PROSES KEPERAWATAN PADA PELAYANAN

HOME CARE

1. Pengkajian
1) Pengumpulan data
a) Identitas penangung jawab
(1) Nama : Tn.W
(2) Umur : 60 tahun
(3) Jenis kelamin : Laki-laki
(4) Pekerjaan : Wiraswasta
(5) Alamat : Br. Griya Kutri, Desa Singapadu Tengah, Kec. Sukawati,
Kabupaten Gianyar
(6) Nomor kontak/thepeone yang bisa dihubungi : 085936116763
(7) Hubungan dengan pasien : Suami
b) Alasan mencari home care
Alasannya karena pasien merasa cemas jika dirawat di rumah sakit
c) Diagnose medis
Hipertensi
d) Dokter yang merawat
Dr.Chandra Widjanadi,S.Ked
e) Identitas pasien
(1) Nama : Ny.U
(1) Umur : 52 tahun
(2) Jenis kelamin : Perempuan
(3) Pendidikan : SMA
(4) Agama : Hindu
(5) Pekerjaan : Wiraswasta
(6) Alamat : Br. Griya Kutri, Desa Singapadu Tengah, Kec. Sukawati,
Kabupaten Gianyar
(7) Nomor kontak/thepeone yang bisa dihubungi: 087861000882
 (8) Status pasien : Menikah
f) Keluhan utama : Pasien mengeluh lemas
g) Riwayat penyakit pasien : Pasien mengatakan 3hari yang lalu sempat dirawat di
rumah sakit karena hipertensi, lalu pasien meminta pulang karena merasa cemas
saat dirawat di rumah sakit karena aktifitas keluarganya terganggu dan biaya
kamar yang mahal.
h) Data subyektif dan obyektif dari pemenuhan kebutuhan dasar
1. Makan/minum
Ds: pasien mengatakan nafsu makannya menurun, merasa mual jika makan
Do: pasien menghabiskan 5 sendok makan nasi dan lauk.
2. Bernafas
Ds: pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pernafasan
Do: RR: 22 x/menit
3. Kebersihan diri
Ds: pasien mengatakan mandi 2x dalam sehari
Do: pasien terlihat bersih
4. Berpakaian
Ds: pasien mengatakan mengganti baju hanya 2x dalam sehari
Do: pasien terlihat rapi
5. Buang air besar/buang air kecil
Ds: pasien mengatakan BAB 2 kali sehari, pasien mengatakan BAK 4-5 kali
dengan warna jernih
Do: tidak terkaji
6. Sex
Ds: pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual sejak 2tahun lalu
Do: tidak terkaji
7. Gerak dan aktivitas
Ds: pasien mengatakan merasa lemas saat beraktivitas, pasien juga
mengatakan pusing saat bangun dari tempat tidur
Do: pasien terlihat meringis
8. Tidur dan istirahat
 Ds: pasien mengatakan tidur selama 5-6jam karena pasien susah tidur pada
malam hari
Do: pasien terlihat lemas dan memiliki kantong mata
9. Rekreasi
Ds: pasien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit tidak sempat
melakukan rekreasi
Do: pasien berdiam diri dirumah
10. Spiritual
Ds: pasien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit tidak pernah
melakukan persembahyang
Do: tidak terkaji
11. Harga diri
Ds: pasien mengatakan harga dirinya baik-baik saja dan tidak ada masalah
dalam lingkungan keluarga maupun dimasyarakat
Do: tidak terkaji
12. Rasa nyaman
Ds: pasien mengatakan merasa tidak nyaman dalam melakukan aktivitasnya
karena merasa lemas dan pusing
Do: pasien terlihat gelisah
13. Rasa aman
Ds: pasien mengatakan merasa aman saat berada dilingkungan rumahnya
Do: pasien tidak terlihat cemas
14. Kebutuhan belajar
Ds: pasien mengatakan belum paham tentang penyakit hipertensi
Do: pasien terlihat bingung

i) Pemeriksaan tanda-tanda vital

TD :150/80 MmHg
N :90 x/menit
S :36,20C
RR :22 x/menit
j) Pemeriksaan fisik
1. Data di kepala
I: bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata, rambut hitam, kulit
kepala bersih tidak ada ketombe ataupun kutu rambut
P: tidak ada massa, tidak ada pembengkakan
2. Data di leher
I: warna kulit leher sawo matang, tidak ada kotoran pada leher, tidak ada
jaringan parut
P: tidak ada pembengkakan, massa dan pembesaran pada kelenjar tiroid, nadi
karotis teraba
3. Data dada
a. Jantung
I: tampak ictus cordis, tidak tampak lesi
P: ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan
P: batas jantung kiri atas terletak pada ICS 2 parasternal line sinistra
terdengar suara pekak. Batas jantung kiri bawah terletak pada región ictus
cordis, ICS 5 MCL sinistra terdengar suara sonor. Batas jantung kanan
atas terletak pada ICS 2 parasternal dextra terdengar suara sonor. Batas
jantung kanan bawah terletak pada ICS 3-4 parasternal line sinistra
terdengar suara pekak ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan
A: suara jantung S1 S2 tunggal tidak terdapat suara tambahan
b. Paru-paru
I: tidak terdapat jejas, tidak terdapat otot bantú pernafasan, pergerakan
dada simetris kanan, kiri
P: tidak ada nyeri tekan
P: sonor
A: terdengar suara vesikuler
c. Payudara
I: payudara simetris, puting susu menonjol dan membesar, areola melebar
berwarna coklat kehitaman, pengeluaran ASI lancar
P: tidak ada benjolan pada payudara, terdapat nyeri tekan pada payudara
 4. Data di abdomen
I:
A:
P:
P:
5. Data di punggung
I: warna kulit punggung sawo matang, tidak terdapat lesi pada punggung
P: tidak ada nyeri tekan
6. Data di ektermitas atas
I: tidak terdapat edema pada tangan, bentuk tangan sejajar kanan dan kiri,
tidak terdapat lesi dan massa
P: tidak terdapat nyeri tekan
7. Data di area kelamin
I: tidak terkaji
P: tidak terkaji
8. Data di area anus
I: tidak terkaji
P: tidak tekaji
9. Data pada ektremitas bawah
I: tidak terdapat edema pada kaki, bentuk kaki sejajar kanan dan kiri, tidak
terdapat lesi dan massa, tidak ada varises
P: tidak terdapat nyeri tekan pada kaki

k) Data penunjang
(1) Laboratorium
(2) EKG, X-Ray, MRI, USG, CT-Scan, dll
(3) Obat-obat atau cairan yang digunakan pasien saat ini
(a) Nama obat
(b) Dosis
(c) Cara pemberian
(d) Waktu pemberian
 (e) Jumlah obat yang tersisa

2) Validasi data
Data subyektif Data objektif
1. Pasien mengatakan lemas dan 1. Pasien terlihat lemas
pusing saat bangun dari tempat tidur 2. Pasien terlihat meringis
2. Pasien mengatakan nafsu makan TD :150/80 MmHg
menurun dan mual N :90 x/menit
3. Pasien mengatakan belum paham S :36,20C
tentang penyakit hipertensi RR :22 x/menit
3. Pasien hanya mampu menghabiskan
5 sendok makan nasi dan lauk
4. Pasien terlihat bingung

3) Pengorganisasi data
Hari/ Analisa Data Masalah Keperawatan
tanggal
Senin, Ds: Pasien mengatakan lemas dan Resiko tinggi penurunan
07 oktober pusing saat bangun dari tempat tidur curah jantung
2019 berhubungan dengan
Do: pasien terlihat lemas dan meringis, vasokontriksi
TD :150/80 MmHg pembuluh darah.
N :90 x/menit
S :36,20C
RR :22 x/menit

Senin, Ds: Pasien mengatakan nafsu makan Gangguan Rasa Nyaman

07 oktober menurun dan mual
2019
Do: Pasien hanya mampu
menghabiskan 5 sendok makan nasi
dan lauk

2. Diagnose keperawatan
a. Nyeri akut b/d terpustusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan oprasi pada daerah
oprasi d/d Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, nyeri yang dirasakan hilang timbul, dan skala nyeri 6 dan pasien tampak
meringis dan lemah, terdapat nyeri tekan, dan terdapat luka pada bagian abdomen
 b. Gangguan rasa nyaman b/d nyeri akibat luka oprasi d/d pasien mengatakan merasa
tidak nyaman dalam melakukan aktivitas karena terdapat luka pada bagian perut dan
pasien tampak gelisah

1) Perencanaan keperawatan
Hari / Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Tanggal (NOC)
Senin, Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan Nic Label Manajemen
07 terpustusnya kontinuitas keperawatan selama 3x24 Nyeri
oktober jaringan akibat tindakan jam diharapkan nyeri klien 1. Lakukan pengkajian
2019 oprasi pada daerah berkurang atau terkontrol secara komprehensif
oprasi d/d Pasien dengan kriteria hasil: tentang nyeri
mengatakan merasa Noc Label kontor nyeri meliputi lokasi,
nyeri pada bagian perut, a. Klien melaporkan nyeri karakteristik, durasi
nyeri seperti tertusuk- berkurang atau terkontrol freskuensi, kualitas
tusuk, nyeri yang (3-5) intensitas nyeri, dan
dirasakan hilang timbul, b. Wajah tidak tampak faktor presipitasi
dan skala nyeri 6 dan meringis (3-5) 2. Observasi respon
pasien tampak meringis c. Klien tampak rileks, non verbal dari
dan lemah, terdapat dapat berisitirahat dan ketidaknyamanan
nyeri tekan, dan terdapat beraktivitas sesuai (misalnya wajah
luka pada bagian kemampuan (3-5) meringis) terutama
abdomen ketidaknyamanan
untuk berkomunikasi
secara efektif
3. Kaji efek
pengalaman nyeri
terhadap kualitas
hidup (beraktivitas,
istirahat, relaks,
kognisi perasaan dan
hubungan sosial)
4. Ajarkan
menggunakan teknik
non analgetik
(relaksasi progresif
latihan nafas dalam)
5. kontrol faktor-faktor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
6. kolaborasi untuk
 penggunaan kontrol
analgetik jika perlu
Senin, Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan asuhan Noc label Anxiety
07 b/d nyeri akibat luka keperawatan selama 3x24 Reduction (penurunan
oktober oprasi d/d pasien jam diharapkan pasien dapat kecemasan)
2019 mengatakan merasa merasa nyaman dengan
tidak nyaman dalam kriteria hasi: 1. Gunakan
melakukan aktivitas Noc label Ansiety , Fear pendekatan yang
karena terdapat luka level , Sleep Deprivation, menenangkan
pada bagian perut dan Comfort, Readines for 2. Nyatakan
pasien tampak gelisah Enchanced dengan jelas harapan
a. Status lingkungan yang terhadap pelaku
nyaman (3-5) pasien
b. Kualitas tidur dan istirahat 3. Jelaskan semua
adekuat (3-5) prosedur dan apa
c. Mampu untuk mengontrol yang dirasakan
kecemasan akibat nyeri selama prosedur
(3-5) 4. Pahami
prespektif pasien
terhadap situasi
stress
5. Temani pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
6. Dorong keluarga
untuk menemani
anak
7. Lakukan back/neck
rub
8. Dengarkan dengan
penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
13. Berikan obat untuk
 mengurangi
kecemasan

form rencana home care

Nama : Hadi Umur : 80 tahun Perawatan hari ke : 20/ 4 Juli
2013
Perawat penanggung jawab : Nurhayati,
Dr penanggungjawab : dr Indraguna,SPS
Diagnose Medis : Stroke Non Hemoragic
Diagnose keperawatan :
1. Risiko Kerusakan integritas kulit b.d caxecia dan ketidakmampuan dalam melakukan
mobilisasi
2. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d keterbatasan intake makanan per oral
Rencana Waktu perawatan
08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.0
Tindakan
00 00 00 00 00 00 00 00 0
dst
Posisi miring V v v v v
kanan/miring kiri
Massage V v v
punggung dg
minyak kelapa
Kompres V v v
punggung dg air
hangat
Ganti cairan infus v
NaCl 0,9
Berikan bubur V v v v v
saring
Berikan v
Neurobion 5000
 tablet gerus
dst……………

2) Implementasi keperawatan
Implementasi bisa dilakukan sendiri oleh perawat atau dibantu oleh asisten perawat atau
keluarganya. Bentuk implementasi berupa tindakan mandiri (independen), kerjasama
(kolaborative) atau perpanjangan tangan profesi lain (delegatif). Pasien yang bisa dirawat
dengan pendekatan home care antara lain:

a. Pasien yang memerlukan bantuan layanan perawatan total

1). Mandi
2) Cuci rambut
3) Menyiapkan makanan
4) Oral higiene
5) Perawatan kulit dan kuku
6) Berpindah
7) Toileting dan elimainasi
8) Latihan fisik
9) Pasien perlu observasi pengobatan
10) Pasien yang memerlukan edukasi dan latihan
11) Penggunaan Nasogastric Tube (NGT)
12) Pengguna tracheostomy
13) Perawatan kateter
14) Perawatan luka
15) Perawatan kolostomi
16) Kebutuhan gizi khusus
17) Menggunakan Oksigen
18) Rehabilitasi keperawatan ( spincter urine dan bowel training)
19) Pengguna infus
20) Manajemen perencanaan perawatan lanjutan
 b. Pelayanan multidisiplin
1) Pasien yang dengan gangguan gizi
a) Gangguan tumbuh kembang
b) Obesitas
c) Anoreksia
d) Malnutrisi
2) Pasien Jiwa
a) Depresi
b) Halusinasi
c) Delusi
d) Dementia
e) Pola perilaku yang tidak realistis
f) Ketakutan berkepanjangan
g) Koping Maladaptive
h) Gangguan tidur
i) Pasien yang diabaikan dan dengan kekerasan
j) Pasien bingung dan gangguan emocional
k) Pasien dengan diagnosa psikiatri aktif

3) Pasien yang perlu tindakan rehabilitasi

a) Tidakmampuan membalikkan tubuh
b) Tidak mampu berpindah
c) Ganguuan kesimbangan dan koordinasi
d) Ketidakmampuan melakukan ROM
e) Pasien menggunakan control nyeri
f) Penggantian alat bantú

4) Pasien yang perlu rehabilitasi kerja

a) Pasien dengan keterbatasan (Activity Daily Living ) ADL
b) Latihan penggunaan tangan dan alat bantú
 c) Gangguan kognitif
d) Konservasi energi
e) Adaptasi penggunaan alat

5) Pasien dengan gangguan bicara

a) Ketidakmampuan berekpresi dab menerima informasi
b) Gangguan kognitif dan memori
c) Tidak mampu berbicara
d) Gangguan menelan
e) Apraxia

6) Gangguan fungsi sosial

a) Miskomunikasi antar anggota keluarga
b) Konflik keluarga
c) Gangguan pendengaran dan penglihatan
d) Tinggal sendiri
e) Pasien dengan HIV/AIDS
f) Pasien dengan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi
Setiap tindakan yang dilakukan harus mengacu pada stándar prosedur operasional (SOP)
yang telah ditetapkan.

3) Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan suatu aktivitas tindakan perawat untuk mengetahuai
efektivitas tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien. Evaluasi terhadap aktivitas home
care dapat dilakukan dalam bentuk:
a. Evaluasi jangka pendek atau evaluasi tindakan
b. Jangka menengah atau evaluasi tujuan
c. Jangka panjang atau evaluasi dampak
Penjelasan dari masing-masing jenis evaluasi dapat dilihat pada penjelasan berikut:
a. Evaluasi jangka pendek
 Merupakan evaluasi sebagai bentuk respon langsung terhadap tindakan yang
diberikan, baik tindakan independent, interdependen maupun dependent.
1) Evaluasi perasaan pasien setelah dimandikan
2) Evaluasi reaksi obat setelah diberiksn obat
3) Evaluasi setelah dilatih Range of Motion

b. Evaluasi jangka menengah

Evaluasi yang dilakukan terahadap keberhasilan tindakan yang dilakukan didasarkan
pada pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. Contoh:
1. Setelah dilakukan perawatan selama 7 hari luka dikubitus kering dan tanda-tanda
radang hilang
2. Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari tekanan darah pasien terkontrol dengan
kriteria sístole 120 mmh hg dan diástole 80 mm hg

c. Evaluasi jangka panjang

Evaluasi terhadap dampak dari tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien, yang
merupakan akumulasi dari tujuan jangka pendek ataupun menengah. Wujud dari
evaluasi jangka panjang adalah membaiknya Quality of life dari pasien, yang sifatnya
sangat relatif, tergantung dari jenis penyakit dan kondisi tubuh pasien secara
keseluruhan.
Contoh:
Setelah dirawat selama selama 3 bulan pasien tidak mengalami, dekubitus, pasien tidak
mengalami pnemonia, dan tidak mengalami atropi otot.
1. Pengertin dokumentasi keperawatan dalam home care
Dokumentasi keperawatan adalah seperangkat tindakan untuk mengabadikan segala hal
yang dilakukan oleh perawat selama melakukan aktivitas perawatannya. Dokumentasi
merupakan tindakan notasi/pencatatan yang dilakukan secara sistematik tentang aktivitas
prfesional yang dilakukan terhadap pasien yang dirawat. Tindakan dokumentasi secara
umum dapat dilakukan dengan menggunakan dua teknik pendekatan yakni Subyek
Oriented Resourcess dan Patient Oriented Resourcess. Dalam home care yang aktivitas
tindakannya memerlukan kerjasama multidisiplin, maka metode pendekatan Patient
Oriented Resourcess (SOR) merupakan pilhan yang cukup rasional. Metode SOR
mengedepankan pada teknik dokumentasi sederhana dan komprehensif dimana dengan
metode ini perawat berfungsi sebagai fasilitator yang menganalisis, mengatur dan
menuliskan semua dokumentasi yang diperlukan oleh pasien dan team pelayanan home
care. Metode ini membarikan dampak berupa bentuk dokumentasi yang efeketif dan
efisien.

2. Manfaat dikumentasi keperawatan

Manfaat yang diperoleh dari pelaksanaan dokumentasi yang baik adalah:
a. Bagi pasien
 Dokumentasi sangat bermanfaat bagi kepentingan pasien. Dokumentasi home care yang
baik akan memberikan informasi terkait beberapa hal pada pasien antara lain:
1) Riwayat pelaksanaan home care
2) Infromasi tentang perawat yang merawat
3) Kunjungan dokter
4) Kunjungan team home care lain
5) Penggunaan obat
6) Penggunaan alat
7) Perkembangan kesehatannya

b. Bagi Perawat
1) Pengaturan jadwal jaga perawat
2) Pengaturan visite dokter
3) Pengaturan team home visit
4) Beban kerja team home care
5) Penghitungan gaji
6) Efektivitas pelayanan
7) Efektivitas alat perawatan
8) Efektifitas metode tindakan
9) Efektifitas kerja dari team home care
10) Efisiensi tindakan
11) Pencatatan tindakan yang telah dilakukan
12) Perkembangan kondisi pasien
13) Penilaian kinerja team home care
14) Bahan pertanggungjawaban
15) Bahan confrence
16) Bahan riset
17) Untuk vahan análisis jaminan mutu

c. Bagi asuransi
1) Bukti klaim
 2) Efisiensi tindakan
3) Efektifitas kerja
4) Bahan pertimbangan tindak lanjut kontrak
5) Bukti hukum atas klaim
6) Jaminan análisis jaminan mutu

Khusus untuk klaim asuransi, dokumentasi yang dilakukan akan memberikan gambaran
tentang tindakan yang dilakukan dalam home care telah mengikuti ketentuan antara lain
(Rice,2001):
1) Dilakukan dalam koordinasi tenaga home care yang telah tersertifikasi
2) Tindakan yang dilakukan masuk akal
3) Tindakan yang dilakukan didasarkan pada evidance base yang obyektif.
4) Catatan dokumentasi dilakukan setiap kunjungan dan tindakan
5) Tindakan sesuai dengan ketentuan stándar asuransi
6) Tujuan tindakan dan status saat penghentian tindakan harus jelas
7) Jika tindakan dilakukan team multidisiplin harus ada bukti berupa waktu kunjungan,
tindakan yang dilakukan dan tanda tangan dari anggota team.
8) Khusus untuk kasus psikitari agar langsung ditangani oleh psikiater dan perawat jiwa.
9) Catatan dari tindakan setiap hari harus dilampirkan.
10) Yang menjadi acuan dari tindakan multidisiplin adalah dokumentasi keperawatan.
11) Catatan tersebut ditandatangani oleh pasien atau keluarga dan perawat.
12) Jika perlu review maka tindakan tersebut dibenarkan oleh hukum.
13) Hasil print percakapan per-thelepone dapat dimasukkan dalam bukti
14) Untuk efisiensi pendokumentasian dapat dilakukan dengan komputer

3. Macam-macam dokumentasi dalam home care

Dokumentasi merupakan bagian yang sangat pentinng dalam home care. Dalam
keperawatan tidak ada dokumentasi sama artinya kita tidak melakukan home care.
a. Catatan jaga perawat
NO NAMA BULAN JUNI 2012
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Nina P(* P S S M M L L
 )
2 Noni S(* S M M L L P P
)
Keterangan
P : Jaga pagi
S : Jaga siang
M : Jaga Malam
L : Libur
(*) Jika jaga sudah dilakukan maka pada kolom diberikan paraf.
b. FORM PENGKAJIAN HOME CARE LEMBAR 1

PUSAT PELAYANAN HOME CARE LATU HUSADA BALI

Alamat: Jl. Gerih No 1, Abiansemal-Badung Telp (0361)8079710
Nama pasien : No Register : Tanggal mulai home care :
Tekanan darah : Nadi : Respirasi : Suhu : Berat Badan: Tinggi Badan :
Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : duduk : bias berdiri
Diagnose medis : : Dokter penanggungjawab: Perawat penangungjawab :

Keluhan Utama/Alasan mencari home care :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemenuhan kebutuhan dasar :
Makan/minum :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Eliminasi BAB/BAK :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personal Hygiene :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tidur/Istirahat :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gerak dan Aktivitas :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bernafas :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Berpakaian :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sexualitas :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Rekreasi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Spiritual :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Harga diri :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rasa nyaman :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rasa aman :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kebutuhan belajar :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 b. FORM PENGKAJIAN HOME CARE LEMBAR 2
PUSAT PELAYANAN HOME CARE LATU HUSADA BALI
Alamat: Jl. Gerih No 1, Abiansemal-Badung Telp (0361)8079710
Nama pasien : No Register : Tanggal mulai home care :
Tekanan darah : Nadi : Respirasi : Suhu : Berat Badan: Tinggi Badan :
Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : duduk : bias berdiri
Diagnosemedis : : Dokter penanggungjawab: Perawat penangungjawab :

HASIL PENGKAJIAN

Emosional/mental Jantung dan paru Penggunaan akses

o Kesadaran o Aritmia o Type
o Orientasi o Chest pain o Letak
o Disorientasi o Distensi vena jugularis o Nyeri/kemerahan/cairan
o Bingung o Sesak o Aklusi/sumbatan
o Lupa o Whezing/Rhonci/Rales o Ektravasasi
o Cemas o Batuk o Pompa
o ___________ o Sputum o Program yg didapat _____________
o O2 lt/mnt o Penggantian penutup
Neurologi
o Pulse kanan /kiri o Injeksi yang didapat dan dosis
o Pusing
o Odem kaki o Rotasi pemasangan
o Sakit kepala
o Odem periper
o Kejang/tremor
o ______________________ Data penunjang
o Kekuatan otot Lab__________________________________
o Respon pupil X-Ray _______________________________
Sistem sex dan perkencingan
o _____________ o Disuri MRI_________________________________
o Hematuri CT-Scan______________________________
Pencernaan
o Frequensi
o Nafsu makan
o Inkotinensi Instruksi medis
o Jumlah air yang diminum
o Ukuran kateter
o Status nutrisi
o Ostomi
o Mual/muntah
o Kotoran dalam alat kelamin Intruksi perawatan luka
o Nyeri perut
o ________________________
o Meilena
o Flatus
Telinga hidung tenggorokan
o Distensi perut o Gangguan menelan
o Ostomi ________________ o Kehilangan pendengaran Instruksi keamanan pasien
o Diare o Miring kanan/miring kiri __________________
o Ada cairan
o Nutrisi yang digunakan saat ini o Perawatan punggung______________________
o Kemerahan
o NGT o ROM __________________________________
o ___________________
o Kondisi NGT o _______________________________________
o _______________________ Nyeri
o Lokasi
 LEMBAR 3
d. FORM DIAGNOSE , RENCANA DAN IMPLEMENTASI HOME CARE

Nama : Hadi Umur : 80 tahun Perawatan hari ke : 20/ 4 Juli

2013
Perawat penanggung jawab : Nurhayati,
Dr penanggungjawab : dr Indraguna,SPS
Diagnose Medis : Stroke Non Hemoragic
Diagnose keperawatan :
1. Risiko Kerusakan integritas kulit b.d caxecia dan ketidakmampuan dalam melakukan
mobilisasi
2. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d keterbatasan intake makanan per oral
3__________________________________________________________________________
____

Rencana Waktu perawatan

0 09 10 11. 12 1 14.0 15.0 Evaluasi
Tindakan
8. .00 .00 00 .00 3. 0 0
0 0
0 0
Lakukan bed v
making
Posisi miring v v v v
 kanan/miring kiri
Massage v v
punggung dg
minyak kelapa
Kompres v v
punggung dg air
hangat
Ganti cairan infus v
NaCl 0,9
Berikan bubur v v v v
saring
Berikan v
Neurobion 5000
tablet gerus
Dst……………
…

Cara penggunaan form 3

1. Format sebaiknya dibuat dalam bentuk landscape
2. Rencana dibuat oleh perawat yang sudah tersertifikasi
3. Satu form berlaku untuk 1 hari (24 lam )
4, Semua rencana dalam 1 hari dimasukkandari lembar dokumentasi
5. JIka rencana sudah dilaksanakan maka pada kolom yang berisi tanda rumput sebaiknya di
paraf oleh yang melaksanakan tindakan.
6. Bagian akhir dari kolom dituliaskan keterangan yang berisi evaluasi jangka pendek dari
hasil tindakan

d. FORM CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Hadi Umur : 80 tahun Perawatan hari ke : 20/ 4 Juli
2013
Perawat penanggung jawab : Nurhayati,
Dr penanggungjawab : dr Indraguna,SPS
 Diagnose Medis : Stroke Non Hemoragic
DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
Risiko Kerusakan integritas kulit b.d S:
caxecia dan ketidakmampuan dalam O:
melakukan mobilisasi A:
P:
I :
E:

e. LEMBAR DOKUMENTASI KUNJUNGAN TEAM HOME CARE

Nama Pasien : Hadi Umur : 80 tahun Perawatan hari ke : 20/ 4
Juli 2013
Perawat penanggung jawab : Nurhayati,
Dr penanggungjawab : dr Indraguna,SPS
Diagnose Medis : Stroke Non Hemoragic
N HARI/ NAMA KEGIATAN TT TT
O TANGGAL PETUGAS PETUGAS PASIEN/KLG
DURASI
1 Senin, 8 Juli Jony Melatih v v
2013 therapy
wicara
2 Rabu, 10 Juli Andre Meganslis v v
2013 ststus gizi
dan
membuat
susunan
menu
dst
 RANGKUMAN

Dokumentasi merupakan tindakan yang sangat penting dalam pelaksanaan home care.
Dokumentasi dapat sebagai bukti aktivitas yang telah dilakukan oleh perawat mapun team
home care lainnya. Dokunetasi yang efektif dan efisien merupakan syarat utama dalam
home care sehingga diharapkan model dokumentasi mengarah pada pasien yang menjadi
fokus Patient Oriented Sourcess. Dokuemntasi yang baik akan memberikan manfaat yang
besar bagi perawat, team home care, penelitian maupun asuransi. Komponene yang
didokumentasikan meliputi jadwal jaga perawat, kunjungan team home care dan proses
keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA

Allender J.A & Spradley.B.W. (2001 ). Community Health Nursing : Concept and Practice 5 th
Ed. Philadelphia : Lippincot

Dep.Kes RI. 2006. Pedoman Kegiatan Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas. Direktorat Bina
Pelayanan Keperawatan, Direktorat Bina Pelayanan Medik, Dep.Kes RI. Jakarta

Friedman, Et All. 2003. Familiy Nursing : Research, Theory, and Practice. Fifth Edition. New
Jersey : Prentice Halll

I Nyoman Cakra, A Md Kep, SH., 2006. Home care. Disajikan dalam rangka sosialisasi home
care, pada sidang DPRD Kabuapten Gianyar, pada tanggal 19 Oktober 2006 di Gianyar-
Bali

Konsep home care PPNI Kabupaten Cilacap, tgl 7 Desember 2009. Diacsess tgl 1 Oktober 2012

Rice, Robin (2001). HOMECARE NURSING PRACTICE :Concepts and Application Third
Edition. St. Louis Missouri : Mosby. Inc.

Stanhope, M. & Lancaster, J. (1996). Community health nursing : promoting health of

aggregates, families, and individuals ( 4 th.ed.). St. Louis : Mosby-Year Book, Inc.

Subekti, I; Hariyanto, T. (2005). Asuhan Keperawatan Keluarga. Konsep dan Proses. Malang :
Buntara Media
Suardana (2013) Home Care Sebagai Strategi Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan,
Prosiding Symposium Kesehatan Poltekkes Denpasar 2013.