ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Identitas
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Klien sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai
pernapasan cuping hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang
disertai muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir,
anoreksia dan muntah.
b. Riwayat penyakit sekarang
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian
atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39-
40oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan
dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.
e. Riwayat kesehatan lingkungan
Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada musim
hujan dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan
lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita sakit.
Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan
anggota keluarga perokok.
f. Imunisasi
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat
penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena system pertahanan
tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.
g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
h. Nutrisi
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP).
3. Pemeriksaan persistem
a. Sistem kardiovaskuler
Takikardi, iritability.
 b. Sistem pernapasan
Sesak napas, retraksi dada, melaporkan klien sulit bernapas, pernapasan
cuping hdidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk produktif atau non
produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan tidak teratur/ireguler,
kemungkinan friction rub, perkusi redup pada daerah terjadinya konsolidasi,
ada sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya yang bertambah
sesak dan pilek.
c. Sistem pencernaan
Klien malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah. Pada
orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama, mungkin belum
memahami tentang tujuan dan cara pemberian makanan/cairan personde.
d. Sistem eliminasi
Klien menderita diare, atau dehidrasi.
e. Sistem saraf
Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada anak-
anak atau malas minum, ubun-ubun cekung.
f. Sistem lokomotor/muskuloskeletal
Tonus otot menurun, lemah secara umum,
g. Sistem endokrin
Tidak ada kelainan.
h. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral hangat,
dan kulit kering.
i. Sistem penginderaan
Tidak ada kelainan.
4. Pemeriksaan diagnostik dan hasil
Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m dengan
pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan fungsi
paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test resistensi dapat
menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar.
Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman dari luar.
Foto rontgen (chest x ray) dilakukan untuk melihat :
 Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.
  Luas daerah paru yang terkena.
 Evaluasi pengobatan
Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau
beberapa lobur.
Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO2 < 0 mmHg.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial,
pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus kapiler,
gangguan kapasitas pembawa oksigen darah, gangguan pengiriman oksigen.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia yang
berhubungan dengan toksin bakteri bau dan rasa sputum, distensi abdomen atau gas.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan insufisiensi O2 untuk aktifitas sehari-hari.
5. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan perubahan kadar elektrolit
dalam serum (diare).

3.3 Intervesi Keperawatan

No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas  Respiratory status : Airway suction
berhubungan dengan Ventilation  Auskultasi suara
inflamasi  Respiratory status : nafas, catat
trakeobronkial, Airway patency adanya suara
pembentukan edema, Kriteria Hasil : tambahan
peningkatan produksi  Mendemonstrasikan  Keluarkan sekret
sputum. batuk efektif dan dengan batuk
suara nafas yang efektif atau
bersih, tidak ada suction
sianosis dan  Lakukan
 dyspneu (mampu fisioterapi jika
mengeluarkan perlu
sputum, mampu  Berikan
bernafas dengan bronkodilator bila
mudah) perlu
 Menunjukkan jalan  Atur intake untuk
nafas yang paten cairan guna
(klien tidak merasa mengoptimalkan
tercekik, irama keseimbangan
nafas, frekuensi  Monitor respirasi
pernafasan dalam dan status O2
rentang nirmal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
 Mampu
mengidentifikasi
dan mencegah
faktor yang dapat
menghambat jalan
nafas
2. Gangguan pertukaran NOC NIC
gas berhubungan  Respiratory Status : Airway management
dengan perubahan Gas exchange  Buka jalan nafas,
membran alveolus  Respiratory Status : gunakan teknik
kapiler, gangguan Ventilation chin lift atau jaw
kapasitas pembawa  Vital Sign Status thrust bila perlu
oksigen darah, Kriteria Hasil :  Monitor respirasi
gangguan pengiriman  Mendemonstrasikan dan status O2
oksigen. peningkatan  Lakukan
ventilasi dan fisioterapi dada
oksigenasi yang jika perlu
adekuat  Keluarkan sekret
 Memelihara dengan batuk atau
 kebersihan paru- suction
paru dan bebas dari  Auskultasi suara
tanda-tanda distress nafas, catat
pernafasan adanya suara
 Mendemonstrasikan tambahan
batuk efektif dan  Berikan
suara nafas yang bronkodilator bila
bersih, tidak ada perlu
sianosis dan Respiratory Monitoring
dyspneu (mampu  Monitor rata-rata,
mengeluarkan kedalaman, irama
sputum, mampu dan usaha
bernafas dengan respirasi
mudah)  Monitor suara
 Tanda-tanda vital nafas
dalam rentang  Monitor pola
normal nafas
 Auskultasi suara
nafas, ada
tidaknya suara
tambahan
3. Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari  Nutritional status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and fluid  Kaji adanya alergi
berhubungan dengan intake makanan
kebutuhan metabolik  Nutritional status,  Kolaborasi
sekunder terhadap nutrient intake dengan ahli gizi
demam dan proses  Weight control untuk
infeksi, anoreksia yang Kriteria Hasil : menentukan
berhubungan dengan  Adanya jumlah kalori dan
toksin bakteri bau dan peningkatan berat nutrisi yang
rasa sputum, distensi badan sesuai dibutuhkan pasien
abdomen atau gas dengan tujuan Nutrition Monitoring
  Berat badan ideal  Monitor berat
sesuai dengan badan pasien
tinggi badan  Monitor turgor
 Mampu kulit
mengidentifikasi  Monitor mual dan
kebutuhan nutrisi muntah
 Tidak ada tanda  Monitor kalori
malnutrisi dan intake nutrisi
 Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi
penurunan berat
badab yang berarti
4. Intoleransi aktivitas NOC NIC
berhubungan dengan  Energy Activity Therapy
insufisiensi O2 untuk conservation  Bantu pasien
aktifitas sehari-hari.  Activity tolerance untuk
 Self care : ADLs mengidentifikasi
Kriteria Hasil : aktifitas yang

 Berpartisipasi mampu dilakukan

dalam aktifitas fisik  Bantu pasien

tanpa disertai menggunakan alat
peningkatan bantu
tekanan darah, nadi,  Monitor respon
dan RR fisik, emosi,
 Mampu melakukan sosial, dan
aktivitas sehari-hari spiritual
secara mandiri  Kolaborasikan
 Tanda-tanda vital dengan tenaga
dalam rentang rehabilitasi medik
normal dalam
  Energy psikomotor merencanakan
 Level kelemahan program terapi

 Mampu berpindah : yang tepat

dengan atau tanpa

bantuan alat
 Status
kardiopulmunari
adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
5. Resiko NOC NIC
ketidakseimbangan  Fluid balance Fluid Management
elektrolit berhubungan  Hydration  Monitor vital sign
dengan perubahan  Nutritional status :  Monitor status
kadar elektrolit dalam food and fluid hidrasi
serum (diare).  Intake (kelembapan
Kriteria Hasil : membran

 Mempertahankan mukosa, nadi

urine output sesuai adekuat, tekanan

dengan usia dan darah ortostatik)

BB, BJ urine jika diperlukan

normal, HT normal  Monitor dan

 Tanda-tanda vital hitung intake dan

dalam batas normal output

 Tidak ada tanda-  Kolaborasi

tanda dehidrasi, dengan dokter

elastisitas turgor jika tanda cairan

kulit baik, membran berlebih muncul

mukosa, tidak ada memburuk

rasa haus yang Hypovolemia

Management
berlebihan  Monitor berat
badan
 Monitor respon
pasien terhadap
penambahan
cairan
 Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
 Pemberian cairan
IV dan monitor
adanya tanda
gejala kelebihan
volue cairan