FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Nama : An. R
Tanggal Lahir : 21 Mei 2021
Jenis kelamin :L
No. RM : 17 67 44

1. Keluhan utama
Batuk , kadang sesak
2. TTV
 TB : 74 cm
 BB : 10 kg
 Lk : 46 cm
 Ll : 13 cm
 P : 24x / menit
 S : 36,50c
3. Sistem yang mengalami gangguan
- Pernapasan atas

B. MASALAH KEPERAWATAN

 DS : Pasien datang dengan keluhan batuk

 DO :
TTV
 TB : 74 cm
 BB : 10 kg
 Lk : 46 cm
 Ll : 13 cm
 P : 24x / menit
 S : 36,50c

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai
dengan: Frekuensi nafas tidak normal, bunyi nafas tidak normal dan sianosis.

D. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : An. R
Tanggal Lahir : 21 Mei 2021
Jenis kelamin :L
No. RM : 17 67 44
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
. KEPERAWATAN
TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
HASIL

1. Bersihan jalan Setelah Manajemen

napas tidak efektif dilakukan pola napas 1. agar dapat membantu intervensi yang
berhubungan Tindakan dapat mengurangi batuk
dengan akumulasi keperawatan 1. Monitor rata- 2. untuk mengetahui penyebab batuk
secret selama 1 x 3 rata irama, 3. untuk mengetahui komplikasinya
jam di kedalaman, 4. agar sesak berkurang
harapkan dan usaha
pasien mampu untuk
membaik bernafas.
dengan 2. Monitor
kriteria hasil : suara
pernafasan,
1. Rata-rata seperti
pernafasan mendengkur.
normal. 3. Monitor
2. Sputum pernafasan
keluar dari pasien
jalan nafas. mengenai
3. Pernapasan sekret /
menjadi mucus.
lancar 4. Monitor
kemampuan
4. Bunyi napas
pasien untuk
normal batuk efektif.
5. Sesak 5. Catat
berkurang seberapa
sering
karakteristik
dan durasi
batuk.

Terapeutik
6. Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
7. Berikan
minuman
hangat

Edukasi
 8. Ajarkan
teknik batuk
efektif

2. Pola napas tidak Setelah Pemantauan a. mengidentifikasi adanya obstruksi

efektif dilakukan pola napas jalan nafas yang membahayakan
berhubungan Tindakan Tindakan oksigenasi
dengan dengan keperawatan b. membersihkan jalan nafas dan
peningkatan selama 1 x 3 Observasi membantu mencegah komplikasi
produksi sputum jam di pernafasan.
ditandai dengan: harapkan 1. Monitor c. untuk membantu mengencerkan
Frekuensi nafas pasien mampu rata-rata sekret
tidak normal, bunyi membaik irama,
nafas tidak normal dengan kedalaman
dan sianosis. kriteria hasil : , dan
1.mempertaha usaha
nkan jalan untuk
bernafas.
nafas pasien. 2. Monitor
2.Kaji pola suara
napas. pernafasan
3.Ajarkan , seperti
pasien batuk mendengk
efektif ur.
3. Monitor
pernafasan
pasien
mengenai
sekret /
mucus.
4. Monitor
kemampua
n pasien
untuk
batuk
efektif.
5. Catat
seberapa
sering
karakterist
ik dan
durasi
batuk.

Terapeutik
6. Lakukan
penghisap
an lendir
 kurang
dari 15
detik
7. Berikan
minuman
hangat

Edukasi
8. Ajarkan
teknik
batuk
efektif

E. IMPLEMENTASI DAN PENATALAKSANAAN MEDIK

TGL No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Nama

Jelas
/Paraf
16/01/2 1 Jam : 10.25 S : ibu pasien
3 Memonitor tanda-tanda vital mengatakan batuk
dan antropometri disertai sesak
Rasional : TTV O:
 TB : 74 cm  TB : 74 cm
 BB : 10 kg  BB : 10 kg
 Lk : 46 cm  Lk : 46 cm
 Ll : 13 cm  Ll : 13 cm
 P : 24x / menit  P : 24x / menit
 S : 36,50c  S : 36,50c

A : Masalah belum
teratasi.

P : terapi obat lebih lanjut

16/01/2 2 Jam 10.45 S : ibu pasien
3 Pemeriksaan sputum. mengatakan anaknya
R : untuk membersihkan jalan kadang sesak
nafas dan membantu O:
mencegah komplikasi  TB : 74 cm
pernafasan.  BB : 10 kg
 Lk : 46 cm
 Ll : 13 cm
 P : 24x / menit
 S : 36,50c
A : masalah belum
teratasi
P : anjurkan pemeriksaan
daran dan radiologi