ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NN.

DENGAN DYSPEPSIA DI RUANG MUKAROMAH 1

RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

Dosen Pembimbing:

Ns. Susana Widyaningsih, S. Kep., MNS

Disusun oleh:

Nama : Nadila Syarifa Adha Intani

Kelas : 6D
NIM : 2011020196
Praktek : RS Siti Aminah Bumiayu
Kelompok :4

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2023
 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas pasien
Nama : Nn. N
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Dk. Krajan, Rt 05 Rw 07, Taraban
No. RM : 172509
Diagnose medis : Dyspepsia
Tgl. Masuk : 20 Mei 2023
Tgl. Pengkajian : 22 Mei 2023
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, sesak, mual, muntah
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sudah 3 hari saat masih dirumah merasa nyeri ulu hati, sesak,
mual dan muntah. Sudah minum omeprazole tetapi tidak ada perubahan. Pasien
juga mengeluh sulit menelan makanan yang keras. Pada tanggal 20 Mei 2023,
pukul 16. 15 pasien dibawa ke IGD RS Siti Aminah Bumiayu, dan mendapat terapi
O2 Nasal Kanul.
P : Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah makan
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan di daerah ulu hati tembus ke belakang dan
hilang timbul
R : Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 7
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan 3 hari sebelum klien masuk Rumah Sakit
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki penyakit yang sama seperti
yang dialami klien saat ini ataupun penyakit keturunan lainnya seperti hipertensi,
penyakit jantung, stroke dan lainnya.
3. Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
- Sehat : makan 2-3x sehari dengan porsi sedang nasi, lauk, dan sayur. Klien
setiap pagi minum the 1 gelas/ hari, air putih 5-8 gelas sehari.
- Sakit : klien mengatakan hanya menghabiskan seperempat porsi diet rumah
sakit dengan bubur, lauk, sayur, dan buah. Klien minum air putih sekitar 5-7
gelas sehari.
b. Tidur
- Sehat : klien kadang-kadang tidur siang, dan tidur malam pukul 9 malam.
- Sakit : klien mengatakan susah tidur saat di rumah sakit, kadang terbangun.
 c. Mandi
- Sehat : klien mansi 2x sehari
- Sakit : klien mandi 1x sehari
d. Eliminasi
- Sehat : klien biasanya BAB 1x sehari dengan konsistensi padat, BAK 5-6x
sehari.
- Sakit : klien BAB 1x sehari, BAK 7-9x sehari.
e. Aktivitas pasien
- Sehat : aktivitas dilakukan mandiri dan tidak ada bantuan, kadang jalan-jalan
disekitar rumah.
- Sakit : aktivtas klien kadang dibantu oleh keluarga klien.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
b. Tanda-tanda vital
TD : 115/71 mmHg
Nadi : 122x/menit
Suhu : 36,5˚ C
RR : 20x/menit
c. Rambut
Warna rambut hitam, bersih, sedikit rontok.
d. Telinga
Kedua telinga simetris antara kiri dan kanan, bersih, klien mengatakan
pendengaran tidak terganggu dan masih trdengar jelas, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
e. Mata
Mata kanan dan kiri simetris, mata bersih, konjungtiva non anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor kiri dan kanan, klien mengatakan penglihatan masih jelas dan
tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
f. Hidung
Lubang hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada pernafasan cuping hidung,
bersih, tidak ada polip.
g. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada kotoran.
h. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis.
i. Dada
I : dada kiri dan kanan sinetris, pergerakan dada sama antara kanan dan kiri,
tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : bunyi nafas vesikuler dan tidak terdengar bunyi suara napas tambahan
j. Abdomen
 I : simetris, tidak ada lesi
A : terdengar suara bising usus tidak teraba pembesaran hati dan limfa
P : terdengar suara timpani
P : ada nyeri tekan
k. Genetalia
Tidak terpasang kateter
l. Kulit
Tidak ada edema, tidak terdapat lesi, akral teraba hangat
m. Ekstremitas
- Atas : kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan dan kiri baik, terpasang
infus di tangan kanan, CRT 2< 2 detik
- Bawah : kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan dan kiri baik, tidak
terdapat edema, tidak terdapat lesi, akral teraba hangat.
5. Data Psikologis
a. Status emosional : emosional klien stabil, klien menerima keadaan saat ini
b. Pola koping : baik, klien mengatakan sering berdoa setelah sholat
dan yakin akan sembuh dari penyakitnya
c. Gaya komunikasi : klien berkomunikasi menggunakan bahasa jawa dan
Indonesia
6. Pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan penunjang

Test Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin:
Hemoglobin 13.4 g/dL 12.0-15.0
Lekosit 6640 sel/uL 3600-10600
Trombosit 400000 sel/uL 150000-400000
Hematokrit 40.4 % 40-45
Hitung Jenis (DIFF):
Basophil% 0.3 % 0-1
Eosinofil% 1.1 % 1-3
Neutrophil% 14.0 % 50-70
Limfosit% 17.4 % 20-40
Monosit% 7.2 % 2-8
KIMIA KLINIK 1
Glukosa sewaktu 85 mg/dl <180

7. Program terapi

No Nama Obat Dosis Cara

1 Nacl 10 tpm IV
2 Sucralfat 3x1 cth Oral
 3 PCT 3x500 mg IV
4 Omeprazole Inj 2x1 IV
5 Ondansetron Inj 3x1 IV
6 Dexamethasone Inj 2x1 IV
7 O2 Nasal Kanul 2 lpm
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : NN. N
NO. RM : 172509

No Analisa Data Penyebab Masalah

1 DS: Agen Pencedera Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri pada ulu Fisiologis
hati
 Klien mengatakan kesulitan tidur
karena merasakan nyeri
DO:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak memegang perutnya
TD : 115/71 mmHg
N: 122x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,5˚C
SPO2: 98%

2 DS: Ketidakmampuan Deficit nutrisi

 Klien mengatakan nafsu makan mengabsorbsi
menurun nutrient
 Klien mengatakan jika makan
hanya habis 3-4 sendok makan saja
 Klien mengeluh badan lemas

DO:
 Membrane mukosa klien tampak
kering
 Klien mengalami penurunan BB :
48kg ke 45kg

3 DS: Iritasi Lambung Nausea

 Klien mengeluh mual
 Klien mengeluh ingin muntah
 Klien mengatakan tidak nafsu
makan
DO:
 Klien terlihat pucat
Prioritas diagnose keperawatan:
1. Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis
2. Defisit Nutrisi b.d. ketidakmampuan mencerna makanan dan mengabsorbsi nutrien
3. Nausea b.d. iritasi lambung
4.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : NN. N
NO. RM : 172509

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri Akut b.d. agen Setelah dilakukan tindaan Manajemen Nyeri
pencedera fisiologis selama 3x24 jam diharapkan O :
Tingkat Nyeri Menurun, dengan  Idenifikasi lokasi,
kritera hasil : karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
Indikator Awal Targe
intensitas nyeri
t
 Identifikasi skala nyeri
Keluhan 2 5
 Identifiksi respons
nyeri
nyeri nonverbal
Meringis 2 5
T:
Gelisah 2 5
 Berikan teknik
Kesulitan 2 5
nonfarmakologis
tidur
untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. Teknik
nafas dalam)
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam penilaian
strategi meredakan
nyeri
E:
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 K:
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

2 Deficit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindaan Manajemen Nutrisi

ketidakmampuan selama 3x24 jam diharapkan O :
mengabsorbsi nutrient
Status Nutrisi Membaik, dengan  Identifikasi status
kriteria hasil : nutrisi
 Identifikasi kebutuhan
Indikator Awal Targe kalori dan jenis nutrien
t
 Monitor asupan
Porsi makan 2 5
yang makanan
dihabiskan T:
BB 2 5
 Fasilitasi menentukan
Frekuensi 2 5
makan pedoman diet
Nafsu makan 2 5  Berikan makanan
Membrane 2 5
tinggi serat untuk
mukosa
mencegah konstipasi
E:
 Anjurkan dietyang
diprogamkan
K:
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

3 Nausea b.d. iritasi Setelah dilakukan tindaan Manajemen mual

lambung selama 3x24 jam diharapkan O:
Tingkat Nausea Menurun,  Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil : penyebab mual
 Identifikasi antimetik
 untuk mencegah mual
Indikator Awal Targe
 Monitor mual
t
 Monitos asupan nutrisi
Keluhan 2 5
dan kalori
mual
T:
Perasaan 2 5
 Kendalikan faktor
ingin muntah
lingkungan penyebab
Pucat 2 5
mual
E:
 Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
 Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
K:
 Kolaborasi pemberian
antimeti, jika perlu

-
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : NN. N
NO. RM : 172509

Hari/ Dx Implementasi Respon Klien Paraf

Tgl Keperawatan Keperawatan
22 Mei Nyeri Akut b.d. 1. Memonitor TTV DS:
2023 agen pencedera 2. Mengidenifikasi lokasi, - Klien mengatakan
08.00 fisiologis masih merasa nyeri
karakteristik, durasi,
pada bagian ulu hati
frekuensi, kualitas, - Klienmengatakan
intensitas nyeri skala nyeri masih di
kategori 6
3. Mengidentifikasi skala
- Klien mengatakan
nyeri masih masih
4. Mengidentifiksi kesulitan untuk tidur
DO:
respons nyeri
- Klien tampak masih
nonverbal meringis
5. Menjelaskan penyebab, - TD : 115/67 mmHg
periode dan pemicu - N: 85x/menit
- RR: 20x/menit
nyeri - S: 36,7˚C
6. Menjelaskan strategi - SPO2: 95%
meredakan nyeri
7. Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
8. Memberikan
Paracetamol 3x500 mg
dengan IV
08.20 Deficit nutrisi 1. Memoonitor asupan DS:
b.d makanan - Klien mengatakan
ketidakmampuan 2. Mengidentifikasi badan masih lemas
mengabsorbsi kebutuhan kalori - Klien mengatakan
nutrient nafsu makan
dan jenis nutrien
menurun
3. Mengkaji makanan - Klien hanya
yang dihabiskan menghabiskan
klien: hanya makan 3-4 sendok
menghabiskan 3-4
 sendok makan yang makan
diberikan RS DO:
4. Fasilitasi - Konjungtiva klien
menentukan masih tampak
anemis
pedoman diet
- Klien masih tampak
5. Anjurkan diet yang lemah
diprogamkan :
Pasien dianjurkan
diet rendah garam

08.30 Nausea b.d. 1. Mengidentifikasi DS:

iritasi lambung faktor penyebab mual - Klien mengatakan
masih merasa mual
2. Mengidentifikasi
- Klien mengatakan
antimetik untuk masih merasakan
mencegah mual ingin muntah
DO:
3. Memonitor mual
- Klien masih terlihat
4. Mengendalikan faktor pucat
lingkungan penyebab
mual : Mengindarkan
dari bau tak sedap
5. Meganjurkan istirahat
dan tidur yang cukup
6. Menganjurkan
makanan tinggi
karbohidrat dan
rendah lemak
7. Memberikan :
- Sucralfat syrup 3x1
cth
- Omeprazole inj
2x1 IV
- Ondansetron inj
3x1 IV
- Dexamethasone inj
 2x1 IV

23 Mei Nyeri Akut b.d. 1. Memonitor TTV DS:

2023 agen pencedera 2. Mengidentifikasi skala - Klien mengatakan
08.00 fisiologis nyeri sudah
nyeri
berkurang, tapi masih
3. Mengidentifiksi sesekali merasakan
respons nyeri nyeri
- Klien mengatakan
nonverbal
skala nyeri 3
4. Menganjurkan pasien - Klien mengatakan
melakukan teknik sudah dapat tidur
tepat waktu
relaksasi nafas dalam
DO:
5. Menganjurkan - Klien sudah tidak
memonitor nyeri secara tampak meringis
mandiri - TD: 112/71 mmHg
- N: 61x/menit
6. Memberikan - RR: 21x/menit
Paracetamol 3x500 - S: 36,5˚C
mg dengan IV - SPO2: 100%

08.20 Deficit nutrisi 1. Memonitor asupan DS:

b.d makanan - Klien mengatakan
ketidakmampuan 2. Mengajarkan diet sudah mulai nafsu
mengabsorbsi yang diprogramkan : makan
nutrient Diet rendah garam DO:
3. Memonitor warna - Porsi makan klien
konjungtiva klien mulai meningkat
yang masih tampak
anemis
08.30 Nausea b.d. 1. Memonitor mual DS:
iritasi lambung 2. Mengendalikan faktor - Klien mengatakan
masih merasa sedikit
lingkungan penyebab
mual
mual : Mengindarkan - Klien mengatakan
dari bau tak sedap sudah tidak muntah
DO:
3. Meganjurkan istirahat
- Pucat sudah
dan tidur yang cukup membaik
4. Memberikan :
- Omeprazole inj
2x1 IV
- Ondansetron inj
3x1 IV
- Dexamethasone inj
2x1 IV

24 Mei Nyeri Akut b.d. 1. Memonitor TTV DS:

2023 agen pencedera 2. Mengidentifikasi skala - Klien mengatakan
16.00 fisiologis nyeri sudah
nyeri
berkurang
3. Memberikan - Klien mengatakan
Paracetamol 3x500 mg skala nyeri 2
- Klien mengatakan
dengan IV
sudah dapat tidur
nyenyak
DO:
- Klien sudah tidak
tampak meringis
- TD: 117/81 mmHg
- N: 89x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 36,5˚C
- SPO2: 100%

16.20 Deficit nutrisi 1. Memonitor asupan DS:

b.d makanan - Klien mengatakan
ketidakmampuan 2. Mengajarkan diet sudah mulai nafsu
mengabsorbsi yang diprogramkan : makan dan mulai
 nutrient Diet rendah garam menghabiskan diet
yang diberikan rumah
sakit
DO:
- Klien tampak mulai
menghabiskan diet
yang diberikan rumah
sakit

16.30 Nausea b.d. 1. Memonitor mual DS:

iritasi lambung 2. Meganjurkan istirahat - Klien mengatakan
masih merasa sedikit
dan tidur yang cukup
mual
3. Memberikan : - Klien mengatakan
- Omeprazole inj sudah tidak muntah
DO:
2x1 IV
- Klien sudah tidak
- Ondansetron inj pucat
3x1 IV
- Dexamethasone inj
2x1 IV
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : NN. N
NO. RM : 172509

N Hari/ Catatan Perkembangan Paraf

o Tgl
1 22 Mei S:
2023 - Klien mengatakan masih merasa nyeri pada bagian ulu hati
09.00 - Klienmengatakan skala nyeri masih di kategori 6
- Klien mengatakan masih masih kesulitan untuk tidur
O:
- Klien tampak masih meringis
- TD : 115/67 mmHg
- N: 85x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 36,7˚C
- SPO2: 95%
A:
- Masalah belum teratasi

Indikator Awal Target Saat Ini

Keluhan nyeri 2 5 3
Meringis 2 5 3
Gelisah 2 5 3
Kesulitan tidur 2 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Observasi KU
- Monitor TTV
- Memberikan Paracetamol 3x500 mg secara IV

09.20 S:
- Klien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien hanya menghabiskan makan 3-4 sendok makan
O:
- Konjungtiva klien masih tampak anemis
- Klien masih tampak lemah
A:
- Masalah belum teratasi
 Indikator Awal Target Saat Ini
Porsi makan yang 2 5 3
dihabiskan
BB 2 5 3
Frekuensi makan 2 5 3

Nafsu makan 2 5 3

Membrane mukosa 2 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor asupan makanan
- Mengajarkan diet yang diprogramkan

09.30 S:
- Klien mengatakan masih merasa mual
- Klien mengatakan masih merasakan ingin muntah

O:
- Klien masih terlihat pucat
A:
- Masalah belum teratasi

Indikator Awal Target Saat

Ini
Keluhan mual 2 5 3
Perasaan ingin muntah 2 5 3
Pucat 2 5 3
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor mual
- Meganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Memberikan :
Sucralfat syrup 3x1 cth
Omeprazole inj 2x1 IV
Ondansetron inj 3x1 IV
Dexamethasone inj 2x1 IV
2 23 Mei S:
2023 - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, tapi masih sesekali
09.00 merasakan nyeri
- Klien mengatakan skala nyeri 3
 - Klien mengatakan sudah dapat tidur tepat waktu
O:
- Klien sudah tidak tampak meringis
- TD: 112/71 mmHg
- N: 61x/menit
- RR: 21x/menit
- S: 36,5˚C
- SPO2: 100%
A:
- Masalah teratasi Sebagian

Indikator Awal Target Saat Ini

Keluhan nyeri 2 5 4
Meringis 2 5 4
Gelisah 2 5 4
Kesulitan tidur 2 5 4
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi KU
- Kaji keluhan pasien
- Monitor TTV
- Berikan terapi sesuai anjuran dokter :
Paracetamol 3x500 mg secara IV
09.20 S:
- Klien mengatakan sudah mulai nafsu makan
O:
- Porsi makan klien sudah meningkat
A:
- Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Target Saat ini

Porsi makan yang 2 5 4
dihabiskan
BB 2 5 4
Frekuensi makan 2 5 4
Nafsu makan 2 5 4
Membrane mukosa 2 5 4

P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor asupan makanan
- Mengajarkan diet yang diprogramkan
 09.30 S:
- Klien mengatakan masih merasa sedikit mual
- Klien mengatakan sudah tidak muntah
O:
- Pucat sudah membaik
A:
- Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Target Saat

Ini
Keluhan mual 2 5 4
Perasaan ingin muntah 2 5 4
Pucat 2 5 4
P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor mual
- Meganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Memberikan :
Omeprazole inj 2x1 IV
Ondansetron inj 3x1 IV
Dexamethasone inj 2x1 IV

3 24 Mei S:
2023 - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
17.00 - Klien mengatakan skala nyeri 2
- Klien mengatakan sudah dapat tidur nyenyak
O:
- Klien sudah tidak tampak meringis
- TD: 117/81 mmHg
- N: 89x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 36,5˚C
- SPO2: 100%
A:
- Masalah teratasi
 Indikator Awal Target Saat Ini
Keluhan nyeri 2 5 5
Meringis 2 5 5
Gelisah 2 5 5
Kesulitan tidur 2 5 5

P: Intervensi dihentikan
- Pasien Rencana Pulang

09.20 S:
- Klien mengatakan sudah mulai nafsu makan dan mulai
menghabiskan diet yang diberikan rumah sakit
O:
- Klien tampak mulai menghabiskan diet yang diberikan rumah
sakit
A:
- Masalah teratasi

Indikator Awal Target Saat ini

Porsi makan yang 2 5 5
dihabiskan
BB 2 5 5
Frekuensi makan 2 5 5
Nafsu makan 2 5 5
Membrane mukosa 2 5 5

P: Intervensi dilhentikan
- Pasien Rencana Pulang

09.30 S:
- Klien mengatakan masih merasa sedikit mual
- Klien mengatakan sudah tidak muntah
O:
- Klien sudah tidak pucat
A:
- Masalah teratasi

Indikator Awal Target Saat Ini

Keluhan mual 2 5 4
Perasaan ingin muntah 2 5 5
Pucat 2 5 5
P: Intervensi dihentikan
- Pasien Rencana Pulang