ANALISA DATA

Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

26 Februari Data Subjektif : pasien mengatakan karena merasa Defisit nutrisi

2018 tidak lapar.

Data Objektif :
- Antropometri : IMT = 12 Kg/m² kurus
(under weight)
- Biological sign : tidak terdapat pemeriksaan
albumin dan Hb yang terbaru
- Clinical sign : pasien terlihat kurus sekali,
berat badan di bawah normal, mata cekung,
kulit keriput, turgor kulit menurun
- Diet : pasien diet halus/makan 3x sehari tetapi
hanya 2 sendok di tiap makanannya sejak 3
bulan yang lalu

26 Februari Data subjektif : pasien mengeluh nyeri ulu hati Nyeri akut
2018
Data objektif :
- P : Pasien mengeluh nyeri ulu hati dan
memegangi perutnya
- Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk di dalam
- R : Di abdomen kiri atas dan ditengah/ulu hati
- S : Skala 6 dari 10
- T : Untuk waktu tidak menentu, nyeri datang
dan pergi terutama pada pagi hari

26 Februari Data Subjektif : pasien berjalan pelan dan mengaku Resiko jatuh
2018 pernah jatuh sebelumnya
Data Objektif : pasien badannya kurus dan jalannya
pelan, dan goyah seperti akan jatuh, jalan harus di
papah, dan hasil TUG test mengindikasikan
dibutuhkan dalam pemenuhan ADL dan mobilisasi,
index barthel ditemukan hasil ketergantungan sedang.

Prioritas Masalah :

1. Defisit nutrisi
2. Nyeri akut
3. Resiko jatuh
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaKlien : Ny. M

Wisma/ Ruang : Poli Geriatri Adi Yuswa RSUD DR.SOETOMO

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi /NIC

Keperawatan Kriteria Hasil / NOC

1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Managemen nutrisi :

keperawatan managemen
nutrisi kebutuhan pasien akan
nutrisi, dapat teratasi dengan;
Kriteria hasil :
1. Nafsu makan pasien
meningkat
2. Asupan makanan
(kalori, protein, lemak,
vitamin, dan mineral)
meningkat
3. Intake makanan dan
cairan meningkat
4. Kontrol berat badan
pasien meningkat
5. Pasien
mempertahankan pola
makan yang dianjurkan
1. Mengkaji apakah pasien
memiliki riwayat alergi
makanan.
2. Memastikan makanan
kesukaan pasien
3. Monitor catatan asupan
makanan pasien
4. Menentukan kemampuan
pasien untuk mnedapatkan
kebutuhan nutrisinya
5. Anjurkan asupan kalori sesuai
dengan tubuh
6. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vitamin
7. Berikan informasi sesuai
dengan kebutuhan nutrisi
pasien

8. Anjurkan pasien makan sedikit

tapi sering

9. Kolaborasi dengan ahli gizi

sesuai kebutuhan jumlah kalori

2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain managemen :

keperawatan, nyeri yang
dirasakan pasien berkurang 1. Mengkaji nyeri secara
dengan; komprehensif

Kriteria hasil : 2. Tentukan faktor yang

1. Pasien melaporkan
nyeri berkurang
2. Pasien dapat mengenal
memperburuk rasa nyeri
3. Observasi reaksi
ketidaknyamanan secara verbal
 lamanya onset nyeri 4. Tentukan pengaruh nyeri pada
kualitas hidup/ADL pasien
3. Pasien dapat
menggunakan teknik 5. Berikan informasi tentang
non farmakologi (nafas nyeri pada pasien
dalam)
6. Ajarkan cara penggunaan nafas
4. Pasien tidak tampak dalam
mengeluh dan meringis,
ekspresi tidak 7. Kolaborasi pemberian obat anti
menunjukkan nyeri. nyeri

3. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor yang

keperawatan, maka resiko jatuh mempengaruhi kebutuhan
akan menurun dengan; keamanan pasien dan
melakukan pengkajian resiko
Kriteria hasil : jatuh pada pasien
1. Pasien menunjukkan 2. Identifikasi karakteristik
perilaku pencegahan lingkungan yang dapat
jatuh meningkatkan potensi jatuh
2. Tidak terdapat kejadian 3. Pantau cara berjalan,
jatuh pada pasien keseimbangan dan tingkat
3. Pasien menunjukkan keletihan ambulasi
keseimbangan dan 4. Bantu kemampuan klien untuk
gerakan terkoordinasi ambulasi secara aman
yang baik
5. Instruksikan pasien untuk
4. Tingkat pemahaman mencari bantuan jika
mengenai pencegahan memerlukan
jatuh meningkat
6. Singkrikan bahaya/faktor
lingkungan

7. Posisikan pasien menggunakan

sandal anti slip
 FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama Klien : Ny.M
Tgl/Jam Dx Keperawatan Implementasi
26 februari Defisit nutrisi 1. Mengkaji IMT pasien = 12,2 kg/m²
2018/jam 09.00 2. Mengobservasi kenapa pasien enggan
WIB
untuk makan. Pasien mengatakan
tidak merasa lapar dan enggan untuk
makan. Selain itu pasien merasa nyeri
di ulu hati.
3. Mendorong pasien untuk
meningkatkan intake nutrisinya
4. Mengajukan pasien untuk makan
sedikit-sedikit tapi sering
5. Memberikan informasi terkait
terjadinya mal nutri pada pasien
6. Mengajurkan pasien untuk
meningkatkan frekuensi makanan
7. Motivasi pasien untuk hidup lebih
sehat dengan pola makan 4 sehat 5
sempurna
26 februari Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien (pasien
2018/jam 09.00 nyeri di ulu hati, nyeri seperti ditusuk-
WIB tusuk dari dalam, daerah yang nyeri di
ulu hati, skala 6 dari 10, dan untuk
waktu nyeri tidak tentu, kebanyakan
terasa di pagi hari).
2. Menentukan faktor yang memperburuk
nyeri (pasien merasa lebih nyeri apabila
Evaluasi Paraf
S : pasien mengatakan tidak lapar dan
enggan untuk makan, merasa nyeri di ulu
hati
O:
- Pasien terlihat kurus, keriput
- IMT pasien = 12,2 kg/m²
- Pasien sudah mengerti kenapa
harus dipaksa untuk makan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : pasien masih mengeluh nyeri dan
sudah bisa mempraktekkan teknik nafas
dalam
O:
- Terdapat reaksi nonverbal,
pasien meringis kesakitan, dan
memegangi perut
 dibuat makan). - Pasien dapat mempraktekkan
3. Observasi reaksi nonverbal (pasien teknik nafas dalam
terlihat memegangi perutnya dan - Pasien sudah mendapatkan
ekspresi wajah menahan rasa sakit). suklafat untuk rawat jalan
4. Memberikan informasi tentang nyeri
yang dirasakan karena terdapatnya luka A : masalah belum teratasi
pada mukosa lambung/maag
5. Mengajarkan cara nafas dalam pada saat P : lanjutkan intervensi
pasien merasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian anti maag
(sukklafat)
26 februari Resiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor yang S : pasien tidak mau jalan terlalu jauh,
2018/jam 09.00 memperngaruhi kebutuhan keamanan pasien merasa ingin jatuh apabila
WIB pasien. Melakukan TUG test hasilnya berjalan
35 detik
2. Memantau cara berjalan, keseimbangan O : keseimbangan pada saat berjalan
dan tingkat keletiha pada saat terganggu, pasien menggunakan sandal
ambulasi/imobilisai (pasien terlihat jepit anti slip, hasil TUG test 35 detik
goyah untuk jalan dan tidak seimbang,
dibutuhkan pendampingan alat pasien A : masalah belum teratasi
jalan)
3. Membantu kemampuan klien untuk P : lanjutkan intervensi
berambulasi secara aman
4. Instruksikan pasien untuk mencari
bantuan jika memerlukan
5. Menyingkirkan bahaya lingkungan dan
mengajurkan pasien menggunakan
sandal anti slip
 FORMAT AGENDA PENDAMPINGAN LANSIA

N Hari/Tgl/Jam Klien Dx Kegiatan Rasional Tindakan

o Keperawatan
Uraikan : (uraikan alasan dan rasional
Nama kegiatan, berdasarkan hasil riset )
Proses pelaksanaan
Foto kegiatan