56

CATATAN PERKEMBANGAN

No DX
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl
Jam 17.00 wib
(1) Mandiri
Senin, S : Klien mengatakan napasnya masih sesak
26 Mei 14 1. Mengkaji pernafasan : mencatat
Jam 17.00 kualitas, frekuensi, pola, kedalaman dan
O: - RR : 28 x/m TD : 110/70 mm Hg
wib usaha bernafas serta penggunaan otot - N : 90 x/m Suhu : 36,7 0C
aksesoris pernafasan. - Kesadaran Compos mentis
- Ronkhi 
2. Mencatat kemampuan untuk - Mulut bersih dari sekret.
mengeluarkan sputum : catat karakter, - Batuk , tetapi sputum sulit keluar.
jumlah sputum, adanya hemoptisis - Hemaptoe  ( 150 CC)
- Napas dalam dan cepat (tachypnoe)
3. Membersihkan sekret dari mulut. - Suara nafas vesikuler melemah
- Penggunaan otot bantu napas 
4. Mengevaluasi perubahan tk. Kesadaran, - Fremitus ki = ka
catat sianosis pada kulit termasuk - O2 terpasang 2 ltr/m
membran mukosa dan kuku . - Terdapat infiltrat, caverne dan
penebalan pleura pada lapangan paru
5. Mengkaji tanda dan gejala atelektasis,
kurangi penekanan pada daerah A : Masalah belum teratasi
diafragma dan bronkus.
P : Pertahankan intervensi mandiri no 1 - 6
6. Mengukur TTV dan kolaborasi no 1.
KOLABORASI

1 Memberikan O2 tambahan sesuai

indikasi.

2 Membaca hasil RO’ photo thorak

(2) Jam 17.00 wib

26 Mei 14 Mandiri
1. Mencatat status nutrisi pasien, S :
turgor kulit, BB, integritas mukosa oral, - Klien mengatakan masih tidak selera
kemampuan dan ketidakmampuan makan
menelan, adanya tonus usus, rasa mual - Klien mengatakan masih mengalami
dan muntah kesulitan dalam mengunyah dan menelan
makanan
2. Memastikan pula diet pasien yang - Klien mengatakan hanya menghabiskan ¼
disukai/tidak disukai porsi diit yang diberikan rumah sakit
- Klien mengatakan perut masih terasa
3. Menimbang BB secara periodik kembung

4. Kaji adanya anoreksia, mual dan O :

muntah dan catat kemungkinan - Porsi makanan hanya habis ¼ porsi ML
hubungan dengan obat. Awasi TKTP
 57

konsistensi feses, frekuensi dan - BB sehat : 52 Kg

volumenya BB sakit : 44 Kg
Berat badan menurun 8 Kg
5. Mendorong dan Memberikan - Klien masih kelihatan lemah
periode istirahat sering. - Distensi abdomen
- Klien terpasang IVFD Dext 5% : NaCl 1 :
6. Memberikan perawatan mulut 1 16 tts/m
sebelum dan sesudah tindakan - Klien tampak tidak berselera makan
pernafasan dan klien tidak menghabiskan diitnya
7. Mendorong makan sedikit tapi
sering dengan makanan yang sesuai diet A : Masalah belum teratasi

Kolaborasi P : Pertahankan intervensi mandiri no 1 - 7

Merujuk ke ahli diet untuk menentukan dan kolaborasi
komposisi diet

(3) Jam 17.00 wib

26 Mei 14 Mandiri
1. Mengevaluasi respon terhadap S :
aktivitas - Klien mengatakan nafas masih terasa
sesak
2. Mencatat adanya laporan dispnea, - Klien mengatakan dada terasa berat,
peningkatan kelemahan nafas terasa sesak meningkat bila
beraktifitas
3. Memberikan lingkungan yang - Klien mengatakan badan masih terasa
tenang dan batasi pengunjung
lemah
4. Menjelaskan pentingnya istirahat
dalam rencana pengobatan dan perlunya O :
keseimbangan aktivitas dan istirahat - Klien tampak sesak nafas
- Klien tampak gelisah
5. Memberikan dan membantu klien - RR : 28 x/m TD : 110/70 mm Hg
untuk memilih posisi yang nyaman - N : 90 x/m Suhu : 36,7 0C Klien
untuk istirahat dan tidur terpasang 02 3 liter
- Semua aktivitas klien dibantu keluarga
6. Membantu aktivitas perawatan yang A : Masalah belum teratasi
diperlukan
P : Pertahankan intervensi mandiri no 1 - 6
dan kolaborasi
Kolaborasi
Memmantau Hb dan konsentrasi gula darah.

Jam 17.00 wib

(1) Mandiri :
Selasa, S : Klien mengatakan napasnya masih sesak
27 Mei 14 1. Mengkaji pernafasan : mencatat
kualitas, frekuensi, pola, kedalaman dan
O: - RR : 28 x/m TD : 110/70 mm Hg
usaha bernafas serta penggunaan otot - N : 90 x/m Suhu : 36,7 0C
aksesoris pernafasan. - Kesadaran Compos mentis
- Intake cairan peroral  1000 cc.
2. Mencatat kemampuan untuk - Ronkhi 
mengeluarkan sputum : catat karakter, - Batuk , tetapi sputum masih sulit
jumlah sputum, adanya hemoptisis keluar.
- Hemaptoe  ( 100 CC)
 58

3. Membersihkan sekret dari mulut. - Napas dalam dan cepat ( Tachypnoe )

4. Mengevaluasi perubahan tk. Kesadaran,
catat sianosis pada kulit termasuk
membran mukosa dan kuku .
5. Mengkaji tanda dan gejala atelektasis,
kurangi penekanan pada daerah
diafragma dan bronkus.
- Suara nafas vesikuler melemah
- Klien kadang-kadang bernapas bibir
selama ekhalasi
- Penggunaan otot bantu napas 
- Posisi klien fowler.
- O2 terpasang 3 ltr/m
A : Masalah sebagian teratasi

6. Mengukur TTV P : Lanjutkan intervensi Mandiri no :1- 11 dan

kolaborasi
7. Menganjurkan/mendorong bernafas
bibir selama ekshalasi.

8. Mempertahankan masukan cairan secara

bertahap.

9. Meningkatkan tirah baring/membatasi

aktivitas dan membantu aktivitas
perawatan diri seperi : mandi, oral
higiene, dll.

10. Mengkaji perubahan orientasi dan

tingkah laku.

11. Memberikan posisi Semi Fowler/fowler.

KOLABORASI

1. Memberikan O2 tambahan sesuai

indikasi.

(2) Jam 17.00 wib

Selasa, Mandiri
27 Mei 14 1. Mencatat status nutrisi S :
pasien, turgor kulit, BB, integritas - Klien mengatakan masih tidak selera
mukosa oral, kemampuan dan makan
ketidakmampuan menelan, adanya - Klien mengatakan masih mengalami
tonus usus, rasa mual dan muntah kesulitan dalam mengunyah dan menelan
makanan
2. Memastikan pula diet - Klien mengatakan hanya menghabiskan ¼
pasien yang disukai/tidak disukai porsi diit yang diberikan rumah sakit
- Klien mengatakan perut masih terasa
3. Menimbang BB secara kembung
periodik
O :
4. Kaji adanya anoreksia, mual - Porsi makanan hanya habis ¼ porsi ML
dan muntah dan catat kemungkinan TKTP
hubungan dengan obat. Awasi - BB sehat : 52 Kg
konsistensi feses, frekuensi dan BB sakit : 44 Kg
volumenya Berat badan menurun 8 Kg
- Klien masih kelihatan lemah
5. Mendorong dan - Distensi abdomen
 59

Memberikan periode istirahat sering. - Klien tampak tidak berselera makan

6. Memberikan perawatan dan klien tidak menghabiskan diitnya
mulut sebelum dan sesudah tindakan
pernafasan A : Masalah belum teratasi

7. Mendorong makan sedikit P : Pertahankan intervensi mandiri no 1 - 7

tapi sering dengan makanan yang sesuai dan kolaborasi
diet

Kolaborasi
Merujuk ke ahli diet untuk menentukan
komposisi diet

(3) Jam 17.00 wib

Selasa, Mandiri
27 Mei 14 1. Mengevaluasi respon terhadap S :
aktivitas - Klien mengatakan nafas masih terasa
sesak
2. Mencatat adanya laporan dispnea, - Klien mengatakan dada terasa berat,
peningkatan kelemahan nafas terasa sesak meningkat bila
beraktifitas
3. Memberikan lingkungan yang - Klien mengatakan badan masih terasa
tenang dan batasi pengunjung
lemah
4. Menjelaskan pentingnya istirahat
dalam rencana pengobatan dan perlunya O :
keseimbangan aktivitas dan istirahat - Klien tampak sesak nafas
- Klien tampak gelisah
5. Memberikan dan membantu klien - RR : 28 x/m TD : 110/70 mm Hg
untuk memilih posisi yang nyaman untuk - N : 90 x/m Suhu : 36,7 0C Klien
istirahat dan tidur terpasang 02 3 liter
- Semua aktivitas klien dibantu keluarga
6. Membantu aktivitas perawatan yang A : Masalah belum teratasi
diperlukan
P : Pertahankan intervensi mandiri no 1 - 6
dan kolaborasi
Kolaborasi
Memantau Hb dan konsentrasi gula
darah.

(1)
Rabu, 1. Mengkaji pernafasan : mencatat S : Klien mengatakan napasnya masih sesak
28 Mei kualitas, frekuensi, pola, kedalaman dan
2014 usaha bernafas serta penggunaan otot O: - RR : 28 x/m TD : 100/70 mm Hg
aksesoris pernafasan. - N : 90 x/m Suhu : 36,8 0C
- Kesadaran Compos mentis
2. Mencatat kemampuan untuk - Intake cairan peroral  1200 cc.
mengeluarkan sputum : catat karakter, - Ronkhi 
jumlah sputum, adanya hemoptisis - Batuk , tetapi sputum tidak keluar.
- Hemaptoe (-)
3. Membersihkan sekret dari mulut. - Napas dalam dan cepat ( Tachypnoe )
- Suara nafas vesikuler melemah
4. Mengevaluasi perubahan tk. Kesadaran, - Penggunaan otot bantu napas 
 60

catat sianosis pada kulit termasuk - O2 terpasang 3 ltr/m

membran mukosa dan kuku .
A : Masalah sebagian teratasi
5. Mengkaji tanda dan gejala atelektasis,
kurangi penekanan pada daerah P : Lanjutkan intervensi Mandiri no :1- 11 dan
diafragma dan bronkus. kolaborasi

6. Mengukur TTV

7. Menganjurkan/mendorong bernafas
bibir selama ekshalasi.

8. Mempertahankan masukan cairan secara

bertahap.

9. Meningkatkan tirah baring/membatasi

aktivitas dan membantu aktivitas
perawatan diri seperi : mandi, oral
higiene, dll.

10. Mengkaji perubahan orientasi dan

tingkah laku.

11. Memberikan posisi Semi Fowler/fowler.

KOLABORASI

1. Memberikan O2 tambahan sesuai

indikasi.

(2) Jam 17.00 wib

Rabu, Mandiri
28 Mei 8. Mencatat status nutrisi S :
2014 pasien, turgor kulit, BB, integritas - Klien mengatakan masih tidak selera
mukosa oral, kemampuan dan makan
ketidakmampuan menelan, adanya - Klien mengatakan masih mengalami
tonus usus, rasa mual dan muntah kesulitan dalam mengunyah dan menelan
makanan
9. Memastikan pula diet - Klien mengatakan hanya menghabiskan ¼
pasien yang disukai/tidak disukai porsi diit yang diberikan rumah sakit
- Klien mengatakan perut masih terasa
10. Menimbang BB secara kembung
periodik
O :
11. Kaji adanya anoreksia, mual - Porsi makanan hanya habis ¼ porsi ML
dan muntah dan catat kemungkinan TKTP
hubungan dengan obat. Awasi - BB sehat : 52 Kg
konsistensi feses, frekuensi dan BB sakit : 44 Kg
volumenya Berat badan menurun 8 Kg
- Klien masih kelihatan lemah
12. Mendorong dan - Distensi abdomen
Memberikan periode istirahat sering. - Klien tampak tidak berselera makan
13. Memberikan perawatan dan klien tidak menghabiskan diitnya
mulut sebelum dan sesudah tindakan
pernafasan A : Masalah belum teratasi
 61

14. Mendorong makan sedikit P : Pertahankan intervensi mandiri no 1 - 7

tapi sering dengan makanan yang sesuai dan kolaborasi
diet

Kolaborasi
Merujuk ke ahli diet untuk menentukan
komposisi diet

(3) Jam 17.00 wib

Rabu, Mandiri
28 Mei 1. Mengevaluasi respon terhadap S :
2014 aktivitas - Klien mengatakan nafas masih terasa
sesak
2. Mencatat adanya laporan dispnea, - Klien mengatakan dada terasa berat,
peningkatan kelemahan nafas terasa sesak meningkat bila
beraktifitas
3. Memberikan lingkungan yang - Klien mengatakan badan masih terasa
tenang dan batasi pengunjung
lemah
4. Menjelaskan pentingnya istirahat
dalam rencana pengobatan dan perlunya O :
keseimbangan aktivitas dan istirahat - Klien tampak sesak nafas
- Klien tampak gelisah
5. Memberikan dan membantu klien - RR : 28 x/m TD : 110/70 mm Hg
untuk memilih posisi yang nyaman untuk - N : 90 x/m Suhu : 36,7 0C Klien
istirahat dan tidur terpasang 02 3 liter
- Semua aktivitas klien dibantu keluarga
6. Membantu aktivitas perawatan yang - Hb = 10,5 g/dl
diperlukan A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi mandiri no 1 - 6

Kolaborasi dan kolaborasi
1. Memantau Hb dan
konsentrasi gula darah.