FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Zulfan Ardiansyah Lakoro Tanggal didata : 06 November 2020

N I M : 751440119033 Tanggal masuk RS : 05 November 2020
No. Reg : ……………………...
Ruangan / RS : Mawar/RS. Bunda
Diagnosa Medis : Gastritis

A. IDENTAS PASIEN
a. Nama : Tn. Z
b. JenisKelamin : Laki-Laki
c. Umur : 20 tahun
d. Agama : Islam
e. StatusPerkawinan : Belum Kawin
f. Pekerjaan :-
g. Pendidikanterakhir : SMA
h. Alamat : Jln. Panjaitan, Limba UI, Kota selatan, Kta Gorontalo
i. No.RM : 58 43 86
j. DiagnostikMedis : Gastritis

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 26 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
k. Alamat : Jln. Panjaitan, Limba UI, Kota selatan, Kta Gorontalo

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT KESEHATANPASIEN
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan perut bagian kiri
bawah. nyeri dirasakan terus menerus, pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremas-
remas, Pasien mengatakan nyeri di rasakan pada uluh hati dan perut kiri bawah, nyeri di
rasakan sekarang dan mulai timbul sejak 6 jam sebelum masuk RS.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluh badanya panas dingin, mulai habis isya
pada tanggal 05 November 2020 pukul 20:00, kemudian pasien melakukan kerokan pada
20:30, pasien mengatakan perut terasa mual muntah kemudian pasien datang ke Rumah
Sakit Bunda pada pukul 22.00 wib, masuk di ruang IGD mendapatkan tindakan
keperawatan antara lain TD : 100/70 mmHg, Respirasi 24x/menit , Nadi 88 x/menit ,
Suhu 37⁰C Terpasang infus RL 500 20 tpm, kemudian dipindahkan ke ruang
Mawar untuk dirawat inap.
c. Riwayat Penyakit Masa Lalu : Klien mengatakan belum pernah di rawat sebelumnya
dengan penyakit serupa yang di alami klien saat ini di rumah sakit.
2. RIWAYAT KESEHATANKELUARGA
a. Genogram (minimal 3 generasi)

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang diderita dari keluarga klien,
Juga mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Persepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan
Klien beranggapan penyakit yang diberikan ini adalah datangnya dari Tuhan Yang
Maha Esa dan sebagai cobaan untuk lebih dekat dengan Tuhan Yang Maha Esa. Klien
yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan selalu berdoa kepada Tuhan Yang
Maha Esa untuk di angkatkan penyakitnya.

b. Pola Aktivitas dan latihan

AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian / Berdandan 
Mobilisasi ditempat tidur pindah 
Ambulasi 
Makan/ minum 

c. Pola Istirahat dan tidur

No Aktivitas Sehat Sakit
1) Waktu dan tidur 21.00 WIT Pasien lebih sering
Lama tidur 7 jam tiduran
Waktu bangun Subuh

d. Pola nutrisimetabolik
Sebelum sakit sesudah sakit
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Jenis makanan : nasi, lauk, sayur
- Porsi yang dihabiskan : 1 porsi
- Nafsu makan : baik
- Jenis minuman : air putih dan teh manis
- Banyaknya minum : ± 2 liter/ hari 1,5
Liter /hari
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Jenis makanan : susu sereal
- Porsi yang dihabiskan : 200cc
- Nafsu makan : Menurun
- Keluhan saat makan : mual, muntah
- Banyak minum dalam sehari : ±

e. Pola Eliminasi
Sebelum sakit sesudah sakit

- Buang air besar (BAB) - BAB : BAB 2x berwarna hitam kental

- Frekuensi : 1x sehari - bau khas feses amis
- Waktu : biasanya di pagi hari - Keluhan saat bab perut terasa perih
- Warna : coklat kekuningan - Buang air kecil
- Konsistensi : lembek - Frekuensi : 5x sehari
- Keluhan : tidak ada keluahan saat BAB
- Buang air kecil (BAK) - Buang air kecil
- Frekuensi : 5x sehari - Frekuensi : 5x sehari
- Jumlah : ± 1500cc/ hari - Jumlah : ± 1500cc/ hari
- Warna : kuning - Warna : kuning
- Bau : khas urine - Bau : khas urine
- Keluhan : tidak ada keluhan saat BAK

f. Pola Kognitif dan Perceptual : Pasien tidak mengetahui akan penyakitnya , tampak
bingung.
- Penglihatan : Konjungtiva berwarna merah muda, tidak anemis, mata bersih,
refleks +, tidak menggunakan kaca mata.
- pendengaran : Fungsi pendengaran sedikit ada penurunan pendengaran , tidak ada
cairan yang keluar, telinga bersih tidak menggunakan alat bantu dengar.
- Pengecap: klien mengatakan pasien masih dapat membedakan rasa antara manis,
pahit,asam dan asin dengan baik.
- Sensasi: mengatakan pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun
nyeri.

g. Kemampuan konsep diri

a) Gambaran Diri : Pasien menggambarkan dirinya bahwa dia seorang yang sedang
sakit dan bermasalah dengan lambungnya dan membutuhkan pengobatan agar cepat
sembuh
b) Ideal diri : Pasien beranggapan harus menjadi seorang anak yang sehat untuk tidak
merepotkan keluarga.
c) Peran diri : Pasien mengatakan sekarang dia tau bahwa dia seorang pasien yang
dirawat di RS
d) Ideal diri : Pasien beranggapan harus menjadi seorang ayah yang sehat untuk tidak
merepotkan keluarga.
e) Identitas diri : Pasien mengatakan seorang ayah usia 58 th alamat tolinggula

h. Pola koping : Dalam pengambialan keputusan klien dibantu keluarga disaat

mengalami masalah dengan mencari pertolongan. Dalam pengambilan keputusan klien
dibantu dengan keluarga, hal yang dilakukan saat mempunyai masalah yaitu dengan
diperiksakan ke dokter.
i. Pola seksual-reproduksi : Tidak terkaji
 j. Pola peran berhubungan : Pasien mengatakan sebagai kepala rumah tangga, pasien di
masyarakat mengikuti perkumpulan, ada sistem pendukung dalam lingkungan maupun
keluarga selama masuk RS. Selama sakit hubungan dengan keluarga baik.
k. Pola nilai dan kepercayaan
 Nilai Sebelum sakit : pasien beragama islam, klien sholat, mengaji
 Selama sakit : Keluarga sholat dan mendoakan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis E : 4 V: 5 M: 6 = 15
Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 50 kg
IMT= BB 50 = 20, 8 Normal TB(m ) 2 155
Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 88 X/ menit
c. Suhu : 37˚C diukur di aksila sinistra
d. Respirasi : 24X/ menit reguler
e. Nyeri : Terdapat nyeri tekan pada ulu hati dan perut bawah
kiri
e. Integrument : warna kulit coklat , kulit teraba hangat tidak ada luka, tidak ada gatal –
gatal,turgor kulit elastis

2. PEMERIKSAAN CEPALOKAUDAL
 Kepala : Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam dan putih beruban, lebat, rambut bersih
tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan, wajah bentuk lonjong.
 Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, tidak anemis, mata bersih, refleks +, tidak
menggunakan kaca mata.
 Telinga : Fungsi pendengaran sedikit ada penurunan pendengaran , tidak ada cairan yang
keluar, telinga bersih tidak menggunakan alat bantu dengar.
 Mulut dan tenggorokan : Kemampuan bicara baik, muokosa bibir kering, tidak menggunakan
gigi palsu, warna lidah putih, klien dapat makan dan menelan yang baik, nafas bau.
 Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfa serta getah
bening, tidak ada massa
 Tengkuk : Normal, tidak ada pembengkakakn, tidak ada massa atau kelainan bentuk
 Dada
1) Inspeksi : warna coklat, tidak ada luka, tidak ada benjolan
2) Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah perut bawah kiri
3) Perkusi : pengembangan paru kanan dan kiri simetris.
4) Auskultasi : suara paru regular, tidak terdengar wheezing atau ronchi
 Payu dara : Tidak terkaji
 Abdomen
1) Inspeksi : warna coklat , tidak ada bekas luka, tidak terdapat bekas luka, tidak ada benjolan
2) Auskultasi : suara usus peristaltik 12X/ menit
3) Perkusi : terdengar suara timpani
4) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bawah kanan skala 4
  Anus dan Rectum : Tidak ada benjolan, atau tanda hemoroid, tidak ada fistula
 Genetalia : pada genetalia, alat kelamin laki – laki , tidak terpasang kateter
 Ekstermitas
1) Atas : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan Terpasang infus RL 20 tpm
2) Bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan thoraks pada tanggal 07 November 2020
 Hasil pemeriksaan EKG : dalam batas normal.

E. TERAPI YANG DIBERIKAN

NO Hari/Tgl NamaObat Dosis Cara Manfaat

Pemberian
1 06 – 11 - 2020 Injeksi Plasminex 3x1 Intra Vena Membantu
5ml menghentikan
perdarahan pada
sejumlah kondisi.

Injeksi 2X1 Intra Vena Menurunkan sekresi

Lanzoprazole 30 asam lambung berlebih
mg

Injeksi cendontron 3 X 1 Intra Vena Mencegah dan

4mg mengobati mual dan
muntah akibat
kemoterapi,
radioterapi, pasca
operasi
mediamer 40mg 3X1 Oral Mengatasi mual dan
muntah selama
kehamilan atau yang
berhubungan dengan
gangguan pencernaan.
Antasida syrup 3 X 1 cth Oral Mengatasi maag
dengan gejala nyeri
uluhati, sering
bersendawa, dan perut
kembung
Injeksi amoxicillin 1 3 X 1 Intra Vena Untuk mengobat
gram berbagai jenis infeksi
bakteri

Sukralfat syrup 2 X 2 sendok Oral Mengobati tukak

lambung, ulkus
 duodenum, gastritis
kronis, dan mencegah
perdarahan saluran
cerna
07 – 11- 2020 Salofak 3X1 Oral Mengobati penyakit
radang usus seperti
colitis ulseratif.

Injeksi Vit K 1ml / 8 3 X 1 Intra Vena Mengatasi perdarahan

jam akibat kelebihan obat
antikoagulan

Vitamin A 10mg 2X1 Oral Meningkatkan

imunitas, membantu
tumbuh kembang sl
tubuh, merawat
kesehatan mata,
mencegah campak,
merawat kesehatan
tulang,meningkatkan
kesehatan reproduksi.
Curcuma 120ml 3x1 sendok makan Oral Mengatasi masalah
pencernaan ( diare,
disentri, dan wasir ),
mengandung
antioksidan, membantu
mengurangi
peradangan, mencegah
penggumpalan darah
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu
hati dan perut kiri bawah
 Pasien mengatakan lemas, mual, muntah 3. Pasien terlihat lemas Diet Cair (3x200cc)
Pasien mengatakan hanya minum susu
cerelak dan air putih
 Pasien mengatakan kurang mengerti tentang
penyakitnya
1. Pasien tampak gelisah dan tidak nyaman
2. Klien wajahnya berkeringat
Pasien terpasang Biocemical
Hb : 12 Albumin : -
Clinical : Pasien terlihat lemas
Diet : cair 3x200cc
 Pasien tampak bingung
 Pasien kurang mengerti tentang penyakitnya
 Terpasang infus Rl 20tpm di tanggan kanan

ANALISA DATA
No Data (DS & DO) Penyebab Masalah/Diagnosa
1. DS : Pasien mengatakan Agen biologis (iritasi Nyeri akut
nyeri pada daerah ulu hati mukosa lambung )
dan perut kiri bawah
DO : Pasien tampak gelisah
dan tidak nyaman Klien
wajahnya menyeringai

Ketidak seimbangan nutrisi

2. DS : Pasien mengatakan Menurunnya nafsu makan
lemas, mual, muntah Pasien mual, muntah
mengatakan hanya minum
susu cerelak dan air putih.
DO : Pasien terlihat lemas
Diet Cair (3x200cc) Pasien
terpasang Biocemical
Hb : 12
Albumin : -
Clinical : Psien terlihat
lemas
Diet : cair 3x200cc

Defisit pengetahuan
3. DS : Pasien mengatakan Kurang pengetahuan
kurang mngerti tentang (Proses penyakit)
 penyakitnya
DO : - Pasien tampak
bingung
- Pasien kurang mengerti
tentang penyakitnya

4 DS : - Agen cidera fisik tindakan Resiko Infeksi

DO : Terpasang infus Rl infasif
20tpm di tanggan kanan
 RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Perencanaan Implementasi
No Diagnosa Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional (Tanggal& Jam)
Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Observasi tingkat nyeri
tindakan kepeawatan klien secara konferhensif baik
selama 4 x 24 jam meliputi frekuensi, lokasi,
diharapakan nyeri intensitas, reaksi.
berkurang atau hilang 2. Observasi tanda- tanda
dengan kriteria hasil : vital
1. Klien mengatakan rasa 3. Ajarkan teknik relaksasi
nyeri berkurang atau nafas dalam
1. hilang 4. Edukasi keluarga untuk
2. Tekanan darah 90/60- memberikan suasana
140/90 mmHg nyaman
3. Nadi 60- 100x/menit 5. Jelaskan sebab - sebab
4. Respirasi 16- 24x/menit nyeri kepada klien
5. Nyeri 0-2 6. Kelola obat analgesik
6. Wajah klien tidak diberikan
menyeringai
7. Klien merasakan
nyaman.
 CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal No
Perkembangan TTD
/ Jam DxKep
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
…........ ……… ……………………………………………………………... …………………
 RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN KESEHATAN
Dx. Keperawatan : ......................................... Sasaran : .....................................
Topik Penyuluhan/Penkes : ......................................... Waktu : .....................................
Tujuan Umum : .........................................

TUJUANKHUSUS MATERIPENYULUHAN METODE MEDIA EVALUASI

.................................................... .................................................... .................................................... .................................................... ....................................................

....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................

Gorontalo, ………………………
Praktikan,

_______________________
Mahasiswa/mahasiswi