RESUME KEPERAWATAN PADA Nn.

W
DENGAN DISPEPSIA
DI RUANG IGD

DI SUSUN OLEH :

FAJERIA FITRI S,Kep

032022058

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN 2021/2022
 Resume Keperawatan

Nama Mahasiswa : Fajeria Fitri S.Kep

Nim : 032022058

Identitas klien

Nama : Nn. Y

Umur : 17 Tahun

Diagnosa Medis : Dispepsia

Tanggal pengkajian : 26 Oktober 2022

Data subjektif : Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati, disertai
mual serta muntah sejak 2 hari yang lalu. Pasien
mengatakan sesak ketika tidur dan susah makan.

Data objektif : TTV

a. HR : 90x/menit
b. RR :20x/menit
c. Suhu :36,60C
d. Tekanan darah :110/70 mmHg
e. SpO2 :98

A. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

Keperawatan
1. DS : Pasien masuk dengan Gangguan rasa nyaman Iritasi mukosa
keluhan nyeri ulu hati berhubungan dengan lambung
DO : nyeri ulu hati
TTV
a. HR : 90x/menit
b. RR :20x/menit
 c. Suhu :36,60C
d. Tekanan darah :110/70
mmHg
e. SpO2 :98

2. DS : pasien mengatakan tidak Gangguan pemenuhan Peningkatan asam

nafsu makan sejak 2 nutrisi kurang dari lambung
hari yang lalu kebutuhan tubuh
DO : Keadaan umum pasien ditandai dengan
lemah, bibir kering, dan mual/muntah
pecah-pecah, porsi
makanan tidak
habis,mual
3. DS : Pasien mengatakan susah Perubahan status Ansietas
tidur kesehatan
DO : klien tampak gelisah, k/u
lemah

B. Masalah Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan
nyeri pada ul hati.
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan asam lambung ditandai oleh mual muntah.
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan gelisah.

C. Rencana Keperawatan

Nama klien : Nn. Y

Umur : 17 Tahun

Ruangan : IGD

Dx medis : Dispepsia
No. Diagnosa keperawatan intervensi implementasi

1. Gangguan rasa nyaman  Kaji frekuensi  Kaji frekuensi nyeri

berhubungan dengan iritasi  Anjurkan istirahat
nyeri
mukosa lambung ditandai
dengan posisi
 Berikan istirahat
dengan nyeri pada ulu hati.
semifowler
dengan posisi
DS : Pasien masuk dengan  Kompres abdomen
semifowler
keluhan nyeri ulu hati dengan air hangat
DO :  Berikan kompres

TTV hangat pada bagian

a. HR :90x/menit
abdomen
b. RR :20x/menit
c. Suhu :36,60C
d. Tekanan darah:110/70
mmHg
e. SpO2 :98

2. Gangguan pemenuhan  Anjurkan makan  Menganjurkan makan

nutrisi kurang dari sedikit tapi sering. sedikit tapi
kebutuhan tubuh
 Kaji kebutuhan  Menyajikan makanan
berhubungan dengan
nutrisi pasien yang bervariasi
peningkatan asam lambung
ditandai oleh mual muntah.
DS : pasien mengatakan
tidak nafsu makan
sejak 2 hari yang
lalu
DO : Keadaan umum
pasien lemah, bibir kering,
dan pecah-pecah, porsi
makanan tidak habis,mual
 dan muntah

3 Ansietas berhubungan  Kaji tingkat  Mengkaji tingkat

dengan perubahan status kecemasan kecemasan pasien
kesehatan ditandai dengan
 Berikan  Memberikan dorongan
gelisah.
dorongan dan dan berikan waktu
DS : Pasien mengatakan
susah tidur berikan waktu untuk mengungkapkan

DO : klien tampak gelisah, untuk pikirannya

k/u lemah mengungkapkan

pikiran dan

dengarkan

keluhannya

IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien : Nn. Y

Umur : 17 Tahun

Ruangan : IGD

Dx medis : Dispepsia

No. Diagnosa tanggal Tindakan Evaluasi paraf

keperawatan
1. Gangguan 26 1. TTV ( 11:20) S : nyeri ulu
rasa nyaman Oktober 2. Pemasangan hati,
berhubungan 2022 infus (11:25) mual,muntah
dengan 3. Pemberian obat O: Wajah
iritasi omeprazole 1 am tampak
mukosa ( 11:50) pucat
lambung 4. Pemberian obat A: masalah
ditandai ondansetron 1 teratasi
 dengan nyeri amp ( 11:55) P:intervensi
pada ulu 5. Pemberian obat dilanjutkan
hati. mersibion 1 am
(12:00)
2. Gangguan 26 1. Pemberian injeksi S : nyeri ulu
pemenuhan Oktober ranitide 1 amp hati,
nutrisi 2022 2. TTV mual ,munta
kurang dari HR:90x/menit h.
kebutuhan RR:20x/menit P:
tubuh Suhu:36,60C TD : 110/70
berhubungan Tekanan A :
dengan darah:110/70 Peningkatan
peningkatan mmHg zat asam
asam SpO2 :98 lambung
lambung P : anjutkan
ditandai oleh pasien
mual makan
muntah. sedikit tapi
sering
3. Ansietas 26 1. Mengkaji tingkat S : pasien
berhubungan Oktober kecemasan pasien mengerti
dengan 2022 2. Memberikan dengan
perubahan dorongan dan penyakitnya
kesehatan waktu untuk O : pasien
ditandai mengungkapkan tampak
dengan pikirannya tenang
gelisah A : masalah
teratasi
P : intervensi
dihentikan