Evaluasi keperawatan

Tabel 3.8

No. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Senin, 29 Mei 2017, 21.00
(WIB)
Kekurangan volume cairan S:
berhubungan dengan kehilangan O:
cairan aktif - klien muntah dan klien BAB cair 4 kali dalam 8 jam
- turgor kulit tidak elastis dan mukosa bibir tampak kering
- T: 36,8oC
- RR: 28 x/menit
- P: 131 x/menit
- cairan klien belum terpenuhi dikarenakan intake cairan klien
masih kurang. Balance cairan -107,5 /8jam
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
I:
- mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
- memonitor status hidrasi
- memonitor vital sign
- memonitor status cairan
- mengkolaborasi dengan dokter tentang pengobatan, dan
cairan klien
E:
- klien masih muntah dan klien juga masih BAB cair
- turgor kulit dan mukosa bibir masih keringT: 36,8oC
- RR: 28 x/menit, P: 131 x/menit
- intake cairan klien belum terpenuhi dikarenakan klien masih
BAB cair 4 kali dalam 8 jam dan muntah 4 kali dalam 8 jam
R: rencana akan tetap seperti intervensi yang utama.

89
Lanjutan Tabel 3.8

2 Senin, 29 Mei 2017, 21.00 Ketidakseimbangan nutrisi kurang S:

(WIB) dari kebutuhan tubuh O:
berhubungan dengan penurunan - klien belum mau makan-makanan yang di berikan dari rumah
intake makanan sakit
- klien masih BAB cair 4 kali dan muntah 4 kali dalam 8 jam
- intake nutrisi klien masih kurang di tandai dengan muntah
dan BAB cair 4 kali dalam 8 jam
A: masalah belum teratasi
P. intervensi dilanjutkan
I:
Nutrition management
- mengkaji adanya alergi makanan
- Memberikan klien terapi L. Bio untuk meningkatkan intake Fe
- Memberikan klien makanan yang mengandung tinggi protein
dan vitamin c
- memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi kepada
orang tua klien.
- mengkaji kemampuan klien mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition monitoring:
- memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
- memonitor lingkungan selama makan

E:
- Klien terbaring lemas dikamarnya dan belum bisa
melakukan apa-apa
- Suasana klien saat makan sangat tenang tidak ada
gangguan.
- Klien tidak mau di ganggu pada saat klien makan.

90
Lanjutan Tabel 3.8

R. rencana akan tetap seperti intervensi yang utama.

1 Selasa, 30 Mei 2017, Kekurangan volume cairan S.

07.00 (WIB) berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif
2 Selasa, 30 Mei 2017, Ketidakseimbangan nutrisi kurang
07.00 (WIB) dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penurunan
intake makanan
O. :
- klien masih muntah 2 kali dan klien juga masih BAB cair 4
kali dalam 8 jam
- turgor kulit tidak elastis dan mukosa bibir masih kering
- T: 36,6oC
- RR: 30 x/menit, P: 129 x/menit
- intake cairan klien belum terpenuhi dikarenakan intake cairan
klien masih kurang. Balance cairan -392,5 /8jam
A. masalah belum teratasi
P. intervensi di lanjutkan
I:
- mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
- memonitor status hidrasi
- memonitor vital sign
- memonitor status cairan
- mengkolaborasi dengan dokter tentang pengobatan, dan
cairan klien.
E. :-
- klien masih muntah dan klien juga masih BAB cair
- turgor kulit dan mukosa bibir masih keringT: 36,6oC
- RR: 30 x/menit., P: 129 x/menit.
R. rencana akan tetap seperti intervensi yang utama.
S.
O.
- klien belum mau makan-makanan yang di berikan dari
rumah sakit
- klien masih BAB cair dan muntah 4 kali dlam 8 jam

91
Lanjutan Tabel
3.8
- intake cairan dan nutrisi klien masih kurang di tandai dengan
muntah dan BAB cair 4 kali dlam 8 jam
A. masalah belum teratasi
P. intervensi dilanjutkan
I.
Nutrition management
- Memberikan klien terapi L. Bio untuk meningkatkan intake Fe
- Memberikan klien makanan yang mengandung tinggi protein
dan vitamin c
- memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi kepada
orang tua klien.
- mengkaji kemampuan klien mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition monitoring:
- memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
- memonitor lingkungan selama makan

E.
a. Klien terbaring lemas dikamarnya dan belum bisa
melakukan apa-apa
b. Suasana klien saat makan sangat tenang tidak ada
gangguan.
c. Klien tidak mau di ganggu pada saat klien makan.

R. rencana akan tetap seperti intervensi yang utama.

1 Selasa, 30 Mei 2017 Kekurangan volume cairan
14.00 WIB berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif
S.
O. :
- klien masih muntah 3 kali dan klien juga masih BAB cair 4
kali dalam 8 jam
- turgor kulit dan mukosa bibir masih keringT: 36,8oC

92
Lanjutan Tabel 3.8
2 Selasa, 30 Mei 2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
14.00 WIB dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penurunan
intake makanan
- RR: 28 x/menit
- P: 131 x/menit
- intake cairan klien belum terpenuhi dikarenakan klien masih
muntah 3 kali dan BAB cair 4 kali dalam 8 jam serta klien
masih kurang minum. Balance cairan -287,5 cc/ 24 jam
A. masalah belum teratasi
P. intervensi di lanjutkan
I.
- mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
- memonitor status hidrasi
- memonitor vital sign
- memonitor status cairan
- mengkolaborasi dengan dokter tentang pengobatan, dan
cairan klien.
E. :-
- klien masih muntah 3 kali dan klien juga masih BAB cair 4
kali dalam 8 jam
- turgor kulit dan mukosa bibir masih kering
- T: 36,6oC
- RR: 30 x/menit.
- P: 129 x/menit.
R. rencana akan tetap seperti intervensi yang utama
S.
O.
- klien mau makan-makanan yang di berikan dari rumah sakit
dengan setengah porsi habis
- klien masih BAB cair 4 kali dan muntah 3 kali dalam 8 jam
- intake cairan dan nutrisi klien masih kurang di tandai dengan
muntah 3 kali dan BAB cair 4 kali dalam 8 jam
A. masalah belum teratasi
P. intervensi dilanjutkan
I.
Nutrition management
93
Lanjutan Tabel 3.8

- mengkaji adanya alergi makanan

- Memberikan klien terapi L. Bio untuk meningkatkan intake Fe
- Memberikan klien makanan yang mengandung tinggi protein
dan vitamin c
- memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi kepada
orang tua klien.
- mengkaji kemampuan klien mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition monitoring:
- memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
- memonitor lingkungan selama makan
E.
- Klien terbaring lemas dikamarnya dan belum bisa
melakukan apa-apa
- Suasana klien saat makan sangat tenang tidak ada
gangguan.
- Klien tidak mau di ganggu pada saat klien makan

R. rencana akan tetap seperti intervensi yang utama.

1 Selasa, 30 Mei 2017 Kekurangan volume cairan
21.00 WIB berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif
S.
O.
- muntah mulai berkurang 2 kali dan BAB cair 3 kali dalam 8
jam
- turgor kulit dan mukosa bibir masih kering
- T: 36,6oC
- RR: 30 x/menit
- P: 129 x/menit
- Balance cairan 262,5 /8jam
A. masalah belum teratasi
P. intervensi dilanjutkan

94
Lanjutan Tabel 3.8

I.
- mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
- memonitor status hidrasi
- memonitor vital sign
- mengkolaborasi dengan dokter tentang pengobatan,
kebutuhan cairan klien

E.
- Kondisi klien sudah sedikit membaik tapi masih belum bisa
melakukan aktivitas apapun
- Suasana klien saat lingkungan sangat tenang tidak ada
gangguan.
- turgor kulit dan mukosa bibir masih kering klien masih kurang
minum

R. . rencana akan tetap seperti intervensi yang utama.

2 Selasa, 30 Mei 2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang S.
21.00 WIB dari kebutuhan tubuh O.
berhubungan dengan penurunan - Kondisi klien sudah sedikit membaik tapi masih belum bisa
intake makanan melakukan aktivitas apapun
- Suasana klien saat makan sangat tenang tidak ada
gangguan.
- Klien tidak mau di ganggu pada saat klien makan.
A. masalah belum teratasi
P. intervensi dilanjutkan
I.
Nutrition management
- mengkaji adanya alergi makanan
- Memberikan klien terapi L. Bio untuk meningkatkan intake Fe
- Memberikan klien makanan yang mengandung tinggi protein
dan vitamin c
- memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi kepada

95
Lanjutan Tabel 3.8
orang tua klien.
- mengkaji kemampuan klien mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition monitoring:
- memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
- memonitor lingkungan selama makan

E.
- Kondisi klien sudah sedikit membaik tapi masih belum bisa
melakukan aktivitas apapun
- Suasana klien saat makan sangat tenang tidak ada
gangguan.
- Klien tidak mau di ganggu pada saat klien makan.

R. rencana akan tetap seperti intervensi yang utama.

1 Rabu, 31 Mei 2017 07.00 Kekurangan volume cairan S.
WIB berhubungan dengan kehilangan O.
cairan aktif - Klien muntah 1 kali dalam 8 jam dan klien BAB cair 1 kali
dalam 8 jam
- turgor kulit dan mukosa bibir masih kering
- T: 36,6oC
- RR: 30 x/menit
- P: 129 x/menit
- 262,5 /8jam
- memberitahukan catatan perkembangan kepada dokter

A. masalah belum teratasi

P. intervensi dilanjutkan
I.
- mempertahankan catatan intake dan output yang akurat

96
Lanjutan Tabel 3.8
2 Rabu, 31 Mei 2017 07.00
WIB
- memonitor status hidrasi
- memonitor vital sign
- mengkolaborasi dengan dokter tentang pengobatan,
kebutuhan cairan klien
R. rencana akan tetap seperti intervensi yang utama.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang S.
dari kebutuhan tubuh O.
berhubungan dengan penurunan - muntah dan BAB cair berkurang 1 kali dalam 8 jam
intake makanan - Suasana klien saat makan sangat tenang tidak ada
gangguan.
- klien mau makan-makanan yang di berikan dari rumah sakit
dengan frekeunsi setengah porsi habis.
- orang tua klien masih berusaha membujuk klien agar klien
terus mau makan
- memberitahukan catatan perkembangan kepada dokter
A. masalah belum teratasi
P. intervensi dilanjutkan
I.
- memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- memonitor lingkungan selama makan
- menjadwalkan pengobatan dan tindakan selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
E.
- Kondisi klien sudah sedikit membaik tapi masih belum bisa
melakukan aktivitas apapun
- Suasana klien saat makan sangat tenang tidak ada
gangguan.
- Klien tidak mau di ganggu pada saat klien makan.
- Kulit klien masih kering dan klien masih kurang minum
R. rencana akan tetap seperti intervensi yang utama.
97
Lanjutan Tabel 3.8

1 Rabu, 31 Mei 2017 09.30 Kekurangan volume cairan S.

WIB berhubungan dengan kehilangan O.
cairan aktif - muntah mulai berkurang 1 kali dalam 8 jam dan BAB cair 1
kali dalm 8 jam
- Kulit klien mulai lembab dan mukosa bibir lembab
- T: 36,6oC
- 30 x/menit
- P: 129 x/menit
- Klien mau meminum obat L. Bio satu sendok takar/cth,
balance cairan 2415,5 cc/24 jam

A. masalah belum teratasi

2 Rabu, 31 Mei 2017 09.30
WIB
P. intervensi dihentikan (klien pulang atas perintah dokter)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang S.
dari kebutuhan tubuh O.
berhubungan dengan penurunan - Kondisi klien sudah mulai membaik dan sudah bisa
intake makanan melakukan aktivitas bermainnya
- Suasana klien saat makan sangat tenang tidak ada
gangguan.
- Klien tidak mau di ganggu pada saat klien makan.
A. Masalah teratasi
P. intervensi dihentikan (klien pulang atas peritah dokter)

98
 Tabel 3.9
Evaluasi (SOAP)

1 Selasa, 30 Mei 2017 Kekurangan volume cairan S.

07.00 WIB berhubungan dengan kehilangan O. :
cairan aktif - klien masih muntah 4 kali dan klien juga masih BAB cair 4
kali dama 8 jam
- turgor kulit dan mukosa bibir masih keringT: 36,8oC
- RR: 28 x/menit
- P: 131 x/menit
- intake cairan klien belum terpenuhi dikarenakan intake cairan
klien masih kurang, balance cairan 287,5 cc.

- Intake
Minum : 720 ml/24 jam
IVFD : asering 930 ml/24 jam
Obat : injeksi ceftriaxone 825 ml /24 jam, oral L. Bio 15
ml /24 jam, zinc 15 ml/24 jam, domperidone 15
ml/24 jam, ambroxol 15 ml/24 jam
Total : 720 + 930 + 885 = 2535 ml/ 24 jam

- Output
Muntah : 1200 cc/24 jam
Urine : 720 cc/ 24 jam
Diare : 600/24 jam
IWL : (30 ())
: (30 2,5) x 11
: 27,5 x 11
: 302,5 cc
Total : 1200 + 720 + 600 + 302,5 = 2822,5 cc/24 jam
Balance cairan= Intake (Output + IWL)
= 720 + 930 +885 (720 + 1200 + 600 + 302,5)

99
Lanjutan Tabel 3.9 = 2535 2822,5
= - 287,5 cc/24 jam
A. masalah belum teratasi
P. intervensi di lanjutkan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang S.

dari kebutuhan tubuh O.
berhubungan dengan penurunan - klien belum mau makan-makanan yang diberikan dari rumah
intake makanan sakit
- klien masih BAB cair dan muntah
- intake cairan dan nutrisi klien masih kurang di tandai dengan
muntah dan BAB cair

A. masalah belum teratasi

P. intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 30 Mei 2017 Kekurangan volume cairan S.
07.00 WIB berhubungan dengan kehilangan O.
cairan aktif - muntah mulai berkurang 1 kali dan klien BAB cair 1 kali
dalam 8 jam.
- turgor kulit dan mukosa bibir masih kering
- T: 36,6oC
- RR: 30 x/menit
- P: 129 x/menit
- intake cairan klien belum terpenuhi dikarenakan intake cairan
klien masih kurang. Balance cairan

A. masalah belum teratasi

P. intervensi dilanjutkan

100
Lanjutan Tabel 3.9

Ketidakseimbangan nutrisi kurang S.

dari kebutuhan tubuh O.
berhubungan dengan penurunan - muntah mulai berkurang 1 kali dan klien tidak BAB cair 1 kali
intake makanan dalam 8 jam.
- T: 36,6oC
- RR: 30 x/menit
- P: 129 x/menit
- klien sudah mulai mau makan-makanan yang di berikan dari
rumah sakit dengan frekeunsi setengah porsi.
- orang tua klien masih berusaha membujukklien agar klien
terus mau makan

A. masalah belum teratasi

P. intervensi dilanjutkan
3 Rabu, 31 Mei 2017 Kekurangan volume cairan S.
09.30 WIB berhubungan dengan kehilangan O.
cairan aktif - muntah klien mulai berkurang 1 kali dalam 8 jam dan klien
BAB cair 1 kali dalam 8 jam
- Kulit klien mulai lembab dan mukosa bibir lembab
- T: 36,6oC
- RR: 29 x/menit
- P: 128 x/menit
- intake cairan klien mulai terpenuhi ditandai dengan klien
minum 360 ml dalam 8 jam.
- Intake
Makan 600 cc/24 jam
Minum 1080 cc/24 jam
IVFD asering 930 cc/24 jam
Obat : injeksi ceftriaxone 825 ml /24 jam, oral L. Bio 15
ml /24 jam, zinc 15 ml/24 jam, domperidone 15
ml/24 jam, ambroxol 15 ml/24 jam

101
Lanjutan Tabel 3.9
Total : 600 + 1080 + 930 + 885 = 3495 cc/24 jam

- Output
Muntah 300 cc/24 jam
Urine 840 / 24 jam
Diare 360 / 24 jam
Total 300 + 840 + 360 + 302,5= 1080,5
- Balance cairan
3495 - 1080,5 = 2415,5 cc/24 jam

A. masalah belum teratasi

1. Mempertahankan urine output
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
4. Elastisitas turgor kulit baik membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan.
5. Klien masih muntah
P. intervensi dihentikan (klien pulang atas peritah dokter)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang S.

dari kebutuhan tubuh O.
berhubungan dengan penurunan - Kondisi klien sudah mulai membaik dan sudah bisa bisa
intake makanan melakukan aktivitas bermainnya
- Suasana klien saat makan sangat tenang tidak ada
gangguan.
- Klien tidak mau di ganggu pada saat klien makan.
- Adanya peningkatan berat badan
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, kelemahan otot, dan kulit
klien teraba lembab

102
Lanjutan Tabel 3.9

A. Masalah teratasi dengan kriteria hasil

- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
(11,9 kg) target (13 kg)
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan (BB
normal anak 2,5 tahun 10,4-16,6 kg)
- Tidak adanya tanda-tanda malnutrisi
- Tidak ada tanda-tanda kelemahan otot
- Kulit tidak kering
- Menunjukan peningkatan fungsi menelan
- Orang tua klien mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi klien
P. intervensi dihentikan (klien pulang atas peritah dokter)

103