Diagnosa Keperawatan NANDA,NIC dan NOC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Bersihan Jalan Nafas NOC:
tidak efektifberhubungan Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
dengan: Ventilation suctioning.
-      Infeksi, disfungsi  Respiratory status :  Berikan O2  ……l/mnt,
neuromuskular, Airway patency metode………
hiperplasia dinding  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
bronkus, alergi jalan Setelah dilakukan napas dalam
nafas, asma, trauma tindakan keperawatan    Posisikan pasien untuk
-     Obstruksi jalan nafas : selama memaksimalkan ventilasi
spasme jalan nafas, …………..pasien    Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi tertahan, menunjukkan    Keluarkan sekret dengan batuk
banyaknya mukus, adanya keefektifan jalan nafas atau suction
jalan nafas buatan, sekresi dibuktikan dengan    Auskultasi suara nafas, catat adanya
bronkus, adanya eksudat kriteria hasil : suara tambahan
di alveolus, adanya benda  Mendemonstrasikan    Berikan bronkodilator :
asing di jalan nafas. batuk efektif dan suara -    ………………………
DS: nafas yang bersih, tidak -    ……………………….
-    Dispneu ada sianosis dan -    ………………………
DO: dyspneu (mampu    Monitor status hemodinamik
-    Penurunan suara nafas mengeluarkan sputum,    Berikan pelembab udara Kassa
-    Orthopneu bernafas dengan mudah, basah NaCl Lembab
-    Cyanosis tidak ada pursed lips)    Berikan antibiotik :
-    Kelainan suara nafas   Menunjukkan jalan …………………….
(rales, wheezing) nafas yang paten(klien …………………….
-    Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik,    Atur intake untuk cairan
-    Batuk, tidak efekotif irama nafas, frekuensi mengoptimalkan keseimbangan.
atau tidak ada pernafasan dalam    Monitor respirasi dan status O2
-    Produksi sputum rentang normal, tidak    Pertahankan hidrasi yang adekuat
-    Gelisah ada suara nafas untuk mengencerkan sekret
-    Perubahan frekuensi dan abnormal)    Jelaskan pada pasien dan keluarga
irama nafas   Mampu tentang penggunaan peralatan : O2,
mengidentifikasikan dan Suction, Inhalasi.
mencegah faktor yang
penyebab.
  Saturasi O2 dalam batas
normal
  Foto thorak dalam batas
normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
 Pola Nafas tidak NOC: NIC:
efektif berhubungan  Respiratory status :      Posisikan pasien untuk
dengan : Ventilation memaksimalkan ventilasi
-    Hiperventilasi  Respiratory status :     Pasang mayo bila perlu
-    Penurunan Airway patency      Lakukan fisioterapi dada jika perlu
energi/kelelahan  Vital sign Status      Keluarkan sekret dengan batuk
-    Perusakan/pelemahan atau suction
muskulo-skeletal Setelah dilakukan      Auskultasi suara nafas, catat
-    Kelelahan otot tindakan keperawatan adanya suara tambahan
pernafasan selama ………..pasien      Berikan bronkodilator :
-    Hipoventilasi sindrom menunjukkan -…………………..
-    Nyeri keefektifan pola nafas, …………………….
-    Kecemasan dibuktikan dengan      Berikan pelembab udara Kassa
-    Disfungsi kriteria hasil: basah NaCl Lembab
Neuromuskuler  Mendemonstrasikan      Atur intake untuk cairan
-    Obesitas batuk efektif dan suara mengoptimalkan keseimbangan.
-    Injuri tulang belakang nafas yang bersih, tidak     Monitor respirasi dan status O2
ada sianosis dan Bersihkan mulut, hidung dan secret
DS: dyspneu (mampu trakea
-    Dyspnea mengeluarkan sputum, Pertahankan jalan nafas yang paten
-    Nafas pendek mampu bernafas dg Observasi adanya tanda tanda
DO: mudah, tidakada pursed hipoventilasi
-  Penurunan tekanan lips)  Monitor adanya kecemasan pasien
inspirasi/ekspirasi  Menunjukkan jalan terhadap oksigenasi
-  Penurunan pertukaran nafas yang paten(klien Monitor  vital sign
udara per menit tidak merasa tercekik, Informasikan pada pasien dan
-  Menggunakan otot irama nafas, frekuensi keluarga tentang tehnik relaksasi
pernafasan tambahan pernafasan dalam untuk memperbaiki pola nafas.
-  Orthopnea rentang normal, tidak Ajarkan bagaimana batuk efektif
-  Pernafasan pursed-lip ada suara nafas Monitor pola nafas    
-  Tahap ekspirasi abnormal)
berlangsung sangat lama  Tanda Tanda vital
-  Penurunan kapasitas vital dalam rentang normal
-  Respirasi: < 11 – 24 x (tekanan darah, nadi,
/mnt pernafasan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
 Gangguan Pertukaran NOC: NIC :
gas  Respiratory Status : Gas    Posisikan pasien untuk
 Berhubungan dengan : exchange memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan  Keseimbangan asam    Pasang mayo bila perlu
perfusi ventilasi Basa, Elektrolit    Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 perubahan membran  Respiratory Status :    Keluarkan sekret dengan batuk atau
kapiler-alveolar ventilation suction
DS:  Vital Sign Status    Auskultasi suara nafas, catat
 sakit kepala ketika Setelah dilakukan adanya suara tambahan
bangun tindakan keperawatan    Berikan bronkodilator ;
 Dyspnoe selama …. Gangguan -………………….
 Gangguan penglihatan pertukaran pasien -………………….
DO: teratasi dengan kriteria    Barikan pelembab udara
 Penurunan CO2 hasi:    Atur intake untuk cairan
 Takikardi   Mendemonstrasikan mengoptimalkan keseimbangan.
 Hiperkapnia peningkatan ventilasi    Monitor respirasi dan status O2
 Keletihan dan oksigenasi yang    Catat pergerakan dada,amati
 Iritabilitas adekuat kesimetrisan, penggunaan otot
 Hypoxia   Memelihara kebersihan tambahan, retraksi otot
 kebingungan paru paru dan bebas dari supraclavicular dan intercostal
 sianosis tanda tanda distress    Monitor suara nafas, seperti
 warna kulit abnormal pernafasan dengkur
(pucat, kehitaman)   Mendemonstrasikan    Monitor pola nafas : bradipena,
 Hipoksemia batuk efektif dan suara takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
 hiperkarbia nafas yang bersih, tidak cheyne stokes, biot
 AGD abnormal ada sianosis dan    Auskultasi suara nafas, catat area
 pH arteri abnormal dyspneu (mampu penurunan / tidak adanya ventilasi
frekuensi dan kedalaman mengeluarkan sputum, dan suara tambahan
nafas abnormal mampu bernafas dengan    Monitor TTV, AGD, elektrolit
mudah, tidak ada pursed dan ststus mental
lips)    Observasi sianosis khususnya
  Tanda tanda vital dalam membran mukosa
rentang normal    Jelaskan pada pasien dan keluarga
  AGD dalam batas tentang persiapan tindakan dan
normal tujuan penggunaan alat tambahan
  Status neurologis dalam (O2, Suction, Inhalasi)
batas normal    Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
 Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan :   Kowlwdge : disease         Kaji tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan kognitif, process dan keluarga
interpretasi terhadap   Kowledge : health         Jelaskan patofisiologi dari
informasi yang salah, Behavior penyakit dan bagaimana hal ini
kurangnya keinginan Setelah dilakukan berhubungan dengan anatomi dan
untuk mencari informasi, tindakan keperawatan fisiologi, dengan cara yang tepat.
tidak mengetahui sumber- selama …. pasien         Gambarkan tanda dan gejala
sumber informasi. menunjukkan yang biasa muncul pada penyakit,
pengetahuan tentang dengan cara yang tepat
proses penyakit dengan         Gambarkan proses penyakit,
DS: Menyatakan secara kriteria hasil: dengan cara yang tepat
verbal adanya masalah  Pasien dan keluarga         Identifikasi kemungkinan
DO: ketidakakuratan menyatakan penyebab, dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi, pemahaman tentang         Sediakan informasi pada pasien
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, tentang kondisi, dengan cara yang
prognosis dan program tepat
pengobatan         Sediakan bagi keluarga informasi
 Pasien dan keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara
mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang         Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan secara benar penanganan
 Pasien dan keluarga         Dukung pasien untuk
mampu menjelaskan mengeksplorasi atau mendapatkan
kembali apa yang second opinion dengan cara yang
dijelaskan perawat/tim tepat atau diindikasikan
kesehatan lainnya         Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Diagnosa Keperawatan/ Hasil
Masalah Kolaborasi
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO:   Respiratory Status :   Monitor tingkat kesadaran, reflek
          Peningkatan tekanan Ventilation batuk dan kemampuan menelan
dalam lambung   Aspiration control   Monitor status paru
          elevasi tubuh bagian   Swallowing Status   Pelihara jalan nafas
atas Setelah dilakukan   Lakukan suction jika diperlukan
          penurunan tingkat tindakan keperawatan   Cek nasogastrik sebelum makan
kesadaran selama…. pasien tidak   Hindari makan kalau residu masih
          peningkatan residu mengalami aspirasi banyak
lambung dengan kriteria:   Potong makanan kecil kecil
          menurunnya fungsi   Klien dapat bernafas   Haluskan obat sebelumpemberian
sfingter esofagus dengan mudah, tidak   Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
          gangguan menelan irama, frekuensi makan
          NGT pernafasan normal
          Penekanan reflek   Pasien mampu menelan,
batuk dan gangguan reflek mengunyah tanpa terjadi
          Penurunan motilitas aspirasi, dan
gastrointestinal mampumelakukan oral
hygiene
  Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kolaborasi Hasil
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi   Monitor suhu sesering mungkin
          penyakit/ trauma   Monitor warna dan suhu kulit
          peningkatan Setelah dilakukan   Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme tindakan keperawatan   Monitor penurunan tingkat kesadaran
          aktivitas yang selama………..pasien   Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih menunjukkan :   Monitor intake dan output
          dehidrasi Suhu tubuh dalam batas  Berikan anti piretik:
normal dengan kreiteria  Kelola Antibiotik:
DO/DS: hasil: ………………………..
         kenaikan suhu tubuh  Suhu  36 – 37C   Selimuti pasien
diatas rentang normal   Nadi dan RR dalam   Berikan cairan intravena
         serangan atau rentang normal   Kompres pasien pada lipat paha dan
konvulsi (kejang)   Tidak ada perubahan aksila
         kulit kemerahan warna kulit dan tidak   Tingkatkan sirkulasi udara
         pertambahan RR ada pusing, merasa   Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
         takikardi nyaman   Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
         Kulit teraba panas/   Catat adanya fluktuasi tekanan darah
hangat   Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari a.     Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan
Berhubungan dengan : b.     Nutritional Status : nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk food and Fluid Intake  Yakinkan diet yang dimakan
memasukkan atau c.      Weight Control mengandung tinggi serat untuk
mencerna nutrisi oleh Setelah dilakukan mencegah konstipasi
karena faktor biologis, tindakan keperawatan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
psikologis atau ekonomi. selama….nutrisi kurang catatan makanan harian.
DS: teratasi dengan  Monitor adanya penurunan BB dan
-    Nyeri abdomen indikator: gula darah
-    Muntah   Albumin serum  Monitor lingkungan selama makan
-    Kejang perut   Pre albumin serum  Jadwalkan pengobatan  dan
-    Rasa penuh tiba-tiba   Hematokrit tindakan tidak selama jam makan
setelah makan   Hemoglobin  Monitor turgor kulit
DO:   Total iron binding  Monitor kekeringan, rambut
-    Diare capacity kusam, total protein, Hb dan kadar
-    Rontok rambut yang   Jumlah limfosit Ht
berlebih  Monitor mual dan muntah
-    Kurang nafsu makan  Monitor pucat, kemerahan, dan
-    Bising usus berlebih kekeringan jaringan konjungtiva
-    Konjungtiva pucat  Monitor intake nuntrisi
-    Denyut nadi lemah  Informasikan pada klien dan
  keluarga tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:   Fluid balance          Pertahankan catatan intake dan
-    Kehilangan volume   Hydration output yang akurat
cairan secara aktif   Nutritional Status          Monitor
: status hidrasi
-    Kegagalan mekanisme Food and Fluid Intake ( kelembaban membran mukosa, nadi
pengaturan Setelah dilakukan adekuat, tekanan darah ortostatik ),
tindakan keperawatan jika diperlukan
DS : selama….. defisit          Monitor hasil lab yang sesuai
-    Haus volume cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO: dengan kriteria hasil: osmolalitas urin, albumin, total
-    Penurunan turgor   Mempertahankan urine protein )
kulit/lidah output sesuai dengan          Monitor vital sign setiap 15menit
-    Membran mukosa/kulit usia dan BB, BJ urine – 1 jam
kering normal,          Kolaborasi pemberian cairan IV
-    Peningkatan denyut   Tekanan darah, nadi,          Monitor status nutrisi
nadi, penurunan tekanan suhu tubuh dalam          Berikan cairan oral
batas
darah, penurunan normal          Berikan penggantian nasogatrik
volume/tekanan nadi   Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam)
-    Pengisian vena menurun dehidrasi, Elastisitas          Dorong keluarga untuk
-    Perubahan status mental turgor kulit baik, membantu pasien makan
-    Konsentrasi urine membran mukosa          Kolaborasi dokter jika tanda
meningkat lembab, tidak ada rasa cairan berlebih muncul meburuk
-    Temperatur tubuh haus yang berlebihan          Atur kemungkinan tranfusi
meningkat   Orientasi terhadap          Persiapan untuk tranfusi
-    Kehilangan berat badan waktu dan tempat baik          Pasang kateter jika perlu
secara tiba-tiba   Jumlah dan irama         Monitor intake dan urin output
-    Penurunan urine output pernapasan dalam batas setiap 8 jam
-    HMT meningkat normal
-    Kelemahan   Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
  pH urin dalam batas
normal
  Intake oral dan
intravena adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan   Electrolit and acid base         Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan : balance output yang akurat
          Mekanisme   Fluid balance          Pasang urin kateter jika
pengaturan melemah   Hydration diperlukan
          Asupan cairan Setelah dilakukan          Monitor hasil lab yang sesuai
berlebihan tindakan keperawatan dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO/DS : selama …. Kelebihan osmolalitas urin  )
            Berat badan volume cairan teratasi          Monitor vital sign
meningkat pada waktu dengan kriteria:          Monitor indikasi retensi /
 yang singkat   Terbebas dari edema, kelebihan cairan (cracles, CVP ,
            Asupan berlebihan efusi, anaskara edema, distensi vena leher, asites)
dibanding output   Bunyi nafas bersih,          Kaji lokasi dan luas edema
            Distensi vena tidak ada          Monitor masukan makanan /
jugularis dyspneu/ortopneu cairan
            Perubahan pada pola  Terbebas dari distensi          Monitor status nutrisi
nafas, dyspnoe/sesak vena jugularis,          Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas, orthopnoe, suara   Memelihara tekanan         Kolaborasi pemberian obat:
nafas abnormal (Rales vena sentral, tekanan ....................................
atau crakles), , pleural kapiler paru, output          Monitor berat badan
effusion jantung dan vital sign          Monitor  elektrolit
            Oliguria, azotemia DBN          Monitor tanda dan gejala dari
            Perubahan status   Terbebas dari odema
mental, kegelisahan, kelelahan, kecemasan
kecemasan atau bingung

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Risiko infeksi NOC : NIC :
  Immune Status    Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :   Knowledge : Infection    Batasi pengunjung bila perlu
-    Prosedur Infasif control    Cuci tangan setiap sebelum dan
-    Kerusakan jaringan dan  Risk control sesudah tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan    Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan tindakan keperawatan sebagai alat pelindung
-    Malnutrisi selama…… pasien tidak    Ganti letak IV perifer dan dressing
-    Peningkatan paparan mengalami infeksi sesuai dengan petunjuk umum
lingkungan patogen dengan kriteria hasil:    Gunakan kateter intermiten untuk
-    Imonusupresi   Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing
-    Tidak adekuat dan gejala infeksi    Tingkatkan intake nutrisi
pertahanan sekunder   Menunjukkan    Berikan terapi
(penurunan Hb, kemampuan untuk antibiotik:.................................
Leukopenia, penekanan mencegah timbulnya    Monitor tanda dan gejala infeksi
respon inflamasi) infeksi sistemik dan lokal
-    Penyakit kronik   Jumlah leukosit dalam    Pertahankan teknik isolasi k/p
-    Imunosupresi batas normal    Inspeksi kulit dan membran mukosa
-    Malnutrisi   Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan, panas, drainase
-    Pertahan primer tidak hidup sehat    Monitor adanya luka
adekuat (kerusakan kulit,  Status imun,    Dorong masukan cairan
trauma jaringan, gastrointestinal,    Dorong istirahat
gangguan peristaltik) genitourinaria dalam    Ajarkan pasien dan keluarga tanda
batas normal dan gejala infeksi
   Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :   Self Care : ADLs   Observasi adanya pembatasan klien
         Tirah Baring atau   Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
imobilisasi   Konservasi eneergi   Kaji adanya faktor yang menyebabkan
         Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan kelelahan
         Ketidakseimbangan keperawatan selama   Monitor nutrisi  dan sumber energi
antara suplei oksigen …. Pasien bertoleransi yang adekuat
dengan kebutuhan terhadap aktivitas   Monitor pasien akan adanya kelelahan
Gaya hidup yang dengan Kriteria Hasil : fisik dan emosi secara berlebihan
dipertahankan.   Berpartisipasi dalam   Monitor respon kardivaskuler  terhadap
DS: aktivitas fisik tanpa disertai aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
         Melaporkan secara peningkatan tekanan darah, nafas, diaporesis, pucat, perubahan
verbal adanya kelelahan nadi dan RR hemodinamik)
atau kelemahan.   Mampu melakukan aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya
          Adanya dyspneu atau sehari hari (ADLs) secara tidur/istirahat pasien
ketidaknyamanan saat mandiri   Kolaborasikan dengan Tenaga
beraktivitas.   Keseimbangan aktivitas dan Rehabilitasi Medik dalam
DO : istirahat merencanakan progran terapi yang
tepat.
         Respon abnormal dari   Bantu klien untuk mengidentifikasi
tekanan darah atau nadi aktivitas yang mampu dilakukan
terhadap aktifitas   Bantu untuk memilih aktivitas
         Perubahan ECG : konsisten yang sesuai dengan
aritmia, iskemia kemampuan fisik, psikologi dan sosial
  Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
  Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
  Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
  Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakai
Eksternal Mucous Membranes yang longgar
:                                              Wound Healing : primer dan  Hindari kerutan pada tempat tidur
                                               sekunder  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih d
                                               Setelah dilakukan tindakan kering
                                               keperawatan selama…..  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) seti
                  kerusakan integritas kulit dua jam sekali
-        Hipertermia atau pasien teratasi dengan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
hipotermia kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pa
-        Substansi kimia   Integritas kulit yang baik derah yang tertekan
-        Kelembaban bisa dipertahankan (sensasi,  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-        Faktor mekanik elastisitas, temperatur,  Monitor status nutrisi pasien
(misalnya : alat yang dapat hidrasi, pigmentasi)  Memandikan pasien dengan sabun dan
menimbulkan luka, tekanan,   Tidak ada luka/lesi pada kulit hangat
restraint)   Perfusi jaringan baik  Kaji lingkungan dan peralatan ya
-        Immobilitas fisik   Menunjukkan pemahaman menyebabkan tekanan
-        Radiasi dalam proses perbaikan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalam
-        Usia yang ekstrim kulit dan mencegah luka, karakteristik,warna cairan, granula
-        Kelembaban kulit terjadinya sedera berulang jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lok
-        Obat-obatan   Mampu melindungi kulit formasi traktus
Internal : dan mempertahankan  Ajarkan pada keluarga tentang luka d
-       Perubahan status kelembaban kulit dan perawatan luka
metabolik perawatan alami  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKT
-       Tonjolan tulang   Menunjukkan  terjadinya vitamin
-       Defisit imunologi proses penyembuhan luka  Cegah kontaminasi feses dan urin
-       Berhubungan dengan  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
dengan perkembangan  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pa
-       Perubahan sensasi luka
-       Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
-       Perubahan status cairan
-       Perubahan pigmentasi
-       Perubahan sirkulasi
-       Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

DO:
-        Gangguan pada bagian
tubuh
-        Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
-        Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

 Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan           Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis           Koping kecemasan)
situasional, Stress, Setelah dilakukan         Gunakan pendekatan yang
perubahan status kesehatan, asuhan selama menenangkan
ancaman kematian, ……………klien          Nyatakan dengan jelas harapan
perubahan konsep diri, kecemasan teratasi dgn terhadap pelaku pasien
kurang pengetahuan dan kriteria hasil:          Jelaskan semua prosedur dan apa
hospitalisasi   Klien mampu yang dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi          Temani
dan pasien untuk
DO/DS: mengungkapkan gejala memberikan keamanan dan
-    Insomnia cemas mengurangi takut
-    Kontak mata kurang   Mengidentifikasi,          Berikan informasi faktual
-    Kurang istirahat mengungkapkan dan mengenai diagnosis, tindakan
-    Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik prognosis
-    Iritabilitas untuk mengontol cemas         Libatkan keluarga untuk
-    Takut   Vital sign dalam batas mendampingi klien
-    Nyeri perut normal          Instruksikan pada pasien untuk
-    Penurunan TD dan denyut  Postur tubuh, ekspresi menggunakan tehnik relaksasi
nadi wajah, bahasa tubuh dan          Dengarkan dengan penuh
-    Diare, mual, kelelahan tingkat aktivitas perhatian
-    Gangguan tidur menunjukkan          Identifikasi tingkat kecemasan
-    Gemetar berkurangnya          Bantu pasien mengenal situasi
-    Anoreksia, mulut kering kecemasan yang menimbulkan kecemasan
-    Peningkatan TD, denyut          Dorong pasien untuk
nadi, RR mengungkapkan perasaan,
-    Kesulitan bernafas ketakutan, persepsi
-    Bingung          Kelola pemberian obat anti
-    Bloking dalam cemas:........
pembicaraan
-    Sulit berkonsentrasi
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety NIC:
efek terhadap gaya hidup, control Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara Fear control Jelaskan pada pasien tentang proses
mandiri, komplikasi DM, Setelah dilakukan penyakit
ditandai dengan tindakan keperawatan Jelaskan semua tes dan pengobatan
DS : Peningkatan selama......takut klien pada pasien dan keluarga
ketegangan,panik, teratasi dengan kriteria Sediakan reninforcement positif
penurunan kepercayaan diri, hasil : ketika pasien melakukan perilaku
cemas           Memiliki informasi untuk mengurangi takut
DO : untuk mengurangi Sediakan perawatan yang
Penurunan produktivitas, takut berkesinambungan
kemampuan belajar,           Menggunakan Kurangi stimulasi lingkungan yang
kemampuan menyelesaikan tehnik relaksasi dapat menyebabkan misinterprestasi
masalah, mengidentifikasi           Mempertahankan Dorong mengungkapkan secara
obyek ketakutan, hubungan sosial dan verbal perasaan, persepsi dan rasa
peningkatan kewaspadaan, fungsi peran takutnya
anoreksia, mulut kering,           Mengontrol respon Perkenalkan dengan orang yang
diare, mual, pucat, muntah, takut mengalami penyakit yang sama
perubahan tanda-tanda vital Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d gangguan         Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
irama jantung, stroke effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
volume, pre load dan         Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala
afterload, kontraktilitas         Vital Sign Status penurunan cardiac putput
jantung.         Tissue perfusion:  Monitor status pernafasan yang
perifer menandakan gagal jantung
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan Monitor balance cairan
-     Aritmia, takikardia, selama………penurunan  Monitor respon pasien terhadap
bradikardia kardiak output klien efek pengobatan antiaritmia
-     Palpitasi, oedem teratasi dengan kriteria Atur periode latihan dan istirahat
-     Kelelahan hasil: untuk menghindari kelelahan
-     Peningkatan/penurunan   Tanda Vital dalam  Monitor toleransi aktivitas pasien
JVP rentang normal (Tekanan  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
-     Distensi vena jugularis darah, Nadi, respirasi) tekipneu dan ortopneu
-     Kulit dingin dan lembab   Dapat mentoleransi  Anjurkan untuk menurunkan
-     Penurunan denyut nadi aktivitas, tidak ada stress
perifer kelelahan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
-     Oliguria, kaplari refill   Tidak ada edema paru,  Monitor VS saat pasien berbaring,
lambat perifer, dan tidak ada duduk, atau berdiri
-     Nafas pendek/ sesak asites  Auskultasi TD pada kedua lengan
nafas   Tidak ada penurunan dan bandingkan
-     Perubahan warna kulit kesadaran  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
-     Batuk, bunyi jantung   AGD dalam batas normal selama, dan setelah aktivitas
S3/S4   Tidak ada distensi vena  Monitor jumlah, bunyi dan irama
-     Kecemasan leher jantung
  Warna kulit normal  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak   Cardiac pump Effectiveness   Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan   Circulation status intensitas dan faktor-faktor
afinitas Hb oksigen,   Tissue Prefusion : cardiac, presipitasi)
penurunan konsentrasi periferal   Observasi perubahan ECG
Hb, Hipervolemia,   Vital Sign Statusl   Auskultasi suara jantung dan paru
Hipoventilasi, gangguan Setelah dilakukan asuhan   Monitor irama dan jumlah
transport O2, gangguan selama………ketidakefektifan denyut jantung
aliran arteri dan vena perfusi jaringan   Monitor angka PT, PTT dan AT
kardiopulmonal teratasi   Monitor elektrolit (potassium
DS: dengan kriteria hasil: dan magnesium)
-    Nyeri dada   Tekanan systole dan diastole   Monitor status cairan
-    Sesak nafas dalam rentang yang   Evaluasi oedem perifer dan
DO diharapkan denyut nadi
-    AGD abnormal   CVP dalam batas normal   Monitor peningkatan kelelahan
-    Aritmia   Nadi perifer kuat dan simetris dan kecemasan
-    Bronko spasme   Tidak ada oedem perifer dan   Instruksikan pada pasien untuk
-    Kapilare refill > 3 dtk asites tidak mengejan selama BAB
-    Retraksi dada   Denyut jantung, AGD, ejeksi  Jelaskan pembatasan intake
-    Penggunaan otot-otot fraksi dalam batas normal kafein, sodium, kolesterol  dan
tambahan   Bunyi jantung abnormal tidak lemak
ada   Kelola pemberian obat-obat:
  Nyeri dada tidak ada analgesik, anti koagulan,
  Kelelahan yang ekstrim tidak nitrogliserin, vasodilator dan
ada diuretik.
  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
 Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak   Bowl Elimination   Monitor TTV
efektif b/d gangguan   Circulation status   Monitor elektrolit
afinitas Hb oksigen,   Electrolite and Acid Base   Monitor irama jantung
penurunan konsentrasi Balance   Catat intake dan output secara
Hb, Hipervolemia,   Fluid Balance akurat
Hipoventilasi, gangguan  Hidration   Kaji tanda-tanda gangguan
transport O2, gangguan   Tissue perfusion :abdominal keseimbangan cairan dan
aliran arteri dan vena organs elektrolit (membran mukosa
Setelah dilakukan asuhan kering, sianosis, jaundice)
DS: selama………   Kelola pemberian suplemen
-    Nyeri ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
-     perut jaringan gastrointestinal   Kolaborasi dengan ahli gizi
-    Mual teratasi dengan kriteria hasil: jumlah kalori dan jumlah zat gizi
DO   Jumlah, warna, konsistensi yang dibutuhkan
-    Distensi abdominal dan bau feses dalam batas   Pasang NGT jika perlu
-    Bising usus turun/ tidak normal   Monitor output gaster
ada   Tidak ada nyeri perut
  Bising usus normal
  Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
  Distensi vena leher tidak ada
  Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
  Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
  Tidak ada bunyi nafas
tambahan
  Intake output seimbang
  Tidak ada oedem perifer dan
asites
  Tdak ada rasa haus yang
abnormal
  Membran mukosa lembab
  Hematokrit dalam batas
normal

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
 Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d   Circulation status   Observasi status hidrasi 
gangguan afinitas Hb   Electrolite and Acid Base (kelembaban membran mukosa,
oksigen, penurunan Balance TD ortostatik, dan keadekuatan
konsentrasi Hb,   Fluid Balance dinding nadi)
Hipervolemia,   Hidration   Monitor HMT, Ureum, albumin,
Hipoventilasi, gangguan  Tissue Prefusion : renal total protein, serum osmolalitas
transport O2, gangguan  Urinari elimination dan urin
aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan   Observasi tanda-tanda cairan
selama………ketidakefektifan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
DO perfusi jaringan renal teratasi oedem, distensi vena leher dan
-    Penigkatan rasio dengan kriteria hasil: asites)
ureum kreatinin   Tekanan systole dan diastole   Pertahankan intake dan output
-    Hematuria dalam batas normal secara akurat
-    Oliguria/ anuria   Tidak ada gangguan mental,   Monitor TTV
-    Warna kulit pucat orientasi kognitif dan Pasien Hemodialisis:
-    Pulsasi arterial tidak kekuatan otot   Observasi terhadap dehidrasi,
teraba   Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, kram otot dan aktivitas kejang
Creat dan Biknat dalam batas  Observasi reaksi tranfusi
normal   Monitor TD
  Tidak ada distensi vena leher  Monitor BUN, Creat, HMT dan
  Tidak ada bunyi paru elektrolit
tambahan   Timbang BB sebelum dan
  Intake output seimbang sesudah prosedur
  Tidak ada oedem perifer dan   Kaji status mental
asites   Monitor CT
  Tdak ada rasa haus yang Pasien Peritoneal Dialisis:
abnormal   Kaji temperatur, TD, denyut
  Membran mukosa lembab perifer, RR dan BB
  Hematokrit dbn   Kaji BUN, Creat pH, HMT,
  Warna dan bau urin dalam elektrolit selama prosedur
batas normal   Monitor adanya respiratory
distress
  Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
  Monitor tanda-tanda infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan :   Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs)   Monitor kemempuan klien untuk
motivasi, hambatan Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan tindakan keperawatan   Monitor kebutuhan klien untuk alat-
 muskuloskeletal, selama …. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri,
kerusakan neuromuskular, perawatan diri teratas berpakaian, berhias, toileting dan
nyeri, kerusakan persepsi/ dengan kriteria hasil: makan.
kognitif, kecemasan,   Klien terbebas dari bau  Sediakan bantuan sampai klien
kelemahan dan kelelahan. badan mampu secara utuh untuk melakukan
  Menyatakan self-care.
DO : kenyamanan terhadap   Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki.
untuk berpakaian,   Dapat melakukan   Dorong untuk melakukan secara
ketidakmampuan untuk ADLS dengan bantuan mandiri, tapi beri bantuan ketika
makan, ketidakmampuan klien tidak mampu melakukannya.
untuk toileting   Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management
integritas kulit -   Tissue Integrity : Skin  Anjurkan pasien untuk
and Mucous Membranes menggunakan pakaian yang longgar
Faktor-faktor risiko: -   Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Eksternal : -   Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap
          Hipertermia atau -   Dialiysis Access bersih dan kering
hipotermia Integrity  Mobilisasi pasien (ubah posisi
          Substansi kimia pasien) setiap dua jam sekali
          Kelembaban udara Setelah dilakukan  Monitor kulit akan adanya
          Faktor mekanik tindakan keperawatan kemerahan
(misalnya : alat yang selama…. Gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby
dapat menimbulkan luka, integritas kulit tidak oil pada derah yang tertekan
tekanan, restraint) terjadi dengan kriteria  Monitor aktivitas dan mobilisasi
          Immobilitas fisik hasil: pasien
          Radiasi   Integritas kulit yang baik  Monitor status nutrisi pasien
          Usia yang ekstrim bisa dipertahankan  Memandikan pasien dengan sabun
          Kelembaban kulit   Melaporkan adanya dan air hangat
          Obat-obatan gangguan sensasi atau  Gunakan pengkajian risiko untuk
          Ekskresi dan sekresi nyeri pada daerah kulit memonitor faktor risiko pasien
Internal : yang mengalami (Braden Scale, Skala Norton)
          Perubahan status gangguan  Inspeksi kulit terutama pada tulang-
metabolik   Menunjukkan tulang yang menonjol dan titik-titik
          Tulang menonjol pemahaman dalam tekanan ketika merubah posisi
          Defisit imunologi proses perbaikan kulit pasien.
          Berhubungan dengan dan mencegah terjadinya  Jaga kebersihan alat tenun
dengan perkembangan sedera berulang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
          Perubahan sensasi   Mampu melindungi kulit pemberian tinggi protein, mineral
          Perubahan status dan mempertahankan dan vitamin
nutrisi (obesitas, kelembaban kulit dan  Monitor serum albumin dan
kekurusan) perawatan alami transferin
          Perubahan pigmentasi  Status nutrisi adekuat
          Perubahan sirkulasi   Sensasi dan warna kulit
          Perubahan turgor normal
(elastisitas kulit)
          Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi lebih dari   Nutritional Status : food Weight Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake   Diskusikan bersama pasien
Berhubungan dengan :   Nutritional Status : mengenai hubungan antara intake
Intake yang berlebihan nutrient Intake makanan, latihan, peningkatan BB
terhadap kebutuhan   Weight control dan penurunan BB
metabolisme tubuh Setelah dilakukan   Diskusikan bersama pasien mengani
tindakan keperawatan kondisi medis yang dapat
DS  : selama …. Ketidak mempengaruhi BB
          Laporan adanya sedikit seimbangan nutrisi lebih  Diskusikan bersama pasien
aktivitas atau tidak ada teratasi dengan kriteria mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
aktivitas hasil: factor herediter yang dapat
DO:   Mengerti factor yang mempengaruhi BB
          Lipatan kulit tricep > meningkatkan berat   Diskusikan bersama pasien
25 mm untuk wanita dan > badan mengenai risiko yang berhubungan
15 mm untuk pria   Mengidentfifikasi dengan BB berlebih dan penurunan
          BB 20 % di atas ideal tingkah laku dibawah BB
untuk tinggi dan kerangka kontrol klien   Dorong pasien untuk merubah
tubuh ideal   Memodifikasi diet kebiasaan makan
          Makan dengan respon dalam waktu yang lama  Perkirakan BB badan ideal pasien
eksternal (misalnya : untuk mengontrol berat
situasi sosial, sepanjang badan Nutrition Management
hari)   Penurunan berat badan   Kaji adanya alergi makanan
          Dilaporkan atau 1-2 pounds/mgg   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
diobservasi adanya   Menggunakan energy menentukan jumlah kalori dan
disfungsi pola makan untuk aktivitas sehari nutrisi yang dibutuhkan pasien.
(misal : memasangkan hari   Anjurkan pasien untuk
makanan dengan aktivitas meningkatkan intake Fe
yang lain)   Anjurkan pasien untuk
          Konsentrasi intake meningkatkan protein dan vitamin C
makanan pada menjelang   Berikan substansi gula
malam   Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
  Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
  Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

  Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
  Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
  Tentukan tujuan penurunan BB
  Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
  Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kolaborasi Hasil
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, pain control, komprehensif termasuk lokasi,
 kimia, fisik, psikologis),comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
kerusakan jaringan Setelah dilakukan kualitas dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: selama …. Pasien tidak ketidaknyamanan
-    Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan  Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
-    Posisi untuk menahan   Mampu mengontrol  Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
-    Tingkah laku berhati- nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
hati menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
-    Gangguan tidur (mata nonfarmakologi untuk  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
sayu, tampak capek, sulit mengurangi nyeri, menentukan intervensi
atau gerakan kacau, mencari bantuan)  Ajarkan tentang teknik non
menyeringai)   Melaporkan bahwa farmakologi: napas dala, relaksasi,
-    Terfokus pada diri nyeri berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
sendiri menggunakan  Berikan analgetik untuk
-    Fokus menyempit manajemen nyeri mengurangi nyeri: ……...
(penurunan persepsi   Mampu mengenali  Tingkatkan istirahat
waktu, kerusakan proses nyeri (skala, intensitas,  Berikan informasi tentang nyeri
berpikir, penurunan frekuensi dan tanda seperti penyebab nyeri, berapa lama
interaksi dengan orang nyeri) nyeri akan berkurang dan antisipasi
dan lingkungan)   Menyatakan rasa ketidaknyamanan dari prosedur
-    Tingkah laku distraksi, nyaman setelah nyeri  Monitor vital sign sebelum dan
contoh : jalan-jalan, berkurang sesudah pemberian analgesik pertama
menemui orang lain   Tanda vital dalam kali
dan/atau aktivitas, rentang normal
aktivitas berulang-ulang)   Tidak mengalami
-    Respon autonom gangguan tidur
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
-    Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
-    Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
-    Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
 Nyeri NOC: NIC :
Kronis berhubungan   Comfort level Pain Manajemen
dengan ketidakmampuan   Pain control           Monitor kepuasan pasien
fisik-psikososial kronis   Pain level terhadap manajemen nyeri
(metastase kanker, injuri Setelah dilakukan           Tingkatkan istirahat dan tidur
neurologis, artritis) tindakan keperawatan yang adekuat
selama …. nyeri kronis           Kelola anti analgetik ...........
DS: pasien berkurang           Jelaskan pada pasien penyebab
-    Kelelahan dengan kriteria hasil: nyeri
-    Takut untuk injuri ulang  Tidak ada gangguan           Lakukan tehnik nonfarmakologis
DO: tidur (relaksasi, masase punggung)
-    Atropi otot  Tidak ada gangguan
-    Gangguan aktifitas konsentrasi
-    Anoreksia  Tidak ada gangguan
-    Perubahan pola tidur hubungan interpersonal
-    Respon simpatis (suhu  Tidak ada ekspresi
dingin, perubahan posisi menahan nyeri dan
tubuh , hipersensitif, ungkapan secara verbal
perubahan berat badan)  Tidak ada tegangan
otot

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan :   Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
-    Gangguan metabolisme   Mobility Level   Monitoring vital sign
sel   Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan lihat
-    Keterlembatan   Transfer performance respon pasien saat latihan
perkembangan Setelah dilakukan   Konsultasikan dengan terapi fisik
-    Pengobatan tindakan keperawatan tentang rencana ambulasi sesuai
-    Kurang support selama….gangguan dengan kebutuhan
lingkungan mobilitas fisik teratasi   Bantu klien untuk menggunakan
-    Keterbatasan ketahan dengan kriteria hasil: tongkat saat berjalan dan cegah
kardiovaskuler   Klien meningkat dalam terhadap cedera
-    Kehilangan integritas aktivitas fisik   Ajarkan pasien atau tenaga
struktur tulang   Mengerti tujuan dari kesehatan lain tentang teknik
-    Terapi pembatasan gerak peningkatan mobilitas ambulasi
-    Kurang pengetahuan   Memverbalisasikan   Kaji kemampuan pasien dalam
tentang kegunaan perasaan dalam mobilisasi
pergerakan fisik meningkatkan kekuatan  Latih pasien dalam pemenuhan
-    Indeks massa tubuh dan kemampuan kebutuhan ADLs secara mandiri
diatas 75 tahun percentil berpindah sesuai kemampuan
sesuai dengan usia   Memperagakan   Dampingi dan Bantu pasien saat
-    Kerusakan persepsi penggunaan alat Bantu mobilisasi dan bantu penuhi
 sensori untuk mobilisasi kebutuhan ADLs ps.
-    Tidak nyaman, nyeri (walker)   Berikan alat Bantu jika klien
-    Kerusakan memerlukan.
muskuloskeletal dan   Ajarkan pasien bagaimana merubah
neuromuskuler posisi dan berikan bantuan jika
-    Intoleransi diperlukan
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
-    Depresi mood atau
cemas
-    Kerusakan kognitif
-    Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
-    Keengganan untuk
memulai gerak
-    Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
-    Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
-    Penurunan waktu reaksi
-    Kesulitan merubah posisi
-    Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
-    Keterbatasan motorik
kasar dan halus
-    Keterbatasan ROM
-    Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
-    Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
-    Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria
Hasil
Risiko trauma NOC :
        Knowledge :
Faktor-faktor risiko Personal Safety
Internal:         Safety Behavior :
Kelemahan, penglihatan Fall Prevention
menurun, penurunan         Safety Behavior :
sensasi taktil, penurunan Fall occurance
koordinasi otot, tangan-         Safety Behavior :
mata, kurangnya edukasi Physical Injury
keamanan,         Tissue Integrity:
keterbelakangan mental Skin and Mucous
Membran
Eksternal: Setelah dilakukan
Lingkungan tindakan keperawatan
selama….klien tidak
mengalami trauma
dengan kriteria hasil:  Membatasi pengunjung
-         pasien terbebas dari  Memberikan penerangan yang cukup
trauma fisik
Intervensi
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif  pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman
Eksternal Safety Behavior untuk pasien
-     Fisik (contoh : Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan
rancangan struktur dan tindakan keperawatan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
arahan masyarakat, selama…. Klien tidak dan fungsi kognitif  pasien dan
bangunan dan atau mengalami injury riwayat penyakit terdahulu pasien
perlengkapan;  mode dengan kriterian hasil:  Menghindarkan lingkungan yang
transpor atau cara  Klien terbebas dari berbahaya (misalnya memindahkan
 perpindahan; Manusia atau cedera perabotan)
penyedia pelayanan)  Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur
-     Biologikal ( contoh : menjelaskan cara/metode  Menyediakan tempat tidur yang
tingkat imunisasi dalam untukmencegah nyaman dan bersih
masyarakat, injury/cedera  Menempatkan saklar lampu
mikroorganisme)  Klien mampu ditempat yang mudah dijangkau
-     Kimia (obat-obatan:agen menjelaskan factor risiko pasien.
farmasi, alkohol, kafein, dari lingkungan/perilaku  Membatasi pengunjung
nikotin, bahan pengawet, personal  Memberikan penerangan yang
kosmetik; nutrien:  Mampumemodifikasi cukup
vitamin, jenis makanan; gaya hidup  Menganjurkan keluarga untuk
racun; polutan) untukmencegah injury menemani pasien.
Internal  Menggunakan fasilitas  Mengontrol lingkungan dari
-     Psikolgik (orientasi kesehatan yang ada kebisingan
afektif)  Mampu mengenali  Memindahkan barang-barang yang
-     Mal nutrisi perubahan status dapat membahayakan
-     Bentuk darah abnormal, kesehatan  Berikan penjelasan pada pasien dan
contoh : keluarga atau pengunjung adanya
leukositosis/leukopenia perubahan status kesehatan dan
-     Perubahan faktor penyebab penyakit.
pembekuan,
-     Trombositopeni
-     Sickle cell
-     Thalassemia,
-     Penurunan Hb,
-     Imun-autoimum tidak
berfungsi.
-     Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
-     Disfugsi gabungan
-     Disfungsi efektor
-     Hipoksia jaringan
-     Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
-     Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Mual berhubungan NOC: NIC :
dengan:   Comfort level Fluid Management
-     Pengobatan: iritasi   Hidrasil           Pencatatan intake output secara
gaster, distensi gaster, obat  Nutritional Status akurat
kemoterapi, toksin Setelah dilakukan           Monitor status nutrisi
-     Biofisika: gangguan tindakan keperawatan           Monitor status hidrasi
 biokimia (KAD, Uremia), selama …. mual pasien (Kelembaban membran mukosa,
nyeri jantung, tumor intra teratasi dengan kriteria vital sign adekuat)
abdominal, penyakit hasil:            Anjurkan untuk makan pelan-
oesofagus / pankreas.  Melaporkan bebas dari pelan
-     Situasional: faktor mual           Jelaskan untuk menggunakan
psikologis seperti nyeri,  Mengidentifikasi hal- napas dalam untuk menekan reflek
takut, cemas. hal yang mengurangi mual
mual           Batasi minum 1 jam sebelum, 1
DS:  Nutrisi adekuat jam sesudah dan selama makan
          Hipersalivasi  Status hidrasi: hidrasi           Instruksikan untuk menghindari
          Penigkatan reflek kulit membran mukosa bau makanan yang menyengat
menelan baik, tidak ada rasa haus          Berikan terapi IV kalau perlu
          Menyatakan mual / yang abnormal, panas,           Kelola pemberian anti
sakit perut urin output normal, TD, emetik........
HCT normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Diare berhubungan
dengan
          psikologis: stress dan
cemas tinggi
          Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol,
radiasi, toksin, makanan
per NGT
          Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit
DS:
          Nyeri perut
          Urgensi
          Kejang perut
DO:
-    Lebih dari 3 x BAB
perhari
-    Bising usus hiperaktif
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
 Bowl Elimination Diare Management
  Fluid Balance           Kelola pemeriksaan kultur
  Hidration sensitivitas feses
  Electrolit and Acid           Evaluasi pengobatan yang berefek
Base Balance samping gastrointestinal
Setelah dilakukan           Evaluasi jenis intake makanan
tindakan keperawatan           Monitor kulit sekitar perianal
selama …. diare pasien terhadap adanya iritasi dan ulserasi
teratasi dengan kriteria           Ajarkan pada keluarga
hasil: penggunaan obat anti diare
 Tidak ada diare           Instruksikan pada pasien dan
 Feses tidak ada darah keluarga untuk mencatat warna,
dan mukus volume, frekuensi dan konsistensi
 Nyeri perut tidak ada feses
 Pola BAB normal           Ajarkan pada pasien tehnik
 Elektrolit normal pengurangan stress jika perlu
 Asam basa normal           Kolaburasi jika tanda dan gejala
 Hidrasi baik (membran diare menetap
mukosa lembab, tidak           Monitor hasil Lab (elektrolit dan
panas, vital sign leukosit)
normal, hematokrit dan           Monitor turgor kulit, mukosa oral
urin output dalam batas sebagai indikator dehidrasi
normaL           Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Konstipasi berhubungan
dengan
o  Fungsi:kelemahan otot   Hidration
abdominal, Aktivitas fisik
tidak mencukupi
o  Perilaku defekasi tidak
teratur
o  Perubahan lingkungan
o  Toileting tidak adekuat:
posisi defekasi, privasi
o  Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o  Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan, adekuat
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o  Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid,
gangguan neurologis,
obesitas, obstruksi pasca
bedah, abses rektum, tumor
o  Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
-    Nyeri perut
-    Ketegangan perut
-    Anoreksia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
NOC: NIC :
 Bowl Elimination Manajemen konstipasi
          Identifikasi faktor-faktor yang
Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
tindakan           Monitor tanda-tanda ruptur
keperawatan selama bowel/peritonitis
…. konstipasi pasien           Jelaskan penyebab dan
teratasi dengan rasionalisasi tindakan pada pasien
kriteria hasil:           Konsultasikan dengan dokter
 Pola BAB dalam tentang peningkatan dan penurunan
batas normal bising usus
 Feses lunak           Kolaburasi jika ada tanda dan
 Cairan dan serat gejala konstipasi yang menetap
          Jelaskan pada pasien manfaat diet
 Aktivitas adekuat (cairan dan serat) terhadap eliminasi
 Hidrasi adekuat           Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
          Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tinggi serat dan cairan
          Dorong peningkatan aktivitas
yang optimal
          Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
 -    Perasaan tekanan pada
rektum
-    Nyeri kepala
-    Peningkatan tekanan
abdominal
-    Mual
-    Defekasi dengan  nyeri
DO:
-    Feses dengan darah segar
-    Perubahan pola BAB
-    Feses berwarna gelap
-    Penurunan frekuensi BAB
-    Penurunan volume feses
-    Distensi abdomen
-    Feses keras
-    Bising usus hipo/hiperaktif
-    Teraba massa abdomen atau
rektal
-    Perkusi tumpul
-    Sering flatus
-    Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Gangguan pola NOC: NIC :
tidur berhubungan dengan:   Anxiety Control Sleep Enhancement
-     Psikologis : usia tua,   Comfort Level           Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia,   Pain Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas,   Rest : Extent and           Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, Pattern adekuat
kesendirian.   Sleep : Extent ang           Fasilitasi untuk mempertahankan
-     Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan           Ciptakan lingkungan yang
 tidur, pencahayaan, medikasi tindakan keperawatan nyaman
(depresan, selama …. gangguan           Kolaburasi pemberian obat tidur
stimulan),kebisingan. pola tidur pasien
Fisiologis : Demam, mual, teratasi dengan
posisi, urgensi urin. kriteria hasil:
 DS:  Jumlah jam tidur
          Bangun lebih awal/lebih dalam batas normal
lambat  Pola tidur,kualitas
          Secara verbal dalam batas normal
menyatakan tidak fresh  Perasaan fresh
sesudah tidur sesudah tidur/istirahat
DO :  Mampu
          Penurunan kemempuan mengidentifikasi hal-
fungsi hal yang
          Penurunan proporsi tidur meningkatkan tidur
REM
          Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
          Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
          Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :
dengan:   Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra   Urinary Contiunence           Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Setelah dilakukan           Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat tindakan keperawatan antikolinergik
 DS: selama …. retensi urin           Monitor derajat distensi bladder
          Disuria pasien teratasi dengan           Instruksikan pada pasien dan
          Bladder terasa penuh kriteria hasil: keluarga untuk mencatat output urine
DO :  Kandung kemih           Sediakan privacy untuk eliminasi
          Distensi bladder kosong secarapenuh           Stimulasi reflek bladder dengan
          Terdapat urine residu  Tidak ada residu urine kompres dingin pada abdomen.
          Inkontinensia  tipe >100-200 cc           Kateterisaai jika perlu
luapan  Intake cairan dalam           Monitor tanda dan gejala ISK
          Urin output rentang normal (panas, hematuria, perubahan bau dan
sedikit/tidak ada  Bebas dari ISK konsistensi urine)
 Tidak ada spasme
bladder
 Balance cairan
seimbang
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan   Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: and mucous membranes Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi  Wound healing : -         Anjurkan pasien untuk
kimia (ekskresi dan sekresi primary and secondary menggunakan pakaian yang longgar
tubuh, medikasi), defisit intention -         Jaga kulit agar tetap bersih dan
cairan, kerusakan Setelah dilakukan kering
mobilitas fisik, tindakan keperawatan -         Mobilisasi pasien (ubah posisi
keterbatasan pengetahuan, selama …. kerusakan pasien) setiap dua jam sekali
faktor mekanik (tekanan, integritas jaringan -         Monitor kulit akan adanya
gesekan),kurangnya pasien teratasi dengan kemerahan
nutrisi, radiasi, faktor suhu kriteria hasil: -         Oleskan lotion atau minyak/baby
(suhu yang ekstrim)  Perfusi jaringan normal oil pada daerah yang tertekan
DO :  Tidak ada tanda-tanda -         Monitor aktivitas dan mobilisasi
          Kerusakan jaringan infeksi pasien
(membran mukosa,  Ketebalan dan tekstur -         Monitor status nutrisi pasien
integumen, subkutan) jaringan normal -         Memandikan pasien dengan
    Menunjukkan sabun dan air hangat
pemahaman dalam-         Kaji lingkungan dan peralatan
proses perbaikan kulit yang menyebabkan tekanan
dan mencegah-         Observasi luka : lokasi, dimensi,
terjadinya cidera kedalaman luka, karakteristik,warna
berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
 Menunjukkan  terjadinya tanda-tanda infeksi lokal, formasi
proses penyembuhan traktus
luka -         Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
-         Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP, vitamin
-         Cegah kontaminasi feses dan urin
-         Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
-         Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
-         Hindari kerutan pada tempat tidur
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Gangguan body NOC: NIC :
image berhubungan dengan:  Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),   Self esteem           Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
kronis), kultural/spiritual, tindakan keperawatan           Monitor frekuensi mengkritik
penyakit, krisis situasional, selama …. gangguan dirinya
trauma/injury, pengobatan body image           Jelaskan tentang pengobatan,
(pembedahan, kemoterapi, pasien teratasi dengan perawatan, kemajuan dan prognosis
radiasi) kriteria hasil: penyakit
 DS:  Body image positif           Dorong klien mengungkapkan
          Depersonalisasi bagian  Mampu perasaannya
tubuh mengidentifikasi           Identifikasi arti pengurangan
          Perasaan negatif tentang kekuatan personal melalui pemakaian alat bantu
tubuh  Mendiskripsikan           Fasilitasi kontak dengan individu
          Secara verbal secara faktual lain dalam kelompok kecil
menyatakan perubahan gaya perubahan fungsi
hidup tubuh
DO :  Mempertahankan
          Perubahan aktual struktur interaksi sosial
dan fungsi tubuh
          Kehilangan bagian tubuh
          Bagian tubuh tidak
berfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak   Complience Behavior Self Modification assistance
efektifberhubungan dengan:  Knowledge :           Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan treatment regimen penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan           Interview pasien dan keluarga
keterbatasan pengetahuan, tindakan keperawatan untuk mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit selama berhubungan dengan regimen
support sosial …. manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
  DS:
          Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
          Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
          Pernyataan keluarga dan  Menyadari dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
          Percepatan gejala-gejala
penyakit
regimen terapeutik           Hargai alasan pasien
tidak efektif pasien           Hargai pengetahuhan pasien
teratasi dengan           Hargai lingkungan fisik dan
kriteria hasil: sosial pasien
 Mengembangkan dan          Sediakan informasi tentang
mengikuti regimen penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapeutik yang direkomendasikan
 Mampu mencegah           Dukung motivasi pasien untuk
perilaku yang berisiko melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan
mencatat tanda-tanda
perubahan status
kesehatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kelelahan berhubungan NOC: NIC :
dengan   Activity Tollerance Energy Management
          psikologis: kecemasan,   Energy -    Monitor respon kardiorespirasi
gaya hidup yang Conservation terhadap aktivitas (takikardi,
membosankan, depresi, stress  Nutritional Status: disritmia, dispneu, diaphoresis,
          Lingkungan: kelembaban, Energy pucat, tekanan hemodinamik dan
cahaya, kebisingan, suhu Setelah dilakukan jumlah respirasi)
          Situasi: Kejadian hidup tindakan keperawatan -    Monitor dan catat pola dan jumlah
yang negatif, selama …. kelelahan tidur pasien
          Psikologis: Anemia, status pasien teratasi dengan -    Monitor lokasi ketidaknyamanan
penyakit, malnutrisi, kondisi kriteria hasil: atau nyeri selama bergerak dan
fisik yang buruk, gangguan  Kemampuan aktivitas aktivitas
tidur. adekuat -    Monitor intake nutrisi
DS:  Mempertahankan -    Monitor pemberian dan efek
          Gangguan konsentrasi nutrisi adekuat samping obat depresi
          Tidak tertarik pada  Keseimbangan -    Instruksikan pada pasien untuk
lingkungan aktivitas dan istirahat mencatat tanda-tanda dan gejala
          Meningkatnya komplain  Menggunakan tehnik kelelahan
fisik energi konservasi -    Ajarkan tehnik dan manajemen
          Kelelahan  Mempertahankan aktivitas untuk mencegah kelelahan
          Secara verbal menyatakan interaksi sosial -    Jelaskan pada pasien hubungan
kurang energi  Mengidentifikasi kelelahan dengan proses penyakit
DO: faktor-faktor fisik dan -    Kolaborasi dengan ahli gizi
-    Penurunan kemampuan psikologis yang tentang cara meningkatkan intake
-    Ketidakmampuan menyebabkan makanan tinggi energi
mempertahankan rutinitas kelelahan -    Dorong pasien dan keluarga
-    Ketidakmampuan  Mempertahankan mengekspresikan perasaannya
mendapatkan energi sesudah kemampuan untuk -    Catat aktivitas yang dapat
tidur konsentrasi meningkatkan kelelahan
-    Kurang energi -    Anjurkan pasien melakukan yang
-    Ketidakmampuan untuk meningkatkan relaksasi (membaca,
mempertahankan aktivitas mendengarkan musik)
fisik -    Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
-    Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi