FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : LILIK FAIZZATULLAILIYAH

Nim : 201949023
Tempat Praktik : …………………………………………………………
Tanggal / jam : ....................................................

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : NY.T
Alamat : Nganjuk
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku / bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 1 agustus 2020
Diagnosa Medis : Thypus
No. CM : .................................................................
B. Identitas Penangguang Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 40 tahun
Alamat : Nganjuk
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Suami
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
 Pasien terasa lemas
 Pasien tidak nafsu makan
  Pasien mengalami demam selama 1 minggu
 Pasien merasakan nyeri telan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dari IGD AHMAD DAHLAN KEDIRI pada hari Rabu, 1 agustus 2020
dengan keluhan kesulitan menelan makanan, dan merasakan lemas, sudah 1 minggu
kondisi demam berlangsung pada saat dirumah. Tapi karena kondisi makin lama makin
lemah keluarga baru membawa pasien ke rumah sakit dan dilarikan ke IGD untuk
mendapatkan pertolongan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pumah sakit sebelumnya, saat ini merupakan pertama kalinya
pasien dirawat. Dan pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
III. Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola Nutrisi
Sebelum Di RS : Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit nafsu makan baik. Makan
3x sehari habis satu porsi makanan berat seperti nasi, sayur, dan lauk. Minuman habis 6-8
gelas air putih sehari. Selama sakit pasien hanya minum air putih saja.
Selama di RS : Makan 2-3 kali (nasi bubur, sayur, dan jus jambu biji)
2. Pola Aktifitas
Sebelum Di RS : : Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitas kesehariannya menjadi Ibu
rumah tangga
Selama di RS : Berbaring di tempat tidur.
3. Pola Eliminasi
Sebelum Di RS : BAB : 1x sehari (sedikit lunak warna kuning)
BAK : 4-5x sehari (warna kuning jernih)
Selama di RS: BAB :2-3x sehari (konsistensi lunak sedikit warna kuning)
BAK : lancar 5-6x sehari menggunakan pispot.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Di RS : Tidur teratur bisa tidur 5-6 jam
Selama di RS :Tidur 5-8 jam sehari
 5. Pola Kebersihan Diri
Sebelum Di RS :
Mandi 2 kali sehari
Keramas 2x seminggu
Gosok gigi 3x sehari
Selama di RS :
Mandi dengan dikompres 1 kali sehari (menggunakan air hangat)
Keramas 1x seminggu
Gosok gigi 2x sehari
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Kesadaran normal, pasien tampak lemas
3. TTV : Nadi 68x/mnt, Suhu 37 C Tensi 100/60mm RR 22x/mnt
4. Kepala : Kontribusi rambut berwarna hitam, tampak bersih dan tidak
berketombe
5. Mata : Bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor, tidak ada
midriasis, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
6. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret
7. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen
8. Leher : Tidak ada pembesaran thyroid
9. Payudara : Berbentuk simetris, dan tidak ada benjolan
10. Dada
 Jantung
I : tidak tampak pulsasi aorta ICS 2kanan
A : S1>S2, reguler, tidak terdengar mur
P : tidak teraba nyeri
P : terdengar pekak pada ICS 2kanan dan kiri sampai dengan ICS 5kiri
 Paru
I : gerakan data sismetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak ada lesi
A : terdengar versikuler, tidak terdengan wheezing, ronki dan krekels
P : tidak ada krepitasi, vocal fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada
penurunan maupun peningkatan getaran
P : terdengar snor, terdengar pekak dari ICS 1-6
 11. Abdomen
I : umbilikus simetris, tidak terdapat luka
A : bising usus 8x/menit
P : terdengar timpani
P : perut supel

 Rambut pubis: rata

 Kelengkapan: labia mayora dan labio minora
 Lubang vagina
 Anus
12. Extremitas
Atas : Kepala dan leherpenggerakan bebas, tidak merasakan nyeri
Bawah : Pergelangan kaki dan tungkai tidak ada luka

Tulang belakang normal

13. Kulit : Warna kulit coklat

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : 14,5 g/Dl, leukosit10730 u/L, Hematrokit 45%, eritrosit 4,9
10^6/Ul
2. Rontgen
3. Therapi : ranitidin 2,1 amp (IV), Ceftriaxone 2,1 vial (IV), Ampplodipine 1,5 mg
(oral), aspilet 1.100 mg (oral)
VI. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Pasien Pola makan tidak Defisit Nutrisi (D.0019)

mengatakan nyeri teratur
telan, mual mual,
muntah dan lesu

2
DO : Pasien terlihat
tampak lemah,
lidah terlihat kotor, Kurang masukan
BB awal 50kg makanan
menjadi 45kg
 TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 68X/mnt
S : 37 C Kekosongan lambung
RR : 22X/mnt

Produksi HcL
meningkat

Mual muntah

Intake tidak adekuat

Gangguan Nutrisi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan (defisit
nutrisi)

VII. PRIORITAS DIAGNOSA

Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri telan, tidak nafsu makan, mual mual dan lesu.
VIII. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

NO TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI TTD

DP
1 Setelah dilakukan Dukungan manajemen nutrisi
tindakan 1. Observasi
keperawatan selama  Identifikasi status
2 x 24 jam nutrisi
diharapkan asupan  Identifikasi makanan
nutrisi untuk disukai
memenuhi  Identifikasi kebutuhan
kebutuhan kalori dan jenis
metabolisme nutrien
membaik.  Monitor asupan
Tujuan: makanan
 Monitor berat badan
2. Terapeutik
 Lakukan oral hygine
sebelum makan, jika
perlu
 Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan
tingi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan posisi
duduk
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antlemetik),
jika perlu
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
 nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

Dukungan promosi berat badan

1. Observasi
 Identifikasi
kemungkinan
penyeban BB
berkurang
 Monitor adanya mual
dan muntah
 Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi tiap
hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
2. Terapeutik
 Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan,
jika perlu
 Sediakan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasien (mis,
makanan dengan
tekstur halus,
makanan yang
diblender, makanan
cair yang diberikan
melalui NGT atau
gastrostomi, total
parenteral nutrition
sesuai indikasi
 Hidangkan makanan
secara menarik
 Berikan suplemen,
jika perlu
 Berikan pujian pada
pasien/keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai
3. Edukasi
 Jelaskan jenis
 makanan yang bergizi
tinggi, namun tetap
terjangaku
 Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan

IX. IMPLEMENTASI / CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ IMPLEMENTASI RESPON TTD

TANGGAL

Dukungan manajemen nutrisi

5. Observasi
 Identifikasi status
nutrisi
 Identifikasi makanan
disukai
 Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
 Monitor asupan
makanan
 Monitor berat badan
6. Terapeutik
 Lakukan oral hygine
sebelum makan, jika
perlu
 Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tingi
kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
7. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang
 diprogramkan
8. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antlemetik), jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

Dukungan promosi berat badan

4. Observasi
 Identifikasi
kemungkinan
penyeban BB
berkurang
 Monitor adanya mual
dan muntah
 Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi tiap
hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
5. Terapeutik
 Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan, jika
perlu
 Sediakan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasien (mis,
makanan dengan
tekstur halus, makanan
yang diblender,
makanan cair yang
 diberikan melalui NGT
atau gastrostomi, total
parenteral nutrition
sesuai indikasi
 Hidangkan makanan
secara menarik
 Berikan suplemen, jika
perlu
 Berikan pujian pada
pasien/keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai
6. Edukasi
 Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi,
namun tetap terjangaku
 Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
X. EVALUASI/PERKEMBANGAN

Tgl / DP EVALUASI TTD

Jam

S:

O:

A:

P: