ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN
DIAGNOSA GASTRITIS LAHAN PRAKTEK PKM JIPUT
PANDEGLANG BANTEN

NAMA : AHMAD HIDAYAT

NIM :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FAATIR HUSADA

PRODI PROFESI NERS
2023
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GASTRITIS DI
PUSKESMAS JIPUT

I. Data Demografi
A. Biodata
 Nama (nama lengkap, nama panggilan) : Tn. A
 Usia/tanggal lahir : 17 tahun
 Jenis kelamin : Laki - Laki
 Alamat (lengkap dengan No. Tlp) : Kp.Kadu Heuleut Desa Sukamanah Kec.
Jiput Kab, Pandeglang
 Suku/bangsa : Sunda
 Status pernikahan : Belum Kawin
 Agama/keyakinan : Islam
 Pekerjaan/sumber penghasilan : Pelajar
 Diagnosa medik : Gastritis
 No. Medical record : R22-10-2023
 Tanggal masuk : 2-02-2023 jam 08.15 WIB
 Tanggal pengkajian : 2-02-2023 jam 08.30 WIB
 Therapy medik : - Infius RL
- Ranitidine Injek
- Ondansentron injek
- Ketorolak injek
- Antasid syrup
B. Penaggung jawab
 Nama : Tn. M
 Usia : 46 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
 Hubungan dengan klien : Ayah

II. Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri perut sebelah kiri, disertai mual dan muntah serta tidak nafsu makan

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri dari 2 hari yang lalu, nyeri hilang timbul serta perut terasa nyeri
apabila di tekan, pasien juga mengatakan mual dan muntah serta tidak nafsu makan, dan
sudah pernah berobat ke Mantri terdekat, tapi nyeri belum sembuh juga
B. Riwayat kesehatan lalu
Klieng sudah mempunyai magh semenjak1 tahun yang lalu, dan pernah mengalami nyeri
seperti ini,
C. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular dan genetik sepeeri jantung,
DM dan TBC

IV. Riwayat Psikososial

 Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik, serta lingkungan rumah bersih dan sehat

V. Riwayat spiritual
Klien rajin beribadan dan percaya jika sakit yang di deritanya datangnya dari Allah SWT

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
Keadaan umum lemah, kesadaran Compos mentis, namun klien terlihat meringis kesakitan
menahan rasa nyeri, BB: 50 kg dan TB: 160 Cm
P : Infeksi dan peningkatan asam lambung
Q : Nyeri seperti teriris
R : Perut bagian kiri atas ( abdomen kuadran 4 )
S : Sekala nyeri 4
T : Nyeri terus-menerus
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 36 C
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Tekanan darah : 90/60 MmHg
- Auskultasi : Bising usus lemah
- Perkusi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran 4
C. Sistem pernafasan
Hidung : Hidung simetris, tidak ada cuping hidung dan polip, :
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : - Gerakan dada (kiri dan kanan, tidak ada retraksi) :
- Tidak ada suara Weezing pas d Auskultasi
D. Sistem kardiovaskuler
 Conjungtiva an anemis
 Suara jantung normal S1 dan S2
E. Sistem pencernaan
Sklera (ikterus) :
- Bibir kering,
- Mulut tidak ada (stomatitis, kemampuan refleks menelan baik:
- Abdomen (nyeri pada area ulu hati)
F. Sistem Indera
1. Mata
Bentuk mata simetris
Visus (normal)
2. Hidung
- Penciuman normal
- Tidak ada secret
3. Telinga
Pendengaran baik
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental baik, pasien bisa mengingat dengan baik
 b. GCS : 15
c. Bicara baik dan nyambung
2. Fungsi Kranial (saraf kranial I s/d XII) :
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posis dan dikriminasi) :
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
6. refleks (ekstermitas atas, bawah dan superficial) :
H. Sistem muskuloskletal
Kepala Mesocephal, rambut bersih, tidak ada nyeri tekan.
I. Sistem Integumen
 Rambut bersih
 Turgor Kulit kering
 Kuku bersih
J. Sistem endokrin
 Kelenjar tiroid normal
 Warna urin normal

K. Sistem perkemihan
 BAK Lancar
L. Sistem Reproduksi
 Tidak ada kelainan
M. Sistem Immun
 Tidak mempunyai alergi apapun

VII . Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
 Menu makanan dalam 24 jam : Nasi, sayur, lauk-pauk
 Frekuensi makan dalam 24 jam : pagi-siang-malam
 Tidak ada alergi makanan
B. Cairan
 Jenis minuman yang dikonsumsi air mineral dan the manis
C. Eliminasi (BAK & BAB)
 BAK/BAB : Lancar
D. Istirahat Tidur
 Tidur teratur jam 09.00 dan bangun pukul 05.00
E. Olahraga
 Pasien selalu melakukan kegiatan senam seminggu 2 kali
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan
 Pasien tidak merokok dan minum alkohol
G. Personal Hygiene
 Mandi 2x sehari dan selalu menggosok gigi bangun dan sebelum tidur
H. Aktivitas/mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari klien sebagai pelajar SMA
I. Rekreasi
 Selalu menyempatkan untuk berekreasi sebulan sekali
VIII . Tes Diagnostik
□ Hasil Lab
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 12.o L: 13,5-18.0/P: 11,5-16,5
Leukosit 10,000 4.000- 11.000/cmm
Limfosit 20 20-24
Monosit 9 4-8
Hematokrit 40 L:40-54 / P:35-47
Trombosit 355.000 150.000-450.000

IX . Therapy saai ini (tulis dengan rinci )

1. Infius RL 28 TPM
2. Ranitidine Injek 2x1
3. Ondansentron injek 2x1
4. Ketorolak injek 2x1
5. Antasid tab syrup 3x1
 DATA FOKUS
(CP.1 A)

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

Diagnosa Data Objektif Data Subjektif

D.0077  Klien tampak menringis  Klien mengeluh nyeri perut sebelah
menahan nyeri pada peruit kiri
sebelah kiri ( skala nyeri 4 )
 Terdapat nyeri tekan pada
abdomen kuadran 4
 TTV :
TD : 90/600 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
BU : Bising usus lemah

D.0037  Klien terlihat pucat  Klien mengatakan mual dan muntah

 Asupan makanan berkurang  Klien mengatakan lemas
 Turgor kulit kering

D.0019  Klien tidak nafsu makan  Klien mengatakan muntah jika ada
 Tidak ada penurunan BB asupan makanan
 Makanan habis ½ porsi  Klien mengatakan tidak nafsu makan
 ANALISA DATA
(CP.1 B)

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

NO DATA ANALISA DATA Masalah

1  DS : Klien mengeluh Pasien Gastritis Nyeri
nyeri perut sebelah kiri mengalami nyeri
tekan pada abdomen
 DO :
kuadran 4 di karena
- Klien tampak menringis
menahan nyeri pada perut adanya infeksi
sebelah kiri ( skala nyeri (mukosa lambung
4) teriritasi)
- Terdapat nyeri tekan pada
abdomen kuadran 4
TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
BU : Bising usus lemah

2  DS : Oasien menglami Resiko Ketidak Seimbangan

- Klien mengatakan mual resiko ketidak Elektrolit
dan muntah seimbangan
- Klien mengatakan lemas elektrolit karena
output cairan
 DO : berlebih
- Klien terlihat pucat
- Asupan makanan
berkurang
- Turgor kulit kering

3  DS : Pasien mengalami Defisit Nutrisi

- Klien mengatakan defisit nutrisi kr
muntah jika ada asupan asupan makanan
makanan
akibat mual dan
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan muntah di
akibatkan
peristaltik usus
 DO :
- Klien tidak nafsu
makan
- Pasien terlihat lemas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri Akut 2-02-2023 2-02-2023

2 Resiko ketidak seimbangan 2-02-2023 2-02-2023

Elektrolit

3 Defisit nutrisi 2-02-2023 2-02-2023

1. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi (mukosa lambung teriritasi) dibuktikan dengan. nyeri
tekan pada perut kuadran 4. (D.0077). Hal 172
2. Resiko ketidak seimbangan Elektrolit berhubungan dengan output berlebih di buktikan dengan
pucat dan asupan makan berkurang dan turgor kulit kering. (D.0037). Hal 88
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah di akibatkan peristaltik usus di buktikan
dengan pasien tidak nafsu makan dan pasien terlihat lemas Bmen. (D.0019). Hal 56
 RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan (SLKI) SIKI Rasional

(SIDI)
Kode Tujuan dan Kriteria hasil Standar Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemern Nyeri (I.08238). Hal 201
1. Nyeri akut berhubungan 2x24 jam, diharapkan Nyeri bisa teratasi Observasi
dengan infeksi (mukosa dengan hasil : - Observasi TTV - Untuk mengetahui
Kontrol nyeri (L08063) Hal 58 - Identifikasi factor pencetus dan pencetus dan pereda
lambung teriritasi) a. Nyeri berkurang (3) pereda nyeri nyeri
lambung di buktikan b. Nyeri tekan pada abdomen - Monitor kualitas nyeri - Untuk mengetahui
berkurang (4) (missal terasa tajam, tumpul, tingkat kualitas nyeri
dengan klien tampak c. Klien mampu mengontrol nyeri (4) diremas-remas, ditimpa beban
meringis menahan nyeri berat) - Untuk mengetahui
- Monitor lokasi dan penyebab penyebab nyeri
peut sebelah kiri nyeri nyeri
tekan pada perut kuadran - Monitor intensitas nyeri dengan - Untuk mengetahui
menggunakan skala berapa lama intensitas
4. (D.0077). Hal 172 - Monitor durasi dan frekuansi nyeri
nyeri
Terapeutik
- Berikan kompres buli2 hangat k - Untuk mengurangi rasa
perut nyeri
- Fasilitasi istirahatdan tidur - Untuk bisa istirahat
Edukasi dengan nyaman
- Anjurkan tekhnik nafas dalam
 untuk mengurangi nyeri - Untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- pemberian analgesik

Setelah dilakukan tindakan Manajemern Elektrolit (I.08238). Hal

1. Resiko ketidak seimbangan keperawatan selama 2x24 jam, 168 - Untuk mengetahui
Elektrolit berhubungan resiko ketidak seimbangan elektrolit Observasi TTV Pasien
- Observasi tanda-tanda dehidrasi - Untuk mengetahui
dengan output berlebih di teratasi, dengan hasil : .
- Monitor output cairan tanda-tanda dehidrasi
Keseimbangan elektrolit - Untuk mengetahui
buktikan dengan pucat dan (D.L.02009). Hal 42 Terapeutik cairan dan keluar
asupan makan berkurang a. Lemas berkurang (5) - Anjurkan klien untuk banyak
b. Mual dan muntah berkurang (5) minum - Untuk mengurangi
dan turgor kulit kering.
c. Turgor kulit lembab (5) dehidrasi
(D.0037). Hal 88 Edukasi
- Anjurkan untuk minum dalam
keadaan hangat - Untuk menguramngi
rasa mual
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan infus
- Untuk pemennuhan
cairan dalam tubuh
Manajemen Nutrisi (I.03119). HaL 200
3. Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama 2x24 jam, Resiko defisist nutrisi - Monitor asupan makanan - Untuk menghindri
dengan mual dan muntah di teratasi, dengan hasil : Terapeutik rasa mual
akibatkan peristaltik usus - Anjurkan makan dalam keadaan - Untuk menghindari
Status Nutrisi (L.03030). Hal 121 hangat muntah
di buktikan dengan pasien - Hindari makan yang merespon
tidak nafsu makan dan
pasien terlihat lemas Bmen.
(D.0019). Hal 56
a. Klien tidak mual jika makan (5) mual - Untuk mencegah
b. Nafsu makan meningkat (5) mual
c. Porsi makan habis (5)
d. Indeks masa tubuh membaik (5) Edukasi
e. Bising usus membaik (5)
- Anjurkan makan sedikit tapi - Untuk menghindari
sering mual muntah
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan petugas Gizi
untuk pemberian Diit dan - Untuk pemberiaan
pemeriksaan laboratorium diit yang tepat
 54
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

Dx Implementasi Evaluasi Ttd

No/ Pera
Tgl wat
1. 1 Observasi S : Klien mengeluh nyeri Ati
14/10 - Observasi TTV perut sebelah kiri
/ - Mengdentifikasi factor pencetus dan
pereda nyeri O : - Klien tampak
2021 - Memonitor kualitas nyeri menringis menahan
(missal terasa tajam, tumpul, nyeri pada peruit
Jam. diremas-remas, ditimpa beban berat) sebelah kiri ( skala
10.00 - Memonitor lokasi dan penyebab nyeri 4 )
WIB nyeri - Terdapat nyeri tekan
- Memonitor intensitas nyeri dengan pada abdomen
menggunakan skala kuadran 4
- Memonitor durasi dan frekuansi TTV :
nyeri TD : 90/60 mmHg
Terapeutik N : 100 x/menit
- Berikan kompres buli2 hangat k S : 36 C
perut RR : 22 x/menit
- Fasilitasi istirahatdan tidur BU : Bising usus
Edukasi lemah
- Anjurkan tekhnik nafas dalam untuk A : Masalah belum
mengurangi nyeri teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2. Observasi S :- Klien mengatakan

14/10 - Mengobservasi TTV muntah jika ada
/ - Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi asupan makanan
- Memonitor output cairan - Klien mengatakan
2021 lemas
Jam Terapeutik O :- Klien terlihat pucat
09.00 - Menganjurkan klien untuk banyak - Mukosa bibir kering
WIB minum - Turgor kulit kering
A : Maslaha belum
Edukasi teratasi
- Menganjurkan untuk minum dalam P : Intervensi
keadaan hangat dilanjutkan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan infus
 55

3. Observasi S : - Klien mengatakan

14/10 - Memonitor asupan makanan muntah jika ada
/ Terapeutik asupan makanan
- Menganjurkan makan dalam keadaan - Klien mengatakan
2021 tidak nafsu makan
hangat
Jam - Mengindari makan yang merespon O : - Klien tidak nafsu
10.00 mual makan
WIB - Makanan ½ porsi
tidak habis
Edukasi A : Masalah belum
teratasi
- Mengnjurkan makan sedikit tapi P : Intervensi dilanjutkan
sering
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan petugas Gizi
untuk pemberian Diit pemeriksaan
dan pemeriksaan laboratorium
 CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ati Elianirwati

No. RM : R22-10-2020 NPM : 214291517011
Ruang Rawat : PKM JIPUT
TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
No.Dx DAN HASIL
14-10-2021 D.0077 08.30 1. Pengkajian
Klien mengeluh nyeri perut sebelah kiri, disertai mual dan
muntah serta tidak nafsu makan
08.35 2. Pemeriksaan TTV
TD : 90/80 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen
Auskultasi : Bising usus lemah
08.40 3. Pemasangan infus RL
09.00 4. Pemberian obat Injek
 Ranitidine Injek
 Ondansentron injek
 Ketorolak injek
09.40 5. Pemberian obat oral
 Antasid syrup

14-10-2021 D.0037 08.40 1. Pemberian therapy infus RL

2. Memonitor output cairan
3. Menganjurkan untuk banyak minum
4. Turgor kulit kering

14-10-2021 D.0019 08.50 1. Pemberian obat Anti mual dan muntah

Ranitidine injek
Ondansentron injek
10.00 2. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
3. Menganjurkan makan dalam keadaan hangat
4. Mengompres perut pasien dengan buli-buli hangat

14-10-2021 D.0077 13.30  Hasil :

1. Klien mengatakan nyeri berkurang
2. Klien tampak tenang
3. Klien tidak meringis

14-10-2021 D.0037 13.30  Hasil :

1. Klien mengatakan lemas berkurang
2. Klien mengatakan muntah berhenti dan bisa makan
3. Mukosa bibir lembab
4. Turgor kulit lembab
14-10-2021 D.0019 13.300  Hasil :
1. Klien tidak mual pas makan
2. Klien mengatakan nafsu makan bertambah
3. Makan habis ½ porsi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn . A Nama Mahasiswa : Ahamad Hidayat

No. RM : R22-10-2023 NIM :
Ruang Rawat : PKM JIPUT

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
2-02-2023 D.0077 10.00 S : Klien mengeluh nyeri perut sebelah kiri

O : - Klien tampak menringis menahan nyeri pada peruit

sebelah kiri ( skala nyeri 4 )
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran 4
TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
BU : Bising usus lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2-02-2023 D.0077 14.00 S : Klien mengatakan Nyeri berkurang

O : Klien tampak tenang
TD : 100/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit
Bising usus membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2-02-2023 D.0037 10.30 S :- Klien mengatakan muntah jika ada asupan makanan
Klien mengatakan lemas
O : Klien terlihat pucat
Mukosa bibir kering
Turgor kulit kering
A : Maslaha belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2-02-2023 D.0037 14.00 S : Klien mengatakan muntah berhenti dan bisa makan
Klien mengatakan lemas berkurang
O : Klien sudah tidak pucat
Mukosa bibir lembab
Turgor kulit lembab
A : maslaha teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2-02-2023 D.0019 10.30 S : Klien mengatakan muntah jika ada asupan makanan
Klien mengatakan tidak nafsu makan
O : Klien tidak nafsu makan
Penurunan BB
Sebelum sakit 54
Setelah sakit 52
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2-02-2023 S : - Klien tidak mual pas makan

D.0019 14.00
- Klien mengatakan nafsu makan bertambah
O : Nafsu makan bertambah
Makan habis ½ porsi
A : MAsalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 DOKUMENTASI KEGIATAN

FOTO PENGKAJIAN PASIEN GASTRITIS