hilang timbul, durasi 3 menit
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, klien mengatakan
belum pernah mengalami penyakit yang serius, klien belum pernah di rawat di RS dan tidak
mempunyai alergi makanan dan obat.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarganya, dan penyakit menular/menurun
seperti DM dsb.

5. Pemeriksaan Fisik Persistem :

a. Keadaan umum
Keadaan umum kompos mentis, klien baik, tampak bersih, rapi
TD : 160/80 mmHg
N : 90 x/m
RR : 22 x/m
TB : 158 cm
BB : 54 kg
Klien tidak memiliki gangguan penglihatan dan pendengaran, dan berbicara. Tidak ada
penurunan nafsu makan pemeriksaan otot dengan nilai 4 – 4 – 4 – 4 dengan menggunakan
metode MMT (manual muscel testing )

b. Sistem integument
Kulit klien warnanya sawo matang terlihat kering dan kriput, tidak ada lesi / luka, adanya
perubahan pigmen kulit, adanya penurunan sensitivitas sentuhan.

c. Sistem hemopoitik
Klien tampak tidak pucat, klien tidak mengalami anemia dan riwayat transfuse darah. TD :
160/80 mmHg tidak terdapat pembesaran kelenjar limfa konjungtifa anemis.

d. Sistem pengindraan
 Mata
Penglihatan klien masih jelas sclera anihterik, pupil isokor dan terdapat resksi terhadap
cahaya, konjungtiva ananemis, diameter pupil ± 2 mm tidak ada nyeri pada mata dan
tidak ada riwayat operasi
  Hidung
Bentuk hidung klien simetris, penciuman klien masih baik dan normal, tidak ada lesi tida
k ada perdarahan, tidak ada peradangan dan tidak ada infeksi serta secret.

 Lidah/perasa
Bibir berwarna pucat, gigi klien sudah ada yang ompong lidah berwarna merah muda dan
tidak ada gangguan dalam perasa / pengecap, tidak ada luka masih bisa merasakan manis
pedas dan asin.

 Telinga
Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen dan tidak ada nyeri tekan.

e. Sistem pencernaan
Bising usus 10 x/menit. Terdengan tympani, tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan / lepas, tidak mual/muntah, klien mengatakan BAB 1 x/hari, BAK ± 5
x/hari, klien makan 3 kali sehari, klien mengatakan jika malam terbangun untuk BAK ± 4x

f. Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan, tidak sesak nafas, tidak ada suara nafas tambahan
RR 22 x/menit.

g. Sistem kardiovaskular
Bentuk jantung simetris , perkusi terdapat bunyi pekak , bunyi jantung lup – dup , tidak ada
edema , dan tidak terdapat nyeri dada.
TD : 160/80 mmHg
N : 90 x/menit

h. Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK ± 5 kali sehari , warna urine kuning tidak ada nyeri saat berkemih ,
tidak ada gangguan dalam proses berkemih klien serahi minum 5 gelas klien mengatakan jika
malam hari klien sering BAK ± 4 kali karena efek samping dari minum obat.

i. Sistem genitoreproduksi
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit kelamin
 j. Sistem musculoskeletal
Kekuatan otot klien 4 – 4 – 4 – 4
Klien dapat berjalan sendiri tanpa bantuan, klien dapat melakukan aktivitas tanpa alat bantu.

k. Sistem syaraf
Daya ingat klien cukup bagus klien mampu menceritakan kejadian dahulu dan sekarang.

l. Sistem endokrin
Terjadi perubahan warna rambut menjadi putih sebagian masih bisa merasakan dingin dan
panas dengan baik.

B. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Pengkajian menggunakan barthel indeks dengan nilai 130 artinya klien mandiri.
Tn. K makan , minum , mampu berpindah tampa bantuan alat bantu, cuci muka , menyisir rambut ,
gosok gigi , ke toilet , mencuci pakaian , naik turun tangga , mandi , jalan di permukaan datar ,
memakai pakaain , BAB dan BAK mandiri , olahraga dan rekreaasi secara mandiri tanpa bantuan.

C. PENGKAJIAN KOGNITIF DAN MENTAL

 saat pengkajian mental didapat score / salah 1 artinya fungsi intlektual utuh

 saat pengkajian MMSE di dapat score 25 artinya tidak ada gangguan kognitif

D. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Klien mengatakan beragama islam , klien mengatakan solat 5 waktu dan menunaikan ibadah puasa di
bulan ramadhan tahun ini.

E. PENGKAJIAN SOSIAL
Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga maupun tetangga, klien mengatakan
berhubungan social itu penting.
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Agen cidera biologis Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri di bagian
kepala depan
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi
P : nyeri saat aktivitas
Q : tertusuk – tusuk
R : kepala bagian depan
S : skala 4 ( 1 – 10)
T : hilang timbul
Do :
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien minum obat amplodipine 5
mg
TTV
TD : 160/80 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit

2 Ds : Kurang informasi Kurang pengetahuan

- Klien mengatakan kurang tahu
tentang penyakit hipertensi
- Klien tidak tahu tentang penyebab
hipertensi
Do :
- Klien sesekali bertanya tentang
penyakitnya
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

3 Ds : Gangguan pola tidur
- Klien mengatakan tidak bisa tidur Fisiologis
- Klien mengatakan tidurnya tidak
nyenyak karena sering terbangun
pada tengah malam untuk BAK,
efek samping dari minum obat
- Klien mengatakan tidur 5 – 6 jam
Do :
- Klien tampak lesu
- Terlihat kantung mata klien hitam
- Klien tampak lemas

Prioritas Diagnosa keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan fisiologis
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No NOC NIC
keperawatan
1 Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 O
berhubungan jam di harapkan nyeri berkurang - Monitor TTV
- Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen cidera dengan kriteria hasil : melputi lokasi, karakteristik,
biologis Outcome A T onset/durasi, frekuensi dan
kualitas intensitas serta apa
Factor2 penyebab 2 4 yang mengurangi nyeri dan
factor – factor
dan faktor yang N
berkontribusi - berikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
Tanda dan gejala 2 4 - hindari penggunaan analgesik
yang mungkin memiliki efek
nyeri samping pada orang yang
Strategi untuk 2 4 lebih tua
E
mengontrol nyeri - dorong pasien untuk
menggunakaan obat – obatan
Ket : penurun nyeri yang adekuat
1. Tidak ada pengetahuan - dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
2. Pengetahuan terbatas menangani nyerinya dengan
tepat
3. Pengetahuan sedang C
4. Pengetahuan banyak - kolaborasi dalam pemberian
analgesik sesuai indikasi
5. Pengetahuan sangat banyak

2 Gangguan pola Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 O:

- monitor pola tidur pasien
tidur berhubungan jam di harapkan gangguan pola
dan catat kondisi fisik
dengan fisiologis tidur berkurang dengan kriteria misalnya apnea tidur,
sumbatan jalan nafas , nyeri
(urgensi urine) Hasil :
, frekuensi buang air kecil.
Outcome A T N:
- jelaskan pentinganya tidur
Nyeri 2 4 yang cukup selama
Buang air kecil di 2 4 penyakit
E:
malam hari - tentukan efek obat yang di
Ket : berikan pasien terhadap
pola tidur
1. berat C:
2. cukup berat - bantu untuk menghilangkan
situasi stress
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
 3 Kurang setelah dilakukan tindakan 3 x 24
pengetahuan jam diharapkan kurang
berhubungan pengetahuan dapat berkurang
dengan kurang dengan kriteria hasil :
informasi Outcome
Diet yang di anjurkan
Sumber informasi
hipertensi terpercaya
Ket :
1. tidak ada pengetahuan
2. pengetahuan terbatas
3. pengetahuan sedang
4. pengetahuan banyak
5. pengetahuan sangat banyak
O:
- identifikasi factor
internal/eksternal yang
dapat meningkatkan
motivasi untuk berperilaku
sehat
A T N:
- rumuskan tujuan dalam
2 4 program pendidikan
2 4 kesehatan
- lakukan demonstrasi ketika
mengajarkan
E:
- berikan ceramah untuk
menyampaikan informasi
C:
- libatkan individu dan
kelompok dalam
perencanaan gaya hidup /
perilaku kesehatan

Implementasi

Tgl/Jam Dx Implementasi Respon

29/4/20 1 - monitor TTV Ds :
13:00 - melakukan pengkajian nyeri konferhensif Klien mengatakan nyeri di bagian
WIB yang meliputi lokasi, karakteristik , kepala dengan sekala 4, seperti
durasi , frekuensi , dan kualitas intensitas tertusuk – tusuk dan hilang timbul
secara apa yang mengurangi nyeri dan saat beraktivitas
factor yang memicu. Do : TTV
- Mendorong pasien menggunakan obat – TD : 160/80 mmHg
obatan penurun nyeri yang adekuat N : 90 x/menit
- Mengkolaborasikan dalam pemberian RR : 22 x/menit
analgesic sesuai indikasi S : 36 C
- Klien sering menahan nyeri
- Klien sesekali memegang
 bagian yang nyeri
2 - Monitor pola tidur pasien dan catat Ds :
kondisi fisik - Klien mengatakan tidak bisa
- Jelaskan pentingnya tidur yang cukup tidur
untuk penyakitnya - Klien mengatakan sering
- Tentukan efek obat yang di konsumsi BAK ± 4 kali di malam hari
pasien terhadap pola tidur - Klien tidur 5 – 6 jam
- Bantu untuk menghilangkan kondisi - Klien minum obat hipertensi
stress pada malam hari
Do :
- Klien minum obat
amplodipine 5 mg pada
malam hari saat akan tidur
- Klien tampak lemas
3 - Mengedintifikasi factor internal / Ds :
eksternal yang dapat meningkatkan
motivasi untuk berperilaku sehat Do :
- Merumuskan tujuan dalam program - Klien terlihat bingung
pendidikan kesehatan
- Melakukan demonstrasi saat
mengajarkan
- Melibatkan individu dan kelompok
dalam penataan gaya hidup
30/4/20 1 - monitor TTV Ds :
10:00 - melakukan pengkajian nyeri konferhensif - klien mengatakan sudah
WIB yang meliputi lokasi, karakteristik , tidak nyeri
durasi , frekuensi , dan kualitas intensitas - klien mengatakan jika nyeri
secara apa yang mengurangi nyeri dan minum obat
factor yang memicu. Do :
- klien minum PCT 500 mg
2 - Monitor pola tidur pasien dan catat Ds :
kondisi fisik - Klien mengatakan sudah
- Jelaskan pentingnya tidur yang cukup jarang BAK malam hari
untuk penyakitnya Do :
- Tentukan efek obat yang di konsumsi - Klien terlihat segar
pasien terhadap pola tidur
 3 - Mengedintifikasi factor internal / Ds :
eksternal yang dapat meningkatkan - Klien mengatakan paham
motivasi untuk berperilaku sehat saat di berikan pendidikan
- Merumuskan tujuan dalam program kesehatan tentang
pendidikan kesehatan penyakitnya
- Melakukan demonstrasi saat Do :
mengajarkan - Klien menyebutkan tanda
- Melibatkan individu dan kelompok dan gejala, penanganan, diit,
dalam penataan gaya hidup dan penyebab
1/5/2020 - monitor TTV Ds :
- melakukan pengkajian nyeri konferhensif - klien mengatakan sudah
20:00
yang meliputi lokasi, karakteristik , tidak nyeri
WIB durasi , frekuensi , dan kualitas intensitas - klien mengatakan jika nyeri
secara apa yang mengurangi nyeri dan minum obat
factor yang memicu. Do :
- klien minum PCT 500 mg
- Monitor pola tidur pasien dan catat Ds :
kondisi fisik - Klien mengatakan sudah
- Jelaskan pentingnya tidur yang cukup jarang BAK malam hari
untuk penyakitnya Do :
- Tentukan efek obat yang di konsumsi - Klien terlihat segar
pasien terhadap pola tidur

- Mengedintifikasi factor internal / Ds :

eksternal yang dapat meningkatkan - Klien mengatakan paham
motivasi untuk berperilaku sehat saat di berikan pendidikan
- Merumuskan tujuan dalam program kesehatan tentang
pendidikan kesehatan penyakitnya
- Melakukan demonstrasi saat Do :
mengajarkan - Klien menyebutkan tanda
- Melibatkan individu dan kelompok dan gejala, penanganan, diit,
dalam penataan gaya hidup dan penyebab

Evaluasi

Dx NOC Indikator NIC

 Nyeri Indikator A T S:
Akut Factor-faktor penyebab dan 2 4 - Klien mengatakan nyeri di kepala
factor yang berkontribusi bagian depan
Tanda dan gejala nyeri 2 4 - Klien mengatakan punya riwayat
Strategi untuk mengontrol 2 4 hipertensi
nyeri P : nyeri
Keterangan : Q : Seperti tertusuk – tusuk
R : kepala bagian depan
1. Tidak ada pengetahuan
S : 4 ( 1 – 10 )
2. Pengetahuan terbatas
T : hilang timbul
3. Pengetahuan sedang
O:
4. Pengetahuan banyak
- Klien sering menahan nyeri
5. Pengetahuan sangat banyak
- Klien sesekali memegangi bagian
yang nyeri
TTV :
- TD : 160/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 22 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Menejemen nyeri
Ganggua Indicator A T S:
n pola Nyeri 2 4 - Klien mengatakan tidak bisa tidur
tidur Buang air kecil di malam hari 2 4 - Klien mengatakan sering terbangun
Keterangan : pada malam hari untuk BAK ± 4 kali
- Klien mengatakan tidur 5 – 6 jam
1. Berat
O:
2. Cukup berat
- Klien tampak lemas
3. Sedang
- Klien minum amplodipine 5 mg
4. Ringan
malam hari sebelum tidur
5. Tidak ada
A : masalah belum teratasi
P : lanjukan intervensi
- Beri pendidikan kesehatan
Kurang Indicator A T S:
informasi Diet yang dianjurkan 2 4 - Klien mengatakan tidak tahu tentang
 Sumber informasi hipertensi 2 4 penyakitnya
yang terpercaya O:
Keterangan : - Klien sering bertanya
A : masalah belum teratasi
1. Tidak ada pengetahuan
P : lanjutkan intervensi
2. Pengetahuan terbatas
- Beri pendidikan kesehatan
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan saying banyak

Nyeri Indikator A T S:
Akut Factor-faktor penyebab dan 3 4 - Klien mengatakan nyeri di kepala
factor yang berkontribusi bagian depan mulai sedikit mereda
Tanda dan gejala nyeri 2 4 - Klien mengatakan nyeri mulai sedikit
Strategi untuk mengontrol 3 4 berkurang setelah minum obat
nyeri O:
Keterangan : - Klien minum PCT 500 mg
TTV :
6. Tidak ada pengetahuan
- TD : 150/80 mmHg
7. Pengetahuan terbatas
- N : 88 x/menit
8. Pengetahuan sedang
- RR : 20 x/menit
9. Pengetahuan banyak
A : masalah teratasi sebagian
10. Pengetahuan sangat banyak
P : lanjutkan intervensi
- Berikan pendidikan kesehatan
Gangguan Indicator A T S:
Pola tidur Nyeri 2 4 - Klien mengatakan tidurnya sudah
Buang air kecil di malam hari 3 4 sedikit cukup
Keterangan : - Klien mengatakan sudah jarang BAK
di malam hari
6. Berat
- Klien mengatakan minum obat sudah
7. Cukup berat
pagi hari
8. Sedang
O:
9. Ringan
- Klien tampak segar
10. Tidak ada
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjukan intervensi
Beri pendidikan kesehatan
Kurang Indicator A T S:
informasi Diet yang dianjurkan 3 4 - Klien mengatakan sedikit tahu tahu
 Sumber informasi hipertensi 3 4 tentang penyakitnya
yang terpercaya O:
Keterangan : - Klien sedikit mengerti tentang
penyakitnya
6. Tidak ada pengetahuan
A : masalah teratasi sebagian
7. Pengetahuan terbatas
P : lanjutkan intervensi
8. Pengetahuan sedang
Beri pendidikan kesehatan
9. Pengetahuan banyak
10. Pengetahuan saying banyak

Nyeri Indikator A T S:
Akut Factor-faktor penyebab dan 3 4 - Klien mengatakan nyeri di kepala
factor yang berkontribusi bagian depan mulai sedikit mereda
Tanda dan gejala nyeri 3 4 - Klien mengatakan nyeri mulai sedikit
Strategi untuk mengontrol 3 4 berkurang setelah minum obat
nyeri O:
Keterangan : - Klien minum PCT 500 mg
TTV :
11. Tidak ada pengetahuan
- TD : 150/70 mmHg
12. Pengetahuan terbatas
- N : 88 x/menit
13. Pengetahuan sedang
- RR : 22 x/menit
14. Pengetahuan banyak
A : masalah teratasi sebagian
15. Pengetahuan sangat banyak
P : lanjutkan intervensi
- Berikan pendidikan kesehatan
Gangguan Indicator A T S:
Pola tidur Nyeri 4 4 - Klien mengatakan tidurnya sudah
Buang air kecil di malam hari 4 4 sedikit cukup
Keterangan : - Klien mengatakan sudah jarang BAK
di malam hari
11. Berat
- Klien mengatakan minum obat sudah
12. Cukup berat
pagi hari
13. Sedang
O:
14. Ringan
- Klien tampak segar
15. Tidak ada
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
Kurang Indicator A T S:
informasi Diet yang dianjurkan 4 4 - Klien mengatakan tahu tentang
Sumber informasi hipertensi 4 4 penyakitnya
 yang terpercaya O:
Keterangan : - Klien sedikit mengerti tentang
penyakitnya
11. Tidak ada pengetahuan
A : masalah teratasi
12. Pengetahuan terbatas
P : intervensi dihentikan
13. Pengetahuan sedang
14. Pengetahuan banyak
15. Pengetahuan saying banyak