RESUME KEPERAWATAN

PADA NY .Y DENGAN DIAGNOSA GASTRITIS

DIRUANG IGD RSUD Drs.H.AMRI TAMBUNAN

DISUSUN OLEH :

NAMA : DIANA OKTAVIA BR. PURBA

NIM : P07520120007

KELAS : 2A DIII KEPERAWATAN

DOSEN : AGUSTINA BORU GULTOM,S.KEP,NS,M.KES

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN D-III KEPERAWATAN
TA 2022/2023
LAPORAN RESUME

A. INDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.y
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 26 tahun
Tgl. masuk RS : 10 juni 2022
No. reg : 417632
Ruangan : IGD
Diagnosa medis : Gastritis

B. KELUHAN YANG DIRASAKAN KLIEN

a. Keluhan utama
Nyeri abdomen
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk ke IGD RSUD H. AMRI TAMBUNAN pada tanggal 10 juni 2022 dengan keluhan :
1. Pasien mengatakan merasakan nyeri pada abdomen sebelah kiri sejak 2 hari lalu
2. Pasien mengatakan merasa mual
3. Pasien mengatakan muntah lebih dari 2 kali sehari
4. Pasien mengatakan makanan hanya bisa masuk sedikit kurang 1 piring sehari

C. PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN ( BAIK DIAGNOSTIK MAUPUN KEPERAWATAN )

1. Pemeriksaan TTV :
TD = 127/82 SPO2 = 98%
HR = 94x/menit BB = 46kg
RR = 22x/menit TB = 155cm
Temp = 35,6°c
2. Pemberian infus RL 20 tetes/menit
3. Pemberian injeksi ranitidine
4. Pemberian injeksi ketorolac
5. Memberikan posisi nyaman 9 ( kepala lebih tinggi )
ANALISA DATA

N DATA ETOLOGI MASALAH

O
1. DS : Menurunnya barner lambung Nyeri berhubungan
Pasien mengatakan terhadap asamdan pepsin dengan mukosa
merasa nyeri pada lambung teriritasi
abdomen sejak 2 hari
lalu .
DO : Menghancurkan lapisan mukosa
1.Saat pengkajian lambung
pasien tampak
meringis kesakitan,
dengan skala nyeri 4
2.Pada saat di palpasi Menyebabkan difusi kembali asam
nyeri tekan pada lambung dan pepsin
abdomen

Inflamasi

Nyeri epigastrium

Nyeri
2. DS : Menurunnya barrier lambung Resiko ketidaksamaan
1.Pasien mengatakan terhadap asam dan pepsin cairan kurang dari
mual dn muntah lebh kebutuhan tubuh
dari 2 kali dalam berhubungan dengan
sehari mual muntah.
2.Pasien mengatakan Menghancurkan lapisan mukosa
makanan hanya bisa lambung
masuk sedikit kurang
lebih 1 piring sehari
DO :
1.saat pengkajian, Erosi mukosa lambung
pasien tampak lemas
dan kurang selera
makan
2.makanan pasien
masih berbisa Menurunnya tonus dan peristaltic
 Refluk isiduodenum ke lambung
Dorongan eksplasi isi lambung ke
mulut
Mual, muntah
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung tentitasi
2. Resiko ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah.
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NOC
O
1. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
mukosa lambung terintasi keperawatan masalah teratasi
dengan :
1.Nyeri klein berkurang atau
hilang
2.Klien dapat rileks
3.Keadaan umum klien baik
2. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
cairan kurang dari keperawatan masalah teratasi
kebutuhan tubuh dengan :
berhubungan dengan mual 1.Volume cairan adekuat dengan
muntah dibuktikan oleh mukosa bibir
lemah
2.Turgor kulit baik
3.Input dan ouput seimbang
NIC
1.Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, dan frekuensi
nyeri
2.Berikan posisi nyaman
( kepalalebih tinggi )
3.Ajarkan teknik
distraksi dan relaksasi
4.kolaborasi dalam
pemberian analgetik
1.Menganjurkan klien
untuk makan sedikit tapi
sering
2.Monitor TTV, evaluasi
turgor kulit
3.Pertahankan tirah
baring, mencegah
muntah dan tegangan
pada defekasi
4.Kolaborasi pemberian
ranitide
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI IMPLEMENTASI EVALUASI

1. JUMAT 1.Monitor TTV S : Pasien mengatakan nyeri nya
10 juni 2022 2.Melakukan pengkajian nyeri sudah berkurang
secara komphereheasif termasuk O : Pasien tampak lebih tenang
lokasi, karakteristik, dursi dan TD = 120/80
frekuensi nyeri HR = 90x/menit
3.Mengatur posisi pasien agar RR = 20x/menit
lebih nyaman (kepala lebih Temp = 35,6°c
tinggi) SPO2 = 98%
4.Kolaborasi dalam pembinaan A = Masalah teratasi
analgetik. P = Intervnesi diberhentikan,
pasien dibolehkan pulang.
2. Resiko 1.Mengkaji frekuensi muntah S : Pasien mengatakan tidak
ketidakseimbangan 2.Mengkaji penyebab muntah merasakn mual lagi dan belum
cairan kurang dari 3.Monitor TTV ada muntah sudah kurang lebih 1
kebutuhan tubuh 4.Pertahankan tirah baring, jam yang lalu
berhubungan mencegah muntah dan tegangan O : Pasien tampak lebih tenang
dengan mual pada defekasi A : Masalah teratasi
muntah 5.Kolaborasi pemberian ranitide P : Intervensi dihntikan pasien
6.Mengajurkan pasien untuk dibolehkan pulang.
makan sedikit tapi sering.