RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d. faktor biologis
NOC
Tujuan . 1. Tentukan status gizi pasien dan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 8 x 24 jam
Ketidakseimbangan nutrisi kurang 2. Identifikasi adanya alergi atau
dari kebutuhan tubuh teratasi.
Kriteria hasil:
1. Mempertahankan BB
dalam batas normal
2. Tidak adanya tanda-tanda
malnutrisi
3. Pasien mengalami
peningkatan nafsu makan
NIC
kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
3. Tentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi pasien
4. Tentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyratan gizi
5. Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhdap
pilihan atau makanan yang lebih
sehat, jika diperlukan
6. Ciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengonsumsi makanan
(misalnya, bersih, berventilasi,
santai, dan benar dari bau yang
menyengat)
7. Lakukanatau bantu pasien terkait
dengan perawatan mulut sebelum
makan
8. Bantu pasien membuka kemasan
makanan, memotong makanan, dan
makan, jika perlu
Rasional
1. Untuk mengetahui kekurangan
nutrisi pasien
2. Agar dapat dilakukan intervensi
dalam pemberian makanan atau
obat-obatan pada pasien
3. Dengan pengetahuan yang baik
tentang nutrisi akan meningkatkan
pemenuhan nutrisi
4. Membantu dalam mengidentifikasi
malnutris protein-protein, khususnya
apabila berat badan kurang dari
normal
5. Untuk dapat meningkatkan nafsu
makan
6. Membuat waktu makan lebih
menyenangkan, yang dapat
meningkatkan nafsu makan
7. Menyarankan kebiasaan untuk
menjaga kebersihan mulut sebelum
dan sesudah makan
8. Untuk memudahkan proses makan

Kekurangan volume cairan
b.d. kehilangan volume cairan
aktif
9. Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien sementara
berada di rumah sakit atau fasilitas
perawatan, yang sesuai
10. Monitor kalori dan asupan makanan.
11. Timbang BB pasien pada interval
yang tepat.
12. Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat
badan.
13. Identifikasi faktor pencetus mual dan
muntah
14. Berikan antiemetik dan atau
analgesik sebelum makan atau
sesuai program
15. Tanyakan makanan kesukaan
pasien dan sajikan dalam keadaan
hangat
Setelah dilakukan tindakan 1. Catat kemungkinan diagnosis
keperawatan selama 8 x 24 jam medis, atau proses penyakit yang
kekurangan volume cairan teratasi dapat mengakibatkan defisit cairan
Kriteria hasil: 2. Evaluasi status nutrisi, dengan
1. Mempertahankan volume mencatat asupan saat ini, perubahan
cairan pada tingkat berat badan, masalah asupan oral,
fungsional yang ditandai penggunaan suplemen
dengan haluaran urine 3. Kaji tanda-tanda vital
adekuat pada individu
dengan berat jenis urine
normal, tanda-tanda vital 4. Kaji adanya membran mukosa
stabil, membran mukosa kering, turgor kulit buruk, kelambatan
9. Untuk meningkatkan selera makan
pasien
10. Dokumentasikan masukan oral
selama 24 jam , riwayat makanan,
jumlah kalori dengan tepat.
11. Untuk memantau perubahan atau
penurunan BB
12. Jelaskan pentingnya makanan bagi
proses penyembuhan
13. Untuk memberikan tindakan
keperawatan mengatasi mual
muntah
14. Mengatasi atau menghilangkan rasa
mual muntah
15. Makanan kesukaan yang tersaji
dalam keadaan hangat akan
meningkatkan keinginan untuk
makan
1. Mengidentifikasi faktor penyebab
2. Mengetahui status kekurangan
cairan saat ini
3. Menentukan derajat defisit
intravaskular dan kebutuhan
penggantian
4. Mengenali tanda dehidrasi
 lembap, turgor kulit bsik, pengisian kapiler, laporan haus,
CRT cepat, perbaikan vena leher data, dan kelemahan,
edema. demam, penurunan BB dan haluaran
2. Menyatakan pemahaman urine
tentang faktor penyebab 5. Catat adanya perubahan status
dan tujuan intervensi mental, perilaku, dan kemampuan
terapeutik dan medikasi fungsional
pada individu. 6. Observasi dan ukur haluaran urine
3. Menunjukkan perilaku setiap 24 jam
untuk memantau dan 7. Tinjau data laboratorium
mengoreksi defisit, sesuai (pemeriksaan darah dan urinalisis)
indikasi.
8. Hentikan kehilangan darah dan
cairan
9. Beri cairan dan elektrolit
10. Lakukan dan evaluasi kembali
secara kontinu kebutuha
penggantian cairan 24 jam dan rute
yang akan digunakan
11. Kurangi penggunaan selimut atau
pakaian, fasilitasi tepid sponge
12. Ubah posisi secara sering
13. Beri lotion atau pelembab pada kulit
14. Kolaborasi pemberian obat
15. Tinjau obat dan interaksi serta efek
samping obat yang memperparah
kehilangan cairan
Gangguan rasa nyaman b.d. Tujuan 1. Tentukan jenis ketidaknyaman yang
program pengobatan Setelah dilakukan tindakan dialami klien
keperawatan 8 x 24 jam
gangguan rasa nyaman teratasi
5. Mengidentifikasi adanya tanda
dehidtasi yang parah dan
ketidakseimbangan elektrolit
6. Menilai keabnormalan urine
7. Mengevaluasi respon tubuh
terhadap kehilangan cairan dan
menentukan kebutuhan penggantian
cairan
8. Mencegah perburukan kondisi
9. Mengganti kehilangan cairan
10. Mencegah fluktuasi kadar cairan
dan mencegah kelebihan cairan.
11. Mencegah hipertermia
12. Mempertahankan integritas kulit
13. Mencegah kekeringan berlebihan
akibat dehidrasi
14. Menghentikan kehilangan cairan
15. Mencegah kehilangan cairan
1. Nyeri fisik, rasa tidak puas, kurang
tentram pada situasi sosial atau
ketidakmampuan mengatasi
malasah atau nyeri sendiri
 2. Diskusikan intervensi dan aktivitas
untuk meningkatkan kenyamanan
Kriteria hasil: 3. Dorong dan rencanakan perawatan
1. Menyatakan rasa nyaman untuk memungkinkan periode
dan kepuasan istirahat klien
4. Berinteraksi dengan klien dalam cara
yang terapeutik
5. Gunakan distraksi dengan musik,
berbincang
6. Tingkatkan tindakan kesehatan
secara menyeluruh
7. Berkolaborasi dalam mengatasi dan
menangani kondisi medis
8. Beri tindakan kenyamanan sesuai
usia
9. Diskusikan komplikasi potensial dan
kebutuhan tindak lanjut medis atau
terapi alternatif
10. Bantu klien/keluarga untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan
peralatan yang diperlukan
2. Meningkatkan relaksasi serta
memfokuskan perhatian kembali
3. Untuk mencegah keletihan
4. Meningkatkan rasa aman dan
nyaman
5. Untuk membatasi klien agar tidak
memikirkan sesuatu
6. Untuk meinhkatkan nutrisi, cairan,
supleme yang tepat
7. Untuk meningkatkan stabilitas fisik
8. Untuk memberikan penatalaksaan
nyeri non farmakologis
9. Pengenalan dari intervensi yang
tepat waktu dapat meningkatkan
kesehatan
10. Untuk memenuhi kebutuhan individu

Nyeri Akut b.d. agens Tujuan: 1. Kaji nyeri secara komprehensif 1. Untuk mengetahui nyeri pasien
pencedera biologis Setelah dilakukan asuhan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, secara deskriptif
keperawatan selama 8 x 24 jam frekuensi, kualitas dan faktor
nyeri teratasi. presipitasi
Kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Bermanfaat dalam mengenali
1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan adanya nyeri, akan tetapi isyarat
(tahu penyebab nyeri, tidak sesuai dengan laporan verbal
mampu menggunakan 3. Catat kemungkinan penyebab nyeri 3. Nyeri akut yang mengikuti cedera,
tehnik nonfarmakologi untuk patofisiologis dan psikologis trauma dan prosedur seperti
mengurangi nyeri, mencari pembedahan
bantuan).
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang
normal
4. Periksa tanda-tanda vital selama
episode nyeri
5. Catat kapan nyeri terjadi.
6. Dorong verbalisasi perasaan tentang
nyeri
7. Beri atau tingkatkan manajemen
nyeri non farmakologi:
 Lingkungan yang tenang,
 Tindakan kenyamanan,
 Penggunaan latihan relaksasi,
 Aktivitas pengalihan atau distraksi
8. Kolaborasi pemberian analgesik
sampai dosis maksimal sesuai
kebutuhan
9. Beri tahu dokter jika program tidak
adekuat untuk memenuhi tujuan
pengendalian nyeri
10. Evaluasi respon pasien terhadap
analgesik
11. Evaluasi efek samping obat
12. Libatkan pasien dan keluarga pada
program manajemen nyeri
13. Anjurkan periode istirahat yang
adekuat
14. Tinjau tindakan nonfarmakologis
manajemen nyeri
15. Tangani dampak nyeri pada gaya
hidup dan kemandirian.
4. Tekanan darah, frekuensi
pernafasan, dan frekuensi jantung
biasanya berubah pada nyeri akut
5. Untuk memberikan obat profilaksis
jika tepat
6. Untuk mengevaluasi kemampuan
koping dan mengidentifikasi area
masalah tambahan.
7. Mengurangi tingkat nyeri pasien
8. Jenis obat yang diberikan tergantung
dnegan tingkat keparahan nyeri
9. Membantu dalam manajemen nyeri
yang sesuai
10. Membatasi efek dan
hambatan dalam penggunaan
analgesik yang adekuat
11. Gejala yang tidak dapat ditoleransi
memerlukan penggantian obat.
12. Memberi dukungan dan tambahan
dan menigkatkan pencapaian tujuan
13. Mencegah keletihan yang dapat
menganggu penanganan nyeri
14. Menilai keefektifan manajemen nyeri
15. Memaksimalkan tingkat fungsi
kemandirian.
Gangguan pola tidur b.d Tujuan:
penyakit Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 8 x24 jam
diharapkan gangguan pola tidur
teratasi
Kriteria hasill:
Pasien akan
1. Mengidentifikasi tindakan
yang akan meningkatkan
istirahat atau tidur
2. Melaporkan tidur yang
cukup dimalam hari
1. Identifikasi adanya faktor yang
diketahui maenganggu tidur
2. Identifikasi adanya perubahan pola
tidur jangka pendek
3. Perhatikan faktor lingkungan
4. Kaji pola tidur pasien yang biasa dan
bandingkan dengan gangguan tidur
saat ini
5. Dengarkan laporan mengenai
kualitas tidur
6. Observasi tanda fisik keletihan
7. Minimalkan faktor yang menganggu
tidur
8. Lakukan pemantauan dan aktivitas
perawatan tanpa membangunkan
pasien
9. Anjurkan tatanan cahaya dalam
ruangan yang sesuai selama siang
hari dan malam hari
10. Rujuk ke dokter atau ahli tidur jika
diindikasikan
11. Atur pencahayaan lingkungan
12. Yakinkan pasien bahwa tidak dapat
tidur sekali-kali tidak mengancam
kesehatan
13. Beri privasi sesuai indikasi
1. Untuk mengetahui gangguan
kualitas tidur
2. Membantu mengidentifikasikan
lingkungan yang diketahui
menganggu tidur
3. Untuk mengetahui faktor yang
sering mengalami gangguan saat
tidur
4. Untuk memastikan intensitas dan
durasi masalah
5. Membantu mengklarifikasi persepsi
pasien mengenai kualitas dan
kuantitas tidur
6. Untuk mengidentifikasian respon
fisiologis
7. Untuk menunjukkan bahwa
intervensi ini dapat memperbaiki
Kesiapan untuk tidur
8. Memungkinkan untuk periode tidur
tanpa gangguan yang lebih
Lama, terutama selama malam hari
9. Membantu dalam memperbaiki pola
bangun-terjaga normal
10. Untuk intervensi pemberian terapis
selanjutnya
11. Untuk mempertahankan cahaya
disiang hari dan gelap dimalam hari
12. Dapat membantu relaksasi dan
meredakan dari kekhawatiran yang
dapat memperlama masalah
13. Untuk meningkatkan kualitas tidur

Gangguan menelan b.d. Setelah dilakukan tindakan
Trauma keperawatan selama 8 x 24 jam
diharapkan tidak ada gangguan
menelan.
Kriteria hasil :
Pasien akan
1. Mempertahankan hidrasi
adekaut dengan
membuktikan turgor kulit
baik, membran mukosa
lembab, dan haluaran urin
yang tepat
14. Fasilitasi perawatan hospitalisasi
15. Tentukan harapan tidur pasien
1. Evaluasi kemungkinan masalah
menelan klien
2. Inspeksi rongga orofaring
3. Auskultasi suara nafas
4. Tinjau hasil pemeriksaan
laboratorium
5. Siapkan alat bantu dalam
pemeriksaan diagnostik aktivitas
menelan
6. Tunda pemberian makan peroral
hingga pemeriksaan diagnostik
selesai
7. Konsultasi dengan dokter atau ahli
gizi mengenai kebutuhan nutrisi saat
ini
8. Berikan konsistensi makanan dan
cairan yang tepat
9. Hindari menuang cairan kedalam
mulut
10. Makan sedikit tapi sering
11. Sediakan waktu yang cukup untuk
makan
14. Untuk meningkatkan kenyamanan
fisik
15. Untuk meningkatkan kepercayaan
atau perilaku
1. Untuk menentukan gangguan
menelan
2. Untuk memeriksa edema, inflamasi,
kerusakan integritas mukosa oral
atau struktur oral
3. Mengevaluasi aspirasi
4. Kemungkinan penyakit yang dapat
mempengaruhi menelan
5. Mengidentifikasi patofisiologi
gangguan menelan
6. Untuk menentukan faktor individual
klien yang menyebabkan gangguan
menelan
7. Mungkin memerlukan pemberian
makan enteral/parenteral dalam
rangka mempertahankan nutrisi
seraya mengurangi risiko aspirasi
8. Makanan cair merupakan makanan
yang mudah dicerna
9. Dapat menyebabkan klien
kehilangan kendali bolus makanan
dan menyebabkan risiko aspirasi
10. Membatasi keletihan yang
disebabkan usaha makan dan
meningkatkan asupan nutrisi yang
adekuat
11. Menghindari keletihan dan frustasi
selama proses

Risiko intoleransi aktivitas
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 8 x 24 jam risiko
intoleransi aktivitas teratasi.
Kriteria hasil:
Pasien akan
1. Berpartisipasi dalam
program pengobatan
2. Mampu mengatur energi
adekuat
12. Dampingi klien selama waktu makan
13. Hentikan pemberian makan jika klien
terserak
14. Diskusikan penggunaan selang
makanan parenteral sesuai indikasi
15. Tetapka jadwal rutin untuk mengkaji
berat badan
1. Catat adanya diagnosis medis atau
pengobatan terapeutik
2. Identifikasi faktor
3. Tentukan tingkat aktivitas dan
kondisi fisik saat ini
4. Instruksikan klien untuk melakukan
aktivitas secara tepat
5. Diskusikan hubungan kondisi klien
dengan ketidakmampuan melakukan
aktivitas
6. Identifikasi dan diskusikan gejala
yang dapat membuat klien haus
mencari bantuan
12. Untuk mengurangi asietas dan beri
bantuan jika diperlukan
13. Mengurangi kemungkinan aspirasi
14. Untuk klien yang tidak dapat
mencapai asupan nutrisi yang
adekuat
15. Memfasilitasi intervensi segera
untuk merubah program yang
diperlukan
1. Kondisi penyakit klien berpotensi
mengganggu kemampuan klien
untuk melakukan aktivitas
2. Untuk menentukan hambatan atau
mempengaruhi aktifitas yang
diinginkan
3. Memberikan dasar perbandingan
dan peluang untuk mengikuti
perubahan
4. Mempelajari metode untuk
menghemat energi dan
meningkatkan keamanan
5. Memahami hubungan ini dapat
membentu penerimaan
keterbatasan
6. Memberikan intervensi tepat waktu