FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

STIKES BANI SALEH

A. ANALISA DATA

TGL/ PENGELOMPOKAN DATA ETIOLOGI MASALAH

JAM SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF KEPERAWA
TAN
7/12/22 Data Subyektif : Apendiks Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri bagian abdomen
bawah sebelah kanan
- Klien mengatakan cepat kenyang setelah
makan
- Klien mengatakan nafsu makan menurun

Data Obyektif :
- Klien tampak merintih kesakitan abdomen
- Klien terlihat kurus
- Klien tampak lemas

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1. 7/12/22 Defisit Nutrisi b.d faktor psikologi

C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERA DAN KH
WATAN
1. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Pasien
b.d factor intervensi mengatakan
Psikologi keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi nyeri ketika di
selama 2 x 24 identifikasi status nutrisi kaji, sehingga
jam diharapkan didapatkan
2. Identifikasi alergi alergi
mendapatkan rasional untuk
hasil: dan intoleransi makanan diberikan
1. Kekuatan 3. Indetifikasi makanan intervensi
otot yang disukai manajemen
pengunyah 4. Identifikasi kebutuhan nyeri, baik
meningkat- kalori dan jenis nutrient dengan terapi
5 5. Identifikasi perlunya farmakologis
atau non-
2. Kekuatan penggunaan selang
farmakologis
otot nasogastrik
menelan 6. Monitor asupan
meningkat- makanan
5 7. Monitor berat badan
3. Perasaan 8. Monitor hasil hasil
cepat pemeriksaan
kenyang laboratorium
menurun-4
Terapeutik
4. Nyeri 1. Lakukan oral hygiene
abdomen sebelum makan, jika
menurun- perlu
4 2. Asilitasi menuntukan
pedoman diet
3. Sajikan makanan secara
menarikdan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan jika perlu
7. Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastric jika asupan
oral dapat ditoleransi.
Edukasi
1. Anjurkan posisi
duduk jika mampu
2. Ajarkan diet yang
 deprogramkan.

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan

2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan jika
perlu

D. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ TINDAKAN PARAF

JAM
8/12/22 1. Memberikan obat sesuai dosis yang telat diberikan
2. Mengecek TTV pasien
3. Melakukan edukasi terapi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri

E. EVALUASI MENGGUNAKAN SOAP ATAU SOAPIE

TGL/ CATATAN PERKEMBANAGN PARAF

JAM
8/12/22 S= Pasien mengatakan dapat tidur yang tenang dan tidak cemas
dan pasien mengatakan sudah tidak terlalu nyeri abdomen
ketika sudah diberikan medikasi oleh perawat
O = Pasien tampak rileks, tekanan darah normal, tidak lagi meringis
kesakitan abdomen
A = Masalah teratasi
P = Intervensi dihentikan

Bekasi, ….. ……..

Praktikan
( )