LAPORAN PRAKTIK PENDIDIKAN PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

SEMESTER GANJIL 2023

NAMA : AHMAD HIDAYAT

NIM :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FAATIR HUSADA

PRODI PROFESI NERS
2023
 DAFTAR ISI

1. Laporan Pendahuluan
2. Laporan Kasus Kelolaan
3. ADL
4. Daftar Hadir
5. Dokumentasi Kegiatan bersama Pasein Kelolaan
LAPORAN PENDAHULUAN SESUAI DENGAN OUTLINE
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GASTRITIS DI
PUSKESMAS JIPUT

I. Data Demografi
A. Biodata
Nama (nama lengkap, nama panggilan) : Tn, A
Usia/tanggal lahir : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat (lengkap dengan No. Tlp) : Kp,Kadu Heuleut Desa Sukamanah Kec.
Jiput Kab, Pandeglang
Suku/bangsa : Sunda
Status pernikahan : Belum Kawin
Agama/keyakinan : Islam
Pekerjaan/sumber penghasilan : Pelajar
Diagnosa medik : Gastritis
No. Medical record : R22-10-2023
Tanggal masuk : 2-02-2023 jam 09.45. WIB
Tanggal pengkajian : 2-02-2023 jam 10.00 WIB
Therapy medik : - Infius RL
- Ranitidine Injek
- Ondansentron injek
- Ketorolak injek
- Antasid syrup

B. Penaggung jawab
Nama : Tn, M
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Ayah

II. Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri perut sebelah kiri, disertai mual dan muntah serta tidak nafsu makan

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang
 Klien mengatakan nyeri dari 2 hari yang lalu, nyeri hilang timbul serta perut terasa nyeri
apabila di tekan, pasien juga mengatakan mual dan muntah serta tidak nafsu makan, dan
sudah pernah berobat ke Mantri terdekat, tapi nyeri belum sembuh juga
B. Riwayat kesehatan lalu
Klieng sudah mempunyai magh semenjak1 tahun yang lalu, dan pernah mengalami nyeri
seperti ini,
C. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular dan genetik sepeeri jantung,
DM dan TBC

IV. Riwayat Psikososial

Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik, serta lingkungan rumah bersih dan sehat

V. Riwayat spiritual
Klien rajin beribadan dan percaya jika sakit yang di deritanya datangnya dari Allah SWT

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
Keadaan umum lemah, kesadaran Compos mentis, namun klien terlihat meringis kesakitan
menahan rasa nyeri, BB: 50 kg dan TB: 160 Cm
P : Infeksi dan peningkatan asam lambung
Q : Nyeri seperti teriris
R : Perut bagian kiri atas ( abdomen kuadran 4 )
S : Sekala nyeri 4
T : Nyeri terus-menerus
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 36 C
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Tekanan darah : 90/60 MmHg
- Auskultasi : Bising usus lemah
- Perkusi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran 4
C. Sistem pernafasan
Hidung : Hidung simetris, tidak ada cuping hidung dan polip, :
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : - Gerakan dada (kiri dan kanan, tidak ada retraksi) :
- Tidak ada suara Weezing pas d Auskultasi
D. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva an anemis
Suara jantung normal S1 dan S2
E. Sistem pencernaan
Sklera (ikterus) :
- Bibir kering,
- Mulut tidak ada (stomatitis, kemampuan refleks menelan baik:
- Abdomen (nyeri pada area ulu hati)
F. Sistem Indera
1. Mata
Bentuk mata simetris
Visus (normal)
2. Hidung
- Penciuman normal
- Tidak ada secret
3. Telinga
 Pendengaran baik
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental baik, pasien bisa mengingat dengan baik
b. GCS : 15
c. Bicara baik dan nyambung
2. Fungsi Kranial (saraf kranial I s/d XII) :
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posis dan dikriminasi) :
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
6. refleks (ekstermitas atas, bawah dan superficial) :
H. Sistem muskuloskletal
Kepala Mesocephal, rambut bersih, tidak ada nyeri tekan.
I. Sistem Integumen
Rambut bersih
 -Turgor Kulit kering
- Kuku bersih
J. Sistem endokrin
Kelenjar tiroid normal
Warna urin normal
 K. Sistem perkemihan
BAK Lancar
L. Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan pada system reproduksi
M. Sistem Immun
Tidak mempunyai alergi apapun

VII . Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
 Menu makanan dalam 24 jam : Nasi, sayur, lauk-pauk
 Frekuensi makan dalam 24 jam : pagi-siang-malam
 Tidak ada alergi makanan
B. Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi air mineral dan the manis
C. Eliminasi (BAK & BAB)
BAK/BAB : Lancar
D. Istirahat Tidur
Tidur teratur jam 09.00 dan bangun pukul 05.00
E. Olahraga
Pasien selalu melakukan kegiatan senam seminggu 2 kali
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan
Pasien tidak merokok dan minum alkohol
G. Personal Hygiene
Mandi 2x sehari dan selalu menggosok gigi bangun dan sebelum tidur
H. Aktivitas/mobilitas fisik
Kegiatan sehari-hari klien sebagai pelajar SMA
I. Rekreasi
Selalu menyempatkan untuk berekreasi sebulan sekali

VIII . Tes Diagnostik

 □ Hasil Lab
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 12.o L: 13,5-18.0/P: 11,5-16,5
Leukosit 10,000 4.000- 11.000/cmm
Segmen 70 50-80
Limfosit 20 20-24
Monosit 9 4-8
Hematokrit 40 L:40-54 / P:35-47
Trombosit 355.000 150.000-450.000
GDA 137 <140 mg/d

IX . Therapy saai ini (tulis dengan rinci )

1. Infius RL 28 TPM
2. Ranitidine Injek 2x1
3. Ondansentron injek 2x1
4. Ketorolak injek 2x1
5. Antasid tab syrup 3x1
 DATA FOKUS
(CP.1 A)

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

Diagnosa Data Objektif Data Subjektif

D.0077  Klien tampak menringis  Klien mengeluh nyeri perut sebelah
menahan nyeri pada peruit kiri
sebelah kiri ( skala nyeri 4 )
 Terdapat nyeri tekan pada
abdomen kuadran 4
 TTV :
TD : 90/600 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
BU : Bising usus lemah

D.0037  Klien terlihat pucat  Klien mengatakan mual dan muntah

 Asupan makanan berkurang  Klien mengatakan lemas
 Turgor kulit kering
 Klien tidak nafsu makan  Klien mengatakan muntah jika ada
 Penurunan BB asupan makanan
D.0019 Sebelum sakit 63  Klien mengatakan tidak nafsu makan
Setelah sakit 58
 ANALISA DATA
(CP.1 B)

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1  DS : Klien mengeluh Nyeri Akut Mukosa lambung teriritasi
nyeri perut sebelah kiri

 DO :
- Klien tampak menringis
menahan nyeri pada
peruit sebelah kiri ( skala
nyeri 4 )
- Terdapat nyeri tekan pada
abdomen kuadran 4
TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
2 Resiko Ketidak Output cairan berlebih
BU : Bising usus lemah
seimbangan
 DS :
elektrolit
- Klien mengatakan mual
dan muntah
- Klien mengatakan lemas

 DO :
- Klien terlihat pucat
- Asupan makanan
3 berkurang Mual dan muntah diakibatkan
Defisit Nutrisi
- Turgor kulit kering gangguan paristaltik usus

 DS :
- Klien mengatakan
muntah jika ada
asupan makanan
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan

 DO :
- Klien tidak nafsu
makan
- Penurunan BB 10%
Sebelum sakit 63
Setelah sakit 58
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri Akut 2-02-2023 2-02-2023

2 Resiko ketidak seimbangan 2-02-2023 2-02-2023

Elektrolit

3 Defisit nutrisi 2-02-2023 2-02-2023

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

 No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

Diagnosis Implementasi Evaluasi Ttd

No.
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2x24 jam, diharapkan
Nyeri bisa teratasi
dengan hasil :
a. Nyeri berkurang
b. Nyeri tekan pada
abdomen berkurang
c. Klien mampu
mengontrol nyeri
Perawat
Manajemen Nyeri:
a. Lakukan pengkajian
tingkatan nyeri
b. Ajarkan tehnik nafas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri
c. Atur posisi pasien

2. Resiko Setelah dilakukan a. Anjurkan klien untuk banyak

ketidak tindakan keperawatan
seimbangan selama 2x24 jam, resiko
elektrolit ketidak seimbangan
elektrolit teratasi, dengan
hasil
a. Lemas berkurang
b. Mual dan muntah
berkurang
c. Turgor kult lembab
minum
b. Anjurkan untuk minum dalam
keadaan hangat
c. Pantau output cairan
d. Observasi TTV
e. Observasi tanda-tanda
dehidrasi

3. Resiko Setelah dilakukan a. Anjurkan makan sedikit tapi

Defisist tindakan keperawatan sering
Nutrisi selama 2x24 jam, Resiko b. Anjurkan makan dalam
defisist nutrisi teratasi, keadaan hangat
dengan hasil : c. Hindari makan yang meespon
a. Klien tidak mual jika mual
makan d. Kolaborasi dengan petugas
b. Nafsu makan Gizi untuk pemberian Diit
meningkat
c. Porsi makan habis
d. Indeks masa tubuh
membaik
 RENCANA KEPERAWATAN

Data Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Kode Diagnosa Kode Hasil Kode Hasil
Data Pendukung Masalah
Kesehatan Individu
 Terdapat nyeri tekan pada
abdomen kuadran 4 D.0077 Nyeri Akut D.0077 - Melaporkan nyeri D.0077 - Identifikasi factor pencetus
 TTV : terkontrol (3) dan pereda nyeri
TD : 90/60 mmHg - Kemampuan mengenali - Monitor kualitas nyeri
N : 100 x/menit onset nyeri (4) - (missal terasa tajam, tumpul,
S : 36 C - Kemampuan mengenali diremas-remas, ditimpa beban
RR : 22 x/menit penyebab nyeri (4) berat)
BU : Bising usus lemah - Kemampuan - Monitor lokasi dan penyebab
menggunakan teknik nyeri
non farmakologi (4) - Monitor intensitas nyeri
- Dukungan orang dengan menggunakan skala
terdekat (5) - Monitor durasi dan frekuansi
nyeri
D.0037 Resiko ketidak D.0037 D.0037
 Klien terlihat pucat seimbangan
elektrolit - Serum natrium (4) - Identifikasi tanda dan gejala
 Asupan makanan
- Serum kalium (5) ketidak seimbangan kadar
berkurang
- Serum klorida (4) elektrolit
 Turgor kulit kering
- Identifikasi penyebab ketidak
seimbangan elektrolit
- Identifikasi kehilangan
elektrolit
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor efek samping
 D.0019 D.0019 D.0019 pemberian suplemen elektrolit
Resiko Defisit
 Klien tidak nafsu makan Nutrisis
 Penurunan BB 10% - Porsi makan yang
Sebelum sakit 63 dihabiskan (12) - Identifikasi status nutrisi
Setelah sakit 58 - Kekuatan otot - Identifikasi alergi dan
mengunyah (3) intoleransi makanan
- Kekuatan otot menelan - Identifikasi makanan yang
serum albumin (3) disukai
- Verbalisasi keinginan - Identifikasi kebutuhan kalori
untuk meningkatkan dan jenis nutrient
nutrisi (4) - Identifikasi perlunya
- Pengetahuan tentang penggunaan selang nasogastric
pilihan makanan yang - Monitor asupan makanan
sehat (4) - Monitor berat badan
- Pengetahuan tentang - Monitpr hasil pemeriksaan
piliha ,inum yang sehat laboratorium
(4)
- Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi
yang tepat (4)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No Register
Nama Perawat Ahmad Hidayat Nama Penanggung Jawab Tn. M

Nama Alamat Kp. Kadu heuleut

Individu/Keluarga/Kelompok Tn, A Desa Sukamanah
Kec. Jiput-Pandeglang
 CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT
 TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
No.Dx DAN HASIL
2-02-2023 D.0077 10.00 1. Pengkajian
Klien mengeluh nyeri perut sebelah kiri, disertai mual
dan muntah serta tidak nafsu makan
10.10 2. Pemeriksaan TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen
Auskultasi : Bising usus lemah
10.15 3. Pemasangan infus RL
10.30 4. Pemberian obat Injek
 Ranitidine Injek
 Ondansentron injek
 Ketorolak injek
10.40 5. Pemberian obat oral
 Antasid syrup

2-02-2023 D.0037 10.15 1. Pemberian therapy infus RL

2. Menghitung output cairan
3. Menganjurkan untuk banyak minum
4. Turgor kulit kering

2-02-2023 D.0019 10.30 1. Pemberian obat Anti mual dan muntah

Ranitidine injek
Ondansentron injek
2. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
3. Menganjurkan makan dalam keadaan hangat

2-02-2023 D.0077 12.30  Hasil :

1. Klien mengatakan nyeri berkurang
2. Klien tampak tenang
3. Klien tidak meringis

2-02-2023 D.0037 12.30  Hasil :

1. Klien mengatakan lemas berkurang
2. Klien mengatakan muntah berhenti dan bisa makan
3. Mukosa bibir lembab
4. Turgor kulit lembab

2-02-2023 D.0019 13.00  Hasil :

1. Klien tidak mual pas makan
2. Klien mengatakan nafsu makan bertambah
3. Makan habis ½ porsi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
2-02-2023 D.0077 10.00 S : Klien mengeluh nyeri perut sebelah kiri

O : Klien tampak menringis menahan nyeri pada peruit

sebelah kiri ( skala nyeri 4 )
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran 4
TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
BU : Bising usus lemah
A : Masalah belum teratasi
2-02-2023 D.0077 12.30 P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan Nyeri berkurang

O : Klien tampak tenang
TD : 100/80 mmHg
N : 84 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2-02-2023 D.0037 10.30 S :- Klien mengatakan muntah jika ada asupan makanan
Klien mengatakan lemas
O : Klien terlihat pucat
Mukosa bibir kering
Turgor kulit kering
A : Maslaha belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2-02-2023 D.0037 12.30
S : Klien mengatakan muntah berhenti dan bisa makan
Klien mengatakan lemas berkurang
O : Klien sudah tidak pucat
Mukosa bibir lembab
Turgor kulit lembab
A : maslaha teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2-02-2023 D.0019 10.30 S : Klien mengatakan muntah jika ada asupan makanan
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
- O : Klien tidak nafsu makan
Penurunan BB
Sebelum sakit 54
Setelah sakit 50
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2-02-2023 D.0019 13.00

S : - Klien tidak mual pas makan
- Klien mengatakan nafsu makan bertambah
O : Nafsu makan bertambah
Berat Badan Naik
Makan habis ½ porsi
A : MAsalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

RENCANA KEGIATAN HARIAN/MINGGUAN

Nama Preseptee : ........................................................
Nama Preseptor : ........................................................
Ruang/Unit : ........................................................
Periode : ........................................................
Minggu Hari Waktu Kegiatan
Pertama Senin Jam....-.... Operan pagi
Jam....-.... Pengkajian, dst
Selasa Jam....-.... Diskusi kasus

LOG BOOK ADL PERHARI

Nama Preseptee : ........................................................
Ruang/Unit : ........................................................
Stase : ........................................................

Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan

Kasus yang dikelola

1. 4.
2. 5.
3. 6
Mengetahui
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 58

LAMPIRAN 11
KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Stase/Unit/MK : Preseptee :
Periode : Preseptor :
Hari/Tanggal Tanda Tangan
No. Ruang Keterangan Ijin
Ijin Preceptor Klinik