Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkokontriksi, peningkatan produksi

sputum, batuk tidak efektif, kelelahan/berkurangnya tenaga dan infeksi bronkopulmonal.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan napas pendek, mukus, bronkokontriksi dan
iritan jalan napas.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan
kebutuhan oksigen.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea, kelamahan,
efek samping obat, produksi sputum dan anoreksia, mual muntah.
6. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunder akibat peningkatan upaya
pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak NOC : 1. Beri pasien 6 sampai 8 gelas
efektif b.d v Respiratory status : Ventilation cairan/hari kecuali terdapat kor
bronkokontriksi, v Respiratory status : Airway pulmonal.
peningkatan produksi patency
sputum, batuk tidak v Aspiration Control 2. Ajarkan dan berikan dorongan
efektif, Kriteria Hasil : penggunaan teknik pernapasan
kelelahan/berkurangnya v Mendemonstrasikan batuk efektif diafragmatik dan batuk.
tenaga dan infeksi dan suara nafas yang bersih,
3. Bantu dalam pemberian tindakan
bronkopulmonal. tidak ada sianosis dan dyspneu
nebuliser, inhaler dosis terukur
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, 4. Lakukan drainage postural
tidak ada pursed lips) dengan perkusi dan vibrasi pada
v Menunjukkan jalan nafas yang pagi hari dan malam hari sesuai
paten (klien tidak merasa yang diharuskan.
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam 5.
rentang Instruksikan pasien untuk
normal, tidak ada suara nafas menghindari iritan seperti asap
abnormal) rokok, aerosol, suhu yang ekstrim,
v Mampu mengidentifikasikan dan dan asap.
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas 6. Ajarkan tentang tanda-tanda dini
infeksi yang harus dilaporkan pada
dokter dengan segera: peningkatan
sputum, perubahan warna sputum,
kekentalan sputum, peningkatan
napas pendek, rasa sesak didada,
keletihan.
7. Berikan antibiotik sesuai yang
diharuskan.
8. Berikan dorongan pada pasien
untuk melakukan imunisasi
terhadap influenzae dan
streptococcus pneumoniae.
2. Pola napas tidak NOC :
efektifberhubungan v Respiratory status : Ventilation
dengan napas pendek, NOC
mukus, bronkokontriksi v Respiratory status : Airway
dan iritan jalan napas patency
v Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah (sistole
110-130mmHg dan diastole 70-
90mmHg),
(60-100x/menit)i, pernafasan
(18-24x/menit))
3. Gangguan pertukaran v Respiratory status : Ventilation 1.
gasberhubungan dengan Kriteria Hasil :
ketidaksamaan ventilasi v Frkuensi nafas normal
perfusi (16-24x/menit)
v Itmia
v Tidak terdapat disritmia
v Melaporkan penurunan dispnea
v Menunjukkan perbaikan dalam
laju aliran ekspirasi
4. Intoleransi NOC :
aktivitasberhubungan v Energy conservation
dengan v Self Care : ADLs
ketidakseimbangan antara Kriteria Hasil :
suplai dengan kebutuhan v Berpartisipasi dalam aktivitas 2.
oksigen fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
v Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
Ajarkan klien latihan bernapas
diafragmatik dan pernapasan bibir
dirapatkan.
Berikan dorongan untuk
menyelingi aktivitas dengan
periode istirahat.
Biarkan pasien membuat
keputusan tentang perawatannya
berdasarkan tingkat toleransi
pasien.
Berikan dorongan penggunaan
latihan otot-otot pernapasan jika
diharuskan.
nad
Deteksi bronkospasme
saatauskultasi .
2. Pantau klien terhadap dispnea
dan hipoksia.
3. Berikan obat-obatan
bronkodialtor dan kortikosteroid
dengan tepat dan waspada
kemungkinan efek sampingnya.
4. Berikan terapi aerosol sebelum
waktu makan, untuk membantu
mengencerkan sekresi sehingga
ventilasi paru mengalami
perbaikan.
5. Pantau pemberian oksigen
1. Kaji respon individu terhadap
aktivitas; nadi, tekanan darah,
pernapasan
Ukur tanda-tanda vital segera
setelah aktivitas, istirahatkan klien
selama 3 menit kemudian ukur lagi
tanda-tanda vital.
3. Dukung pasien dalam
menegakkan latihan teratur dengan

5. Perubahan nutrisi kurang NOC :
dari kebutuhan vNutritional Status : food and
tubuhberhubungan Fluid Intake
dengan dispnea, Kriteria Hasil :
kelamahan, efek sampingv Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
obat, produksi sputum dan
anoreksia, mual muntah. vBerat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
v Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
menggunakan treadmill dan
exercycle, berjalan atau latihan
lainnya yang sesuai, seperti
berjalan perlahan.
4. Kaji tingkat fungsi pasien yang
terakhir dan kembangkan rencana
latihan berdasarkan pada status
fungsi dasar.
5. Sarankan konsultasi dengan ahli
terapi fisik untuk menentukan
program latihan spesifik terhadap
kemampuan pasien.
6. Sediakan oksigen sebagaiman
diperlukan sebelum dan selama
menjalankan aktivitas untuk
berjaga-jaga.
7. Tingkatkan aktivitas secara
bertahap; klien yang sedang atau
tirah baring lama mulai melakukan
rentang gerak sedikitnya 2 kali
sehari.
8. Tingkatkan toleransi terhadap
aktivitas dengan mendorong klien
melakukan aktivitas lebih lambat,
atau waktu yang lebih singkat,
dengan istirahat yang lebih banyak
atau dengan banyak bantuan.
9. Secara bertahap tingkatkan
toleransi latihan dengan
meningkatkan waktu diluar tempat
tidur sampai 15 menit tiap hari
sebanyak 3 kali sehari.
1. Kaji kebiasaan diet, masukan
makanan saat ini. Catat derajat
kesulitan makan. Evaluasi berat
badan dan ukuran tubuh.
2. Auskultasi bunyi usus
3. Berikan perawatan oral sering,
buang sekret.
4. Dorong periode istirahat I jam
sebelum dan sesudah makan.
5. Pesankan diet lunak, porsi kecil
 sering, tidak perlu dikunyah lama.
6. Hindari makanan yang
diperkirakan dapat menghasilkan
gas.
7. Timbang berat badan tiap hari
sesuai indikasi.

6. Kurang perawatan NOC : 1. Ajarkan mengkoordinasikan

diriberhubungan dengan v Self care : Activity of Daily
keletihan sekunder akibat Living (ADLs)
peningkatan upaya Kriteria Hasil :
pernapasan dan v Klien terbebas dari bau badan
insufisiensi ventilasi dan v Menyatakan kenyamanan
oksigenasi terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
v Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
pernapasan diafragmatik dengan
aktivitas seperti berjalan, mandi,
membungkuk, atau menaiki tangga
2. Dorong klien untuk mandi,
berpakaian, dan berjalan dalam
jarak dekat, istirahat sesuai
kebutuhan untuk menghindari
keletihan dan dispnea berlebihan.
Bahas tindakan penghematan
energi.
3. Ajarkan tentang postural
drainage bila memungkinkan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2. Jakarta, EGC.

Carpenito Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA Intervention
Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi

Price, Sylvia. 2003. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.

Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed 8 Vol
1. Jakarta: EGC.
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d kelemahan, upaya batuk yang buruk, sekresi yang kental atau
berlebihan.

Tujuan: mempertahankan jalan nafas pasien.

Kriteria hasil :

- Pasien mampu mengeluarkan sekret tanpa bantuan

- Pasien memperlihatkan perilaku/upaya mempertahankan bersihan jalan nafas

- Pasien berpartisipasi dalam program pegobatan

Intervensi :

1. Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas, mis: mengi, krekels, ronki.

Rasional: Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi

jalan nafas dan dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas.

2. Berikan pasien 6 sampai 8 gelas cairan/hari kecuali terdapat kor pulmonal.

Rasional: Hidrasi sistemik menjaga sekresi tetap lembab dan

memudahkan untuk pengeluaran.

3. Ajarkan dan berikan dorongan penggunaan teknik pernapasan diagframatik dan batuk.

Rasional: Teknik ini akan membantu memperbaiki ventilasi dan untuk

menghasilkan sekresi tanpa menyebabkan sesak napas dan keletihan.

4. Bantu dalam pemberian tindakan nebuliser, inheler dosis terukur.

Rasional: Tindakan ini menimbulkan air ke dalam percabangan bronkial dan pada sputum,
menurunkan kekentalannya, sehingga mudah evakuasi sekresi.

5. Lakukan drainase postural dengan perkusi dan vibrasi pada pagi dan malam hari sesuai yang
diharuskan.

Rasional: Menggunakan gaya gravitasi untuk membantu membangkaitkan seksresi dapat

lebih mudah dibatukkan atau di uap.

6. Instruksikan pasien untuk menghindari iritan seperti asap rokok, aerosol, suhu yang ekstrim dari
asap.

Rasional: Iritan bronkial menyebabkan bronkokonstriksi dan meningkatkan pembentukkan

lendir yang kemudian mengganggu klirens jalan napas.

7. Ajarkan tentang tanda-tanda dini infeksi pernapasan yang harus dilaporkan pada dokter dengan
segera.
 Rasional: Infeksi pernapasan minor yang tidak memberikan konsekuensi pada individu
dengan paru-paru yang normal dapat menyebabkan gangguan fatal.

8. Berikan antibiotik sesuai yang diharuskan.

Rasional: Antibiotik diresepkan untuk mencegah atau mengatasi infeksi.

2. Gangguan pertukaran gas b.d berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis,

kerusakan membran alveolar kapiler, sekret yang kental, ketidaksamaan ventilasi perfusi.

Tujuan : Hilang atau menurunnya dispnea.

Kriteria hasil :

- Tidak terjadi dispnea.

- Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat

- GDA dalam rentang normal.

- Bebas dari gejala distres pernapasan.

Intervensi:

1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi pernapasan abnormal, peningkatan upaya respirasi, keterbatasan
ekspansi dada dan kelemahan.
Rasional: Weezing atau mengi indikasi akumulasi

sekret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan

dan kerja pernapasan meningkat.

2. Evaluasi perubahan-tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan warna kulit,
membran mukosa, dan warna kuku.
Rasional: Akumulasi sekret dapat mengganggu oksigenasi di organ

vital dan jaringan.

3. Demonstrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan napas dengan bibir disiutkan, terutama pada

pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.
Rasional: Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah

kolapsnya jalan napas.

4. Anjurkan untuk bedrest, batasi dan bantu aktivitas sesuai kebutuhan.

Rasional: Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi.

5. Monitor GDA

Rasional: Menurunnya saturasi oksigen (PaO2) atau meningkatnya

 PaC02 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih adekuat

atau perubahan terapi.

6. Berikan oksigen sesuai indikasi

Rasional: Membantu mengoreksi hipoksemia yang terjadi sekunder

terhadap hipoventilasi dan penurunan permukaan alveolar paru.

7. Berikan bronkodilator sesuai yang diharapkan:

a. Dapat dilakukan peroral, IV, rektal, atau dengan inhalasi

b. Berikan bronkodilator oral, IV pada waktu yang berselingan

dengan tindakan nebuliser

Rasional: Bronkodilator mendilatasi jalan napas dengan membantu melawan edema mukosa
bronkial dan spasme muskular. Karena efek samping biasa terjadi pada tindakan ini, dosis obat
disesuaikan dengan cermat untuk setiap pasien.

8. Evaluasi efektivitas tindakan nebuliser, inheler, dosis terukur:

a. Kaji penurunan sesak napas, penurunan mengi atau krekels,

kelinggaran sekresi, penurunan ansietas

b. Pastikan bahwa tindakan diberikan sebelum makan untuk

menghindari mual dan keletihan

Rasional: Mengkombinasikan medikasi dengan aerosolized bronkodilator nebulisasi biasanya

digunakan untuk mengendalikan bronkiektasis. Aerosol memudahkan kliens bronkial, membantu
mengendalikan proses inflamasi dan memperbaiki fungsi ventilasi.

9. Instruksikan dan berikan dorongan pada pasien dengan pernapasan

diafragmatik dan batuk efektif.

Rasional: Teknik ini memperbaiki ventilasi dengan membuka jalan napas dan sputum.

3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen.

Tujuan: Intoleransi aktivitas teratasi.

Kriteria hasil: - Klien mampu melakukan aktivitas secara perlahan

- Mendemonstrasikan kemampuan beraktivitas.

Intervensi:
1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan &
perubahan tanda vital setelah aktivitas.

Rasional: Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien dan memudahkan dalam

menentukan pilihan intervensi keperawatan yang sesuai untuk pasien.

2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.

Rasional: Menurunkan stres dan rangsangan yang berlebihan, serta meningkatkan istirahat
pasien.

3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas
dan istirahat.

Rasional: Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan
metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan.

4. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat atau tidur.

Rasional: Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur dikursi, atau menunduk.

5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

Rasional: Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

4. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan b.d kelelahan, batuk yang sering, adanya
produksi sputum, dispnea, anoreksia.

Tujuan: status nutrisi optimal dapat dipertahankan

Kriteria hasil:

- Menunjukkan peningkatan berat dan bebas tanda malnutrisi.

- Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang
tepat.

Intervensi:

1. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut,
kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/muntahataudiare.
Rasional: berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan

intervensi yang tepat.

2. Kaji pola diet pasien yang disukai dan yang tidak.

Rasional: Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan

intake diet pasien.

3. Monitor intake dan output secara periodik

Rasional: Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.

4. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi.
Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB).

Rasional: Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan

masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.

5. Anjurkan bedrest

Rasional: Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi

peningkatan metabolik.

6. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan.

Rasional: Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang

digunakan yang dapat merangsang muntah.

7. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan

karbohidrat.
Rasional: Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster.

8. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.

Rasional: Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi

adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet.

9. Konsul dengan tim medis untuk jadual pengobatan 1-2 jam

sebelum/setelahmakan.
Rasional: Membantu menurunkan insiden mual dan muntah karena efek

samping obat.

10. Awasi pemeriksaan laboratorium. (BUN, protein serum, dan albumin).

Rasional: Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program

terapi.

X. Daftar Pustaka:

Alsagaff, Hood, dkk. (2005). Dasar-dasar ilmu penyakit paru cetakan ketiga.

Surabaya: Airlangga University Press.

Burke, L. (2000). Medical surgical nursing: critical thinking in client care 2 nt ed. USA: Prentice-Hall.

Doenges, M.E. (2000). Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Irman, S. (2008). Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta:
Salemba Medika.

PDPI. (2003). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik),Pedoman Praktis

Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Diambil dari

http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/ppok.pdf tanggal 26

mei 2013

Price, Sylvia. A & Wilson, L. M. (2002). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit ed: 6.
Jakarta : EGC.

Sherwood, L. (2001). Fisiologi manusia: dari sel ke sistem, Ed: 2. Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medical-bedah Brunner & Suddarth, vol:1.
Jakarta: EGC.