C.

Intervensi Keperawatan
1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), pembesran jaringan, perubahan
fisik, pengaruh hormonal, kontraksi uterus.
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC :
NIC :

Pain Level, Lakukan

pengkajian
nyeri
secara

pain control,
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

comfort level
Setelah dilakukan tinfakan presipitasi
reaksi
nonverbal
dari
keperawatan selama . Observasi
ketidaknyamanan
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil: Observasi adanya kram pada kaki dan
Mampu mengontrol nyeri anjurkan klien meluruskan kaki.
(tahu penyebab nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
mampu
menggunakan dan menemukan dukungan
lingkungan
yang
dapat
tehnik
nonfarmakologi Kontrol
untuk mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
mencari bantuan)
pencahayaan dan kebisingan
Melaporkan bahwa nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang
dengan Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menggunakan manajemen menentukan intervensi
nyeri
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
Mampu mengenali nyeri napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
(skala,
intensitas, hangat/ dingin
frekuensi dan tanda nyeri) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
Menyatakan rasa nyaman ...
setelah nyeri berkurang Tingkatkan istirahat
Tanda vital dalam rentang Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
normal
Tidak
mengalami berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan

gangguan tidur

dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Observasi untuk beberapa gejala, yaitu :
dispneu, mual/muntah, pusing, palpitasi,
keinginan untuk BAK
Anjurkan pada pasien memberitahukan
kepada perawat ketika terjadi chest pain

2. Ketidakefektifan pola pernafasan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..pasien
menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:

Menunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak

NIC:
Monitor pola nafas atau Kaji status
pernapasan
Posisikan pasien untuk
memaksimalkanventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara
tambahan
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tandahipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasienterhadap
oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan

DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 16/ >24 x /mnt

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

keluargatentang tehnik relaksasi nafass

dalam untukmemperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Pantau riwayat medis (alergi, rinitis, asma,
TBC)
Kaji kadar HB atau tekankan pentingnya vit.
Informasikan hubungan program latihan &
kesullitan pernafasan
Anjurkan istirahat & latihan berimbang

3. Ketidakseimbangan Nutrisi; Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
mencerna nutrisi
Intake tidak adekuat / anoreksia,
mual/muntah, kelemahan.
DS:
-Nyeri abdomen
-Muntah
-Kejang perut
-Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
NIC
aNutritional status: Adequacy Kaji adanya alergi makanan
of nutrient
Kolaborasi
dengan
ahli
gizi
untuk
b Nutritional Status : food
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
and Fluid Intake
dibutuhkan pasien
cWeight Control
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
Setelah dilakukan tindakan
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
keperawatan selama.
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
nutrisi kurang teratasi
makanan harian.
dengan indikator:
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Nutrisi Adekuat
Monitor lingkungan selama makan
Nafsu Makan meningkat Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
Albumin serum
selama jam makan

DO:
-Diare
-Rontok rambut yang berlebih
-Kurang nafsu makan
-Bising usus berlebih
-Konjungtiva pucat
-Denyut nadi lemah

Pre albumin serum

Porsi
makan
klien
dihabiskan
Tidak terjadi Mual /
muntah

BB
dalam
batasan
normal.

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

4. Ketidakseimbangan Nutrisi; Lebih dari Kebutuhan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh, obesitas.
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC :
NIC :
Nutritiona
Weight Management
l Status : food and
Diskusikan bersama pasien mengenai
Fluid Intake
hubungan antara intake makanan,
Nutritiona
latihan, peningkatan BB dan penurunan
l Status : nutrient
BB
Intake
Diskusikan bersama pasien mengani
Weight
kondisi medis yang dapat mempengaruhi
control
BB
Setelah dilakukan tindakan
Diskusikan bersama pasien mengenai
keperawatan selama .
kebiasaan, gaya hidup dan factor
Ketidak seimbangan nutrisi herediter yang dapat mempengaruhi BB
lebih teratasi dengan
Diskusikan bersama pasien mengenai
kriteria hasil:
risiko yang berhubungan dengan BB
Mengerti
berlebih dan penurunan BB
factor yang
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
meningkatkan berat
makan
badan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Mengiden
Nutrition Management
tfifikasi tingkah laku
Kaji adanya alergi makanan
dibawah kontrol klien
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Memodifi
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
kasi diet dalam
yang dibutuhkan pasien.
waktu yang lama
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
untuk mengontrol
intake Fe
berat badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Penuruna
protein dan vitamin C
n berat badan 1-2
Berikan substansi gula

- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam

5. Kekurangan volume Cairan

pounds/mgg
Menggun
akan energy untuk
aktivitas sehari hari

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untukmencegah
konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
Pengaturan
- Intake yang tidak adekuat dan output cair
yang berlebih (mual dan muntah).
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid balance
catatan intake dan output yang akurat
Hydration
Monitor status hidrasi ( kelembaban
Nutritional Status : Food
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
and Fluid Intake
darah ortostatik ), jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang sesuai dengan
keperawatan selama..
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
defisit volume cairan
urin, albumin, total protein )
teratasi dengan kriteria
Monitor vital sign setiap 15menit 1jam
hasil:
Kolaborasi pemberian cairan IV
Mempertahankan urine
Monitor status nutrisi
output sesuai dengan
Berikan cairan oral
usia dan BB, BJ urine
Berikan penggantian nasogatrik sesuai
normal,
output (50 100cc/jam)
Tekanan darah, nadi,

Dorong keluarga untuk membantu pasien

suhu tubuh dalam batas
makan
normal

Kolaborasi dokter jika tanda cairan

Tidak ada tanda tanda
berlebih muncul meburuk
dehidrasi, Elastisitas

Atur kemungkinan tranfusi

turgor kulit baik,
Persiapan untuk tranfusi
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
Pasang kateter jika perlu
haus yang berlebihan
Monitor intake dan urin output setiap 8
Orientasi terhadap
jam
waktu dan tempat baik
Jumlah dan
iramapernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt

- Kelemahan

dalam batas normal

pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat

6. Kelebihan Volume Cairan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), pleural effusion
Oliguria, azotemia

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
bingung

Intervensi
NIC :
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................

Perubahan status mental,

kegelisahan, kecemasan

7. Perubahan eliminasi urine

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perubahan Pola
eleminasi
Urineberhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC:
Urinary elimination
Urinary Contiunence
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama .
retensi urin
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Kandung kemih
kosong
secarapenuh
Tidak ada residu urine
>100-200 cc
Intake cairan dalam
rentang normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang

NIC :
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
tiap 24 jam
- Monitor penggunaan obat
antikolinergik
- Monitor derajat distensi
bladder
- Anjurkan berkemih 6-8 jam
post partum
- Instruksikan pada pasien dan
keluarga
untuk mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk
eliminasi
- Stimulasi reflek bladder
dengan
kompres dingin pada abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK

Monitor berat badan

Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
Odema

(panas,
hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
- Berikan teknik merangsang
berkemih seperti rendam
duduk, aliran air keran

8. Gangguan Pola Tidur

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh,
pola aktivitas, depresi,
kelelahan, takut,

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC:
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and
Pattern
Sleep : Extent ang

NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi
efek-efek
medikasi terhadap pola
tidur
- Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat

kesendirian.
- Lingkungan :
kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
- Fisiologis : Demam,
mual, nyeri, posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih
awal/lebih lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak
fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan
kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi
tidur REM. Penurunan
proporsi pada tahap 3
dan 4 tidur

Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . gangguan
pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Jumlah jam tidur
dalam batas normal
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur

Fasilitasi
untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang
nyaman
Kolaburasi pemberian obat
tidur

9.Gangguan Mobilitas Fisik

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/

Tujuan dan Kriteria

Masalah Kolaborasi

Hasil

Gangguan mobilitas fisik

Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme
sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support
lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan
gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan

Intervensi

NOC :
NIC :
Joint Movement :
Exercise therapy :
Active
ambulation
Mobility Level
Monitoring vital sign
Self care : ADLs
sebelm/sesudah
latihan
Transfer performance
dan
lihat
respon
pasien
Setelah dilakukan
saat latihan
tindakan keperawatan

Konsultasikan
dengan
selama.gangguan
terapi fisik tentang rencana
mobilitas fisik teratasi
ambulasi sesuai dengan
dengan kriteria hasil:
kebutuhan
Klien meningkat

Bantu
klien
untuk
dalam aktivitas fisik
menggunakan tongkat saat
Mengerti tujuan dari
berjalan
dan
cegah
peningkatan
terhadap cedera
mobilitas

Ajarkan pasien atau tenaga

Memverbalisasikan
kesehatan lain tentang
perasaan dalam
teknik ambulasi
meningkatkan

Kaji kemampuan pasien

kekuatan dan
dalam mobilisasi
kemampuan

Latih
pasien
dalam
berpindah
pemenuhan
kebutuhan
Memperagakan
ADLs
secara
mandiri
penggunaan alat
sesuai kemampuan
Bantu untuk

Dampingi
dan
Bantu
mobilisasi (walker)
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan

kekuatan dan stamina

Depresi mood atau
cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
Keengganan untuk
memulai gerak
DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah
posisi
Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah)
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor

ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi
dan
berikan
bantuan
jika
diperlukan

10. Ansietas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress,
perubahan status
kesehatan, ancaman
kematian, perubahan
konsep diri, kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

NOC :
NIC :
- Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction
- Koping
(penurunan kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan
selama klien Gunakan pendekatan yang
kecemasan teratasi dgn
menenangkan
kriteria hasil:
Nyatakan dengan jelas
Klien
mampu
harapan terhadap pelaku
mengidentifikasi dan
pasien
mengungkapkan
Jelaskan semua prosedur
gejala cemas
dan apa yang dirasakan
Mengidentifikasi,
selama prosedur
mengungkapkan dan Temani
pasien
untuk
menunjukkan tehnik
memberikan
keamanan
untuk
mengontol
dan mengurangi takut
cemas
Berikan informasi faktual
Vital sign dalam
mengenai
diagnosis,
batas normal
tindakan prognosis
Postur
tubuh, Libatkan keluarga untuk
ekspresi
wajah,
mendampingi klien
bahasa tubuh dan Instruksikan pada pasien
tingkat
aktivitas
untuk
menggunakan
menunjukkan
tehnik relaksasi
berkurangnya
Dengarkan dengan penuh
kecemasan
perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan

Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........