Nanda, Nic, Noc

BAB 1
BRONKOPNEUMONIA
a.
b.
Masalah Yang lazim muncul pada klien
2.
Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
1.
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
a.
penjelasan tentang penyakit
2.
Pola Nafas tidak efektif
b.
bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya
3.
Gangguan Pertukaran gas
c.
kebutuhan makan perorangan
4.
Kurang Pengetahuan
d.
kebutuhan bayi sehat
5.
Disfungsi respon penyapihan ventilator
e.
kapan harus memanggil dokter
6.
Resiko Aspirasi
f.
bagaimana melakukan resusitau jantung paru
7.
PK : Syok Septik
g.
penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
8.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
h.
bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
9.
Hipertermia
i.
pencegahan infeksi
j.
pentingnya daerah bebas rokok
Discharge Planning
k.
aktivitas perkembangan yang tepat
1.
Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
l.
pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
c.
Status pernafasan yang stabil
m.
sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
d.
Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
e.
Kebutuhan obat yang stabil
f.
Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah

1)
orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan
2)
sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3)
orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4)
keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
3.
Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,

perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a.
Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b.
Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan

bayi dan keluarga
No
1
Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Tujuan dan criteria Hasil

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
yang dapat menghambat jalan nafas
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,

perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan nafas.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi

suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Faktor-faktor yang berhubungan:

-
Intervensi
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
NIC :
Airway Management
perlu
Orthopnea
Perubahan penyimpangan dada
Nafas pendek
Assumption of 3-point position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya

500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan
atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler
alveoli
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia

Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis
3
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
NIC :
Airway Management
perlu
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Tanda tanda vital dalam rentang normal
Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.

Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan

ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Faktor faktor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : disease Process
1.
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik
2.
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4.
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5.
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6.
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7.
Hindari harapan yang kosong
8.
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14.
Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan
terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan
memperpanjang proses penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant
dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20
mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal
(20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan
NOC :
Respiratory Status : Gas Exchage
Respiratory Status : Ventilatory
Vital Sign
Kriteria Hasil :
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk

melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
Monitor adanya kegagalan respirasi
Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum
fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning
Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
perlu
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a.
nutrisi yang tidak adekuat
b.
gangguan pola tidur
c.
ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d.
bersihan jalan nafas tidak efektif
6
Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
peningkatan tekanan dalam lambung
selang makanan
situasi yang menghambat
elevasi tubuh bagian atas
penurunan tingkat kesadaran
adanya tracheostomy atau selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya kawat pada rahang
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal
Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
PK : Syok Septik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik
Hipertermia
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
a.
b.
Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena,
pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung
darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Monitor suara paru

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake
NIC :
Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan

metabolisme tubuh.
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas

oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
BAB 2
DENGUE SYOK SYNDROME
A.

1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
B.
Discharge Planning
1.
Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2.
Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala
3.
Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
1
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
NIC :
Fluid management
Pasang urin kateter jika diperlukan
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,

distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan

atau kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan
cairan

Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan

BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi

dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri

tidak berhasil
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan

darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara

teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama

kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Hipertermia
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi

penyakit/ trauma
berkeringat
dehidrasi
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Kriteria Hasil :
pusing
NIC :
Fever treatment
Monitor IWL
Selimuti pasien
Kolaborasipemberian cairan intravena

Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Monitor suara paru
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

5

metabolisme tubuh.
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
menelan/mengunyah
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Miskonsepsi
NOC :
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
tujuan
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
NIC :


mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli

gizi)
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

oral.
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung

dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Kurang pengetahuan
Definisi :
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
Kriteria Hasil :
pengobatan
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC :
1.
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
2.
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3.
4.
5.
6.
tepat
7.
Hindari jaminan yang kosong
8.
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
9.
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB 3
GLOMERULONEFRITIS
a.

2.
Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus
3.
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
4.
Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
5.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
6.
Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
a.
Discharge Planning
7.
Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya
8.
instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
9.
Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
10.
minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan
atau jumlah urin atau letargi
11.
jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi,
NOC :
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam
batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :
Fluid management
osmolalitas urin )
Monitor vital sign

Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi

peningkatan permeabilitas dinding glomerolus.

Suara jantung SIII
Oliguria, azotemia
Fluid Monitoring

Monitor berat badan

BB
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin


Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang

diminta atau aktifitas sehari hari.
a.
melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
b.
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
c.
Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
d.
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat

aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Faktor factor yang berhubungan :
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
NOC :
Weight control
Kriteria Hasil :
tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan
dari menelan
NIC :


mencegah konstipasi

gizi)


Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan

hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
NOC :
Anxiety control
Coping
Kriteria Hasil :
Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan

oral.
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB 4
DIABETES MELLITUS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1.
2.
3.
Resiko Infeksi
4.
5.
Cemas
6.
Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1.
Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
2.
Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan
3.
Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai
4.
Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5.
Perencanaan diit, buat jadwal
6.
Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7.
Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8.
Jelaskan komplikasi yang muncul
9.
Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
No
1
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)

adekuat
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Itujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
NIC :
Fluid management

Monitor vital sign
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Dorong masukan oral
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
abnormal)
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Terapi oksigen
ml saat istirahat
ml/Kg
- Timing rasio
Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Dewasa volume tidalnya 500

Bayi volume tidalnya 6-8
Monitor suara paru


Hiperventilasi
Deformitas tulang
Obesitas
Posisi tubuh
Nyeri
Kecemasan
3
Resiko Infeksi
Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi

NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
timbulnya infeksi
NIC :

petunjuk umum

kencing

Penyakit kronik

metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
Batasi pengunjung

drainase
Dorong istirahat

NOC :

Kriteria Hasil :
tujuan
menelan
NIC :


mencegah konstipasi

gizi)

Tonus otot jelek


Cemas
Definisi :
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Kurang pengetahuan
Definisi :

oral.
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
kecemasan
NIC :
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
NOC :
Kriteria Hasil :
pengobatan
NIC :
1.
2.
3.


4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
BAB 5
GAGAL JANTUNG
A.

1.
Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2.
Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3.
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4.
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5.
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6.
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit kritis.
7.
B.
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
Discharge Planning
1.
Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2.
Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3.
Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No
1
Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup

NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status

Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor suara paru

Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
a.
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
makan jaringan pada tingkat kapiler

Renal
Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif atau tidak ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
Peripheral
Edema
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial berkurang
Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas atau paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
Penggunaan otot pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Perasaan Impending Doom (Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Tekanan systole dandiastole dalam rentang

yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
b.
c.
laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Nyeri dada
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah
arteri
Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi

pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
Hipoksemia
hiperkarbia
NOC :
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
NIC :
Airway Management


Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan


Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
4
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung,

retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi pulmonal
NOC :

Suara jantung SIII
Oliguria, azotemia
Kriteria Hasil:
hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan


Fluid balance
NIC :
Fluid management
osmolalitas urin )
Monitor vital sign



Fluid Monitoring

Monitor berat badan
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan,

perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan
yang permanen.
Definisi :
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah,

ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status
nutrisi yang buruk selama sakit
e.
kelemahan.
f.
aktifitas
g.

BB
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
kecemasan
NIC :
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
secara mandiri
NIC :
Energy Management
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
berlebihan
Activity Therapy
h.

kebutuhan
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,

tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
Definisi :
NOC :
Kriteria Hasil :
pengobatan

krek
beraktivitas
NIC :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
tepat
7.
8.
9.
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
BAB 6
ANEMIA
A.
B.

1.
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
3.
Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4.
Resiko infeksi
5.
Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
Discharge Planning
1.
Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b.
Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c.
Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2.
Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3.
Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
4.
a.
pantau respon terapeutik anak
b.
pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a.
masuk kembali ke sekolah
b.
Kelompok orang tua
c.
Kelompok anak dansaudara kandungnya
d.
Nasehat keuangan
No
Intervensi
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan
NOC :
Circulation status
Kriteria Hasil :
1.
dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
2.
ditandai dengan:
kemampuan
orientasi
memproses informasi
3.
menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
NOC :
Weight control
Kriteria Hasil :
tujuan
menelan
NIC :


mencegah konstipasi

gizi)
darah, suplai oksigen berkurang

intake yang kurang, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.

laserasi
menelan/mengunyah
makanan
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

oral.

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan

self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal

sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika

klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas

sehari-hari.
Resiko infeksi
NOC :
Immune Status
Risk control
Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
Kriteria Hasil :
timbulnya infeksi
Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

Kriteria Hasil :
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri
NIC :

petunjuk umum

kencing

Batasi pengunjung

drainase
Dorong istirahat

Eksternal :
Substansi kimia
Kelembaban udara
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
pada daerah kulit yang mengalami gangguan

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampumelindungi kulit dan mempertahankan

BAB 7
ASMA
A.
B.

1.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2.
Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Discharge Planning
1.
Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2.
Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3.
Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
4.
Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5.
Ajarkanpenggunaan nebulizer
6.
Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.
7.
Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8.
Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9.
jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No
1
Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
-

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Tujuan Dan Krietria Hasil

NOC :
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway Management

-
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok

pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
NOC :
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
NIC :
Airway Management
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
Hipoksemia
hiperkarbia

dyspneu
tubuh.
menelan/mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan

Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

NOC :
Weight control
Kriteria Hasil :
tujuan
menelan
NIC :


mencegah konstipasi

gizi)



oral.
BAB 8
HIPERTENSI
A.
B.

1.
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2.
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
3.
Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4.
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a.
penjelasan menganai hipertensi
b.
pengobatan
c.
batasan diet dan pengendalian berat badan
d.
masukan garam
e.
latihan
No
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan

afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia
miokard

NOC :
Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status
Vital Sign Status
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Fluid Management

osmolalitas urin )
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai

program
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Dorong masukan oral

Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Fluid Monitoring

Monitor berat badan
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan

BB
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Monitor suara paru
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen.
i.
kelemahan.
j.
aktifitas
k.
l.
NOC :
Energy conservation
Activity tolerance
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
secara mandiri
Nyeri

kebutuhan
Definisi :
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Gerakan melindungi
Muka topeng
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
dan tanda nyeri)

NIC :
Activity Therapy
krek
beraktivitas
NIC :
Pain Management





dan inter personal)

lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

pemberian obat
Cek riwayat alergi


teratur

kali

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d

masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh
ideal
Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh

tidak berhasil
NOC :
Weight control
Kriteria Hasil :
Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol
klien
Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien


mencegah konstipasi
gizi)
Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
BAB 9
MENINGOENCEPHALITIS
A.
B.

1.
Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
2.
Nyeri akut b/d proses infeksi
3.
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4.
Resiko trauma b/d kejang
5.
Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.
No
1
Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran darah
Tujuan Dan Kriteria Hasil

NOC :
Circulation status
Kriteria Hasil :
1.
dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan
2.
ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
orientasi
memproses informasi
3.
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
Nyeri akut b/d proses infeksi

Definisi :
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Kriteria Hasil :
dan tanda nyeri)
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
laserasi
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
NIC :
Pain Management




Gerakan melindungi
Muka topeng
lingkungan)

Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik kasar
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik halus
Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentaksentak
Keterbatasan ROM

dan inter personal)
tidak berhasil

pemberian obat
Cek riwayat alergi


teratur

kali

NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk
mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien

saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Kesulitan berbalik (belok)

Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor
Pengobatan
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan
fisik
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai
dengan usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
Resiko trauma b/d kejang
NOC :
Knowledge : Personal Safety

Safety Behavior : Faal Prevention
Safety Behavior : Falls occurance
Safety Behavior : Physical Injury
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan
NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik

dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan

perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya

perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
timbulnya infeksi
NIC :

petunjuk umum

kencing

Batasi pengunjung

drainase
Dorong istirahat
BAB 10
PENURUNAN KESADARAN
A.

1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
3.
Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No
1
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan
tidak adanya reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret
secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam
tracheobronkhial.

NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi
Jalan nafas paten dan suara nafas bersih
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)


perabotan)
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang menghambat
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi

intrakranial dan ketidaksadaran
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber
pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
Mode transpor atau cara perpindahan
Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh :
Intervensi
Internal
-
agen nosokomial)
Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor
psikomotor
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol,
kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi

dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan
NIC :
Self Care assistance : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan

self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal

sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika

klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas

sehari-hari.
NOC :
NIC :
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau

perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan

ketidaksadaran
tubuh.
menelan/mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
Nutritional Status :
Weight control
Kriteria Hasil :
tujuan
menelan


mencegah konstipasi

gizi)


oral.
BAB 11
BBLR
A.

1
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3.
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5.
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6.
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7.
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8.
PK : Hipoglikemia
No
1
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
adekuat
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Nafas pendek
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24

Dewasa volume tidalnya 500 ml

saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Obesitas
Posisi tubuh
Nyeri
Kecemasan

NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
abnormal)
Intervensi
NIC :
Airway Management

Oxygen Therapy
Monitor suara paru

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh
penumpukan lendir, reflek batuk.
-

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
NOC :
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
abnormal)

-

pasif-POK, infeksi
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia

kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam
batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme dasar
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan

suhu
Pengobatan pengobatan yang menyebabkan

vasokonstriksi dan vasodilatasi
NOC :
Hydration
Adherence Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection
NIC :
Airway suction
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion

nasotrakeal

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan

bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu

NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

Ketidakaktifan atau aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas

ketidakmampuan ingest/digest/absorb
tubuh.
menelan/mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
NOC :
Weight control
Kriteria Hasil :
tujuan
menelan
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
NIC :


mencegah konstipasi

gizi)


oral.


NOC :
NIC :

Breastfeeding Estabilshment : infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah
menyusui
Bayi menandakan kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan
menyusui
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat
menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn
dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
NIC :
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.

Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
timbulnya infeksi

Monitor suara paru
NIC :

petunjuk umum

kencing

Batasi pengunjung

drainase
PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan

episode hipoglikemi
Dorong istirahat
Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan

atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
BAB 12
HIPERBILIRUBINEMIA
A.
B.

1.
Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2.
Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3.
Diare b/d efek fototerapi
4.
Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
5.
PK : Asidosis
Discharge Planning
1.
Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh
2.
Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3.
jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat
4.
jelaskan untukpemberian imunisasi
5.
Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
No
1
Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan
(evaporasi), diare.
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi),

dehidrasi
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Intervensi
NOC:
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
NIC :
Fluid management

Monitor vital sign
Dorong masukan oral

Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
NIC :
Fever treatment
Monitor IWL
Kriteria Hasil :
pusing

penyakit/ trauma
berkeringat
dehidrasi
Selimuti pasien
Monitor suara paru

Diare b/d efek fototerapi
NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
Electrolyte and Acid base Balance

Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit
Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice),

hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
PK : Asidosis

Kriteria Hasil :
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
berulang
dan konsistensi dari feses

Evaluasi intake makanan yang masuk
Identifikasi factor penyebab dari diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a.
pernafasan cepat danlambat
b.
sakit kepala
c.
mual dan muntah
d.
bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
e.
perubahan tingkah laku, mengantuk
f.
kalsium serum meningkat
g.
klorida serum meningkat
h.
penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a.
mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung
dari penyebab dasarnya.
b.
Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c.
Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d.
Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan program dokter
e.
Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a.
takikardi
b.
disritmia
c.
berkeringat
d.
mual/muntah
e.
gelisah
f.
dyspneu
g.
peningkatan usaha nafas
h.
penurunan frekuensi pernafasan
i.
peningkatan PCO2
j.
peningkatan kalsium serum
k.
penurunan natrium klorida
2. Untuk klien dengan asidosis respiratorik
a.
perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler,
latihan nafas dalam
b.
konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
c.
berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
d.
tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
BAB 13
ASFIKSIA NEONATORUM
A.

1.
Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4.
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
No
1
Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
adekuat
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Nafas pendek
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24


saat istirahat

- Timing rasio
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Obesitas
Posisi tubuh
Nyeri
Kecemasan
Intervensi
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan
Airway Management
perlu

Oxygen Therapy
Monitor suara paru

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir

-

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
NOC :
Kriteria Hasil :
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
Airway Management
perlu

-

pasif-POK, infeksi
di jalan nafas.

kelemahan
tubuh.
Airway suction

suksion nasotrakeal
jurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter


NOC :
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan


mencegah konstipasi

menelan/mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

menelan
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan

ahli gizi)
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

oral.

NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
NIC :
Monitor suara paru

BAB 14
AIDS
A.
B.

1.
Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2.
Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
4.
Diare b/d proses pemyakit
Discharge Planning
1.
Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi
2.
Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3.
Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
No
Intervensi
Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
NOC :
Endurance
Concentration
Energy conservation
Nutritional status : energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa
lebih baik
Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi
kelelahan
NIC :
Energy Management
berlebihan
Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Pain Management





dan inter personal)

tidak berhasil
Definisi :
Gerakan melindungi
Muka topeng
lingkungan)

pemberian obat
Cek riwayat alergi


gangguan pencernaan
tubuh.
menelan/mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
NOC :
Weight control
Kriteria Hasil :
tujuan
menelan

teratur
kali


mencegah konstipasi

gizi)


4
Diare b/d proses pemyakit
NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Kriteria Hasil :
oral.
NIC :
Diarhea Management
BAB 15
DIARE
A.
B.

1.
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2.
Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4.
Cemas b/d perubahan status kesehatan
Discharge Planning
1.
Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit).
2.
Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3.
Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No
1
pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

Eksternal :
Substansi kimia
Intervensi
NOC:
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
NIC :
Fluid management

Monitor vital sign
Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
Dorong masukan oral

Kriteria Hasil :
pigmentasi)
berulang
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
Kelembaban udara
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
3

penurunan intake makanan
tubuh.
menelan/mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
NOC :
Weight control
Kriteria Hasil :
tujuan
menelan


mencegah konstipasi

gizi)




Definisi :
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
kecemasan

oral.
NIC :
BAB 16
FEBRIS/DEMAM
A.
B.

1.
Hipertemia b/d proses penyakit
2.
Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3.
Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
Discharge Planning
1.
Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat
2.
Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3.
Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4.
Instruksikan untuk kontrol ulang
5.
Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
No
1
Hipertemia b/d proses penyakit
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi

penyakit/ trauma
berkeringat
dehidrasi

Kriteria Hasil :
pusing
Intervensi
NIC :
Fever treatment
Monitor IWL
Kolaborasikan pemberian anti piretik
Selimuti pasien

Monitor suara paru
Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode
injury


perabotan)

Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan

diaporesis
NOC:
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Fluid management

Monitor vital sign
Lakukan terapi IV
Berikan cairan
Dorong masukan oral

pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus

BAB 17
VOMITUS
A.

1.
2.
Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3.
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4.
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
5.
No
1
pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

gangguan absorbsi
tubuh.
menelan/mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
Intervensi
NOC:
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Fluid management

Monitor vital sign
Dorong masukan oral
NOC :
Kriteria Hasil :


mencegah konstipasi

gizi)


Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
NOC :
Circulation status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status

metabolic

Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,

oral.
NIC :
laserasi

Eksternal :
Substansi kimia
Kelembaban udara
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
5

Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
kecemasan

NIC :
Fokus pada diri

Kekhawatiran
Cemas
Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
BAB 18
CYTO MEGALO VIRUS
A.
B.

1.
Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2.
Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4.
Nyeri akut b/d proses penyakit
5.
Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit
Discharge Planning
1.
2.
Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat
Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
No
Intervensi
Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek

kronis penyakit.
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
timbulnya infeksi
NIC :

petunjuk umum

kencing

Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam
Batasi pengunjung

drainase
Dorong istirahat

NOC :
NIC :
bernafas.
adekuat
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Nafas pendek
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24


saat istirahat

- Timing rasio
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Obesitas
Posisi tubuh
Nyeri
Kecemasan

Vital sign Status
Kriteria Hasil :
abnormal)
Airway Management

Oxygen Therapy
Monitor suara paru


intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi,
kelemahan, kehilangan nafsu makan.
tubuh.
menelan/mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
NOC :
Kriteria Hasil :

oral.

4
Nyeri akut b/d proses penyakit

Definisi :


mencegah konstipasi

gizi)
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Pain Management


Gerakan melindungi
Muka topeng
lingkungan)

Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan

perjalanan penyakit.
Definisi :

dan inter personal)
tidak berhasil

pemberian obat
Cek riwayat alergi


teratur

kali

NOC :
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :
tepat

tepat
yang tepat
BAB 19
THYPOID
A.
B.

1.
Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2.
Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3.
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
4.
Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
5.
Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
6.
Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
Discharge Planning
1.
Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak
2.
Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3.
Menjelaskan gejala- gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut
4.
Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
1
Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi

penyakit/ trauma
berkeringat
dehidrasi

Kriteria Hasil :
Intervensi
NIC :
Fever treatment
Monitor IWL
Kolaborasi pemberian anti piretik
Selimuti pasien
Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena
sesuai program
Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang,

mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas
tubuh
pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia,
atau output yang berlebihan akibat diare.
tubuh.

Monitor suara paru
NOC:
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Fluid management

Monitor vital sign
Lakukan terapi IV
Berikan cairan
Dorong masukan oral
NOC :
Kriteria Hasil :


mencegah konstipasi

gizi)

menelan/mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek


oral.

4
Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada

dinding usus halus
NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Kriteria Hasil :
NIC :
Diarhea Management
Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental,
NOC:
NIC :
delirium/psikosis
Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan

pada dinding usus halus,
Knowlwdge : personel safety

Safety behavior : falls Prevention
Safety Behavior : Falls Occurance
Safety behavior : Physical injury
NOC:
Bowel elimination
Hydration
Kriteria Hasil :
Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari
Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
Mengidentifikasi indicator untuk mencegah
konstipasi
Environmental Management safety


perabotan)

perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
NIC: Constipation/ Impaction Management
Monitor tanda dan gejala konstipasi
Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising

usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
BAB 20
PNEUMONIA
A.
B.

1.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2.
Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3.
Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4.
Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
Discharge Planning
1.
2.
Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat

a.
dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b.
efek samping
c.
respon anak
Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya
a.
hindari pemajanan kontak infeksius
b.
ikuti jadwal imunisasi
No
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi

jalan nafas
-

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

NOC :
Kriteria Hasil :
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
abnormal)

pasif-POK, infeksi
di jalan nafas.
Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu,

demam
pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
NIC :
Airway suction

suksion nasotrakeal


Airway Management
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

-
Intervensi
NOC:
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Fluid management

Monitor vital sign
Lakukan terapi IV
Berikan cairan

3
Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory

m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
n.
aktifitas
o.
p.
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
secara mandiri

kebutuhan
Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

Dorong masukan oral
NIC :
Activity Therapy
krek
beraktivitas
Energy Management
berlebihan
NOC :
NIC :

Kriteria Hasil :

tepat
tepat
yang tepat
BAB 21
IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP)
A.
B.

1.
Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2.
Resiko infeksi b/d imunosupresi
3.
Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan.
4.
PK : Anemia
Discharge Planning
1.
2.
Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a.
waktu dan rute pemberian
b.
pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit
kepala
3.
Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak

a.
anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal
b.
seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c.
Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA
No
Intervensi
Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode
injury


perabotan)

Resiko infeksi b/d imunosupresi
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya infeksi
NIC :

petunjuk umum

kencing

Batasi pengunjung

Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan

tubuh b/d peningkatan nafsu makan
NOC :
Kriteria Hasil :

drainase
Dorong istirahat



mencegah konstipasi
gizi)

oral.
Pantau tanda dan gejala anemia

Adanya letargi
Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
Monitor kadar Hb
Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
PK : Anemia
Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan

terjadinya anemia berkelanjutan
BAB 22
MORBILI
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
o
Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
Nyeri akut b/d agen injury
1.
Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2.
Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3.
Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
No
1
Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
Penyakit kronik
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret.


NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Intervensi
NIC :
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Batasi pengunjung
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Dorong istirahat
NOC :
Kriteria Hasil :
NIC :
Airway suction

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

(mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasifPOK, infeksi

di jalan nafas.
Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

intake tidak adekuat
tubuh.
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion

nasotrakeal
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
NOC :
Kriteria Hasil :
tujuan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

Definisi :

NOC :

Kriteria Hasil :
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NIC :
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

6
Nyeri akut b/d agen injury

Definisi :
Gerakan melindungi
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Ajarkan tentang teknik non farmakologI
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
pemberian obat
Cek riwayat alergi
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
BAB 23
ATRESIA ANI
Masalah yang lazim muncul pada klien
o
Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
Resiko infeksi b/d pembedahan
Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang
No
Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak

sempurna
Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
kecemasan
NOC:
Intervensi
NIC :
NIC :
Bowel Continence
Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
Defekasi lunak, feses berbentuk
Penurunan insiden inkontinensia usus
Bowel Inkontinence care

Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi

Eksternal :
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan.

Definisi :

Kriteria Hasil :
C. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
pigmentasi)
D. Tidak ada luka/lesi pada kulit
E. Perfusi jaringan baik
F. Menunjukkan pemahaman dalam proses
berulang
G. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

C. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
D. Hindari kerutan padaa tempat tidur
E. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
F. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
G. Monitor kulit akan adanya kemerahan
H. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
I.
J.
K. pasien dengan sabun dan air hangat
NOC :

Kriteria Hasil :
NIC :
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

ketidakmampuan mencerna makanan
tubuh.
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
NOC :
Kriteria Hasil :
mencegah konstipasi
gizi)
Resiko infeksi b/d pembedahan

Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

NOC :
7.
Immune Status
8.
9.
Risk control
Kriteria Hasil :
10. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
11. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
12. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
13. Jumlah leukosit dalam batas normal
14. Menunjukkan perilaku hidup sehat

oral.
NIC :
petunjuk umum
kencing
C. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
D. Monitor hitung granulosit, WBC
E. Monitor kerentanan terhadap infeksi
F. Batasi pengunjung
G. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
H. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
I.
J.
K. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
L. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
M. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
N. Dorong masukan cairan
O. Dorong istirahat
P.
Q. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
R. Ajarkan cara menghindari infeksi
S. Laporkan kecurigaan infeksi
T. Laporkan kultur positif
NOC:
Fluid balance
Hydration
Fluid management

pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan

Kriteria Hasil :
B. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
C. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
D. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor

Monitor vital sign
Kolaborasi pemberian cairan IV
Kolaborasikan pemberian cairan
Dorong masukan oral
BAB 24
Megakolon Kongenital

Pra Bedah
o
Cemas b/d krisis situasional
Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
Defisit Volume cairan
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif
Discharge Planning
o
Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak

Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet

Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi

Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
o Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
No
1
Pra Bedah
Cemas b/d krisis situasional
Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Intervensi
NOC :
5.
Anxiety control
6.
Coping
7.
Impulse control
Kriteria Hasil :
kecemasan
NIC :
C. Gunakan pendekatan yang menenangkan
D. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
E. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
F. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
G. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
H. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
I.
J.
K. Dengarkan dengan penuh perhatian
L. Identifikasi tingkat kecemasan
M. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
N. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
O. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
P.
Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode
injury

3.
4.
5.
perabotan)
6.
7.
8.
9.
10. Memberikan penerangan yang cukup
11. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
12. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
13. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
14. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
Pasca Bedah
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan
invasive
NOC :
10. Immune Status
11. Knowledge : Infection control
12. Risk control
Kriteria Hasil :
NIC :

Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan

Definisi :
17.
18.
19.
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
timbulnya infeksi

petunjuk umum
kencing

U. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
V. Monitor hitung granulosit, WBC
W. Monitor kerentanan terhadap infeksi
X. Batasi pengunjung
Y. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Z. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
AA. Pertahankan teknik isolasi k/p
BB. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
CC. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
DD. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
EE. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
FF. Dorong masukan cairan
GG. Dorong istirahat
HH. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
II. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
JJ. Ajarkan cara menghindari infeksi
KK. Laporkan kecurigaan infeksi
LL. Laporkan kultur positif
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
dan tanda nyeri)
Pain Management
C. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
D. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
E. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
F. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
G. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
H. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
I.
J.
K. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Gerakan melindungi
Muka topeng
kacau, menyeringai)
dari lemah ke kaku)
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
pemberian obat
Cek riwayat alergi
teratur
kali

Defisit Volume cairan

pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
volume/tekanan nadi
Hematokrit meninggi

dan inter personal)
tidak berhasil
NOC:
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
E. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
F. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
G. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
Fluid management
Monitor vital sign
Lakukan terapi IV
Berikan cairan
Dorong masukan oral

6
Kurang pengetahuan tentang kondisi,

pengobatan b/d keterbatasan kognitif.
prognosis,kebutuhan
Definisi :
NOC :

Kriteria Hasil :
NIC :
cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
BAB 25
MENINGITIS
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
Hipertermi b/d proses penyakit
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
PK : Hipertermia
Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping
Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya
No
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.
Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

NOC :
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
abnormal)
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasifPOK, infeksi

di jalan nafas.
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
NIC :
Airway suction

suksion nasotrakeal


Airway Management
Intervensi
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
abnormal)
NIC :
Airway Management
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu


Oxygen Therapy
o
o
o
o
o
o
o
Monitor suara paru


3
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena

arteri
NOC :
Circulation status
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
B. Tekanan systole dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
C. Tidak ada ortostatikhipertensi
D. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
9.berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
10. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi

Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
11. memproses informasi

12. membuat keputusan dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
4
Hipertermi b/d proses penyakit

kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
penyakit/ trauma
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
dehidrasi
Kriteria Hasil :
NIC :
Fever treatment
Monitor IWL
Selimuti pasien
C. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
D. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
E. Monitor TD, nadi, dan RR
F. Monitor warna dan suhu kulit
G. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
H. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
I. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
J. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
K. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
L. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
M. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
N. Berikan anti piretik jika perlu
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif,

kurangnya intake cairan
pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
volume/tekanan nadi
Hematokrit meninggi
Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak

proporsional

Monitor suara paru
NOC:
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
H. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan
BB, BJ urine normal, HT normal
I.
J.
Fluid management
Monitor vital sign
Lakukan terapi IV
Berikan cairan
Dorong masukan oral
NOC :
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
hepatojugular (+)
NIC :
Fluid management
osmolalitas urin )
Monitor vital sign

dalam batas normal
atau kebingungan
kelebihan
cairan

Fluid Monitoring
B. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
C. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
D. Monitor berat badan
E. Monitor serum dan elektrolit urine
F. Monitor serum dan osmilalitas urine
G. Monitor BP, HR, dan RR
H. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
I.
J.
K. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
L. Monitor tanda dan gejala dari odema
Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode
injury

15. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
16. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
17. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
18. Memasang side rail tempat tidur
19. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
20. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
21. Membatasi pengunjung
22. Memberikan penerangan yang cukup
23. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
24. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
25. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
26. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual,

muntah, anoreksia
tubuh.
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
NOC :
Kriteria Hasil :
oral.

Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan,

pengobatan
mencegah konstipasi
gizi)
NOC :
NIC :
Definisi :
10
Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi

Eksternal :
Substansi kimia
Kelembaban udara
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Kriteria Hasil :

Kriteria Hasil :
H. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
pigmentasi)
I.Tidak ada luka/lesi pada kulit
J.Perfusi jaringan baik
K. Menunjukkan pemahaman dalam proses
berulang
L. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
L. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
M. Hindari kerutan padaa tempat tidur
N. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
O. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
P.
Q. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
R. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
S. Monitor status nutrisi pasien
T. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Perubahan sirkulasi
11

Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
NOC :
8.
Anxiety control
9.
Coping
10. Impulse control
Kriteria Hasil :
kecemasan
NIC :
Q. Gunakan pendekatan yang menenangkan
R. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
S. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
T. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
U. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
V. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
W. Dorong keluarga untuk menemani anak
X. Lakukan back / neck rub
Y. Dengarkan dengan penuh perhatian
Z. Identifikasi tingkat kecemasan
AA. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
BB. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
CC. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
DD. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB 26
NEFROTIK SYNDROME
Kelebihan volume cairan
Resiko infeksi
Kerusakan integritas kulit
Nyeri
PK : Hipoalbuminemi
PK : sepsis
PK : Efusi Pleura
PK : Asites
Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
perawatan kulit
nutrisi
pencegahan infeksi
penatalaksanaan nyeri
pembatasan aktivitas
pemeriksaan lebih lanjut
No
1
Kelebihan volume cairan
Intervensi
NOC :
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
hepatojugular (+)

dalam batas normal

atau kebingungan
kelebihan
cairan
NIC :
Fluid management
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
Fluid Monitoring
M. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
N. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
O. Monitor berat badan
P. Monitor serum dan elektrolit urine
Q. Monitor serum dan osmilalitas urine
R. Monitor BP, HR, dan RR
S. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
T. Monitor parameter hemodinamik infasif
U. Catat secara akutar intake dan output
V. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
W. Monitor tanda dan gejala dari odema

tubuh.
NOC :
Kriteria Hasil :

Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
oral.

Resiko infeksi
Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
mencegah konstipasi
gizi)
NOC :
13. Immune Status
15. Risk control
Kriteria Hasil :
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
timbulnya infeksi
NIC :
petunjuk umum
kencing

Penyakit kronik

Eksternal :
Substansi kimia
Kelembaban udara
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi

MM. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
NN. Monitor hitung granulosit, WBC
OO. Monitor kerentanan terhadap infeksi
PP. Batasi pengunjung
QQ. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
RR. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
SS. Pertahankan teknik isolasi k/p
TT. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
UU. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
VV. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
WW. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
XX. Dorong masukan cairan
YY. Dorong istirahat
ZZ. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
AAA. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
BBB. Ajarkan cara menghindari infeksi
CCC. Laporkan kecurigaan infeksi
DDD. Laporkan kultur positif
Kriteria Hasil :
M. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
pigmentasi)
N. Tidak ada luka/lesi pada kulit
O. Perfusi jaringan baik
P.
berulang
Q. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

U. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
V. Hindari kerutan padaa tempat tidur
W. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
X. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Y. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Z. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
AA. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
BB. Monitor status nutrisi pasien
CC. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
Nyeri
Definisi :
Gerakan melindungi
Muka topeng
kacau, menyeringai)
dari lemah ke kaku)
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
dan tanda nyeri)
Pain Management
T. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
U. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
V. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
W. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
X. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Y. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
Z. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
AA. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
BB. Kurangi faktor presipitasi nyeri
CC. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
DD. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
EE. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
FF. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
GG. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
HH. Tingkatkan istirahat
II. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
JJ. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
pemberian obat
Cek riwayat alergi
teratur
kali
PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu
septikemi
Pantau tanda dan gejala septicemia

Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).
Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan anoreksia.
Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau
dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih
lanjut.
BAB 27
HEART DISEASE

o
Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
Discharge Planning
o
Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua
No
1
Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal

NOC :
Cardiac Pump Effectiveness
Circulatory status
Tissue perfusion : peripheral
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan
dengan tekanan darah dan nadi normal, nadi perifer
kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa
dispneu, sinkope dan nyeri dada
Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk
mencapai keadekuatan output jantung
Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Fluid Management
osmolalitas urin )
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai
program
Kolaborasikanpemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Dorong masukan oral

Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Fluid Monitoring
X. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Y. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
Z. Monitor berat badan
AA. Monitor serum dan elektrolit urine
BB. Monitor serum dan osmilalitas urine
CC. Monitor BP<HR, dan RR
DD. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
EE. Monitor parameter hemodinamik infasif
FF. Catat secara akutar intake dan output
GG. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
HH. Catat monitor warna, jumlah dan
II. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
JJ. Monitor tanda dan gejala dari odema
KK. Beri cairan sesuai keperluan
LL. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
MM. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
Monitor suara paru

Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
NOC :
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
hepatojugular (+)

dalam batas normal

atau kebingungan
kelebihan
cairan
NIC :
Fluid management
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Fluid Monitoring
NN. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
OO. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
PP. Monitor berat badan
QQ. Monitor serum dan elektrolit urine
RR. Monitor serum dan osmilalitas urine
SS. Monitor BP, HR, dan RR
TT. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
UU. Monitor parameter hemodinamik infasif
VV. Catat secara akutar intake dan output
WW.Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
XX. Monitor tanda dan gejala dari odema
Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan

kebutuhan
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
6.
7.
secara mandiri
NIC :
Energy Management
Activity Therapy

krek
beraktivitas
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
BAB 28
VARICELLA
a.

Nyeri akut
Hipertermi
Resiko infeksi
No
1
Eksternal :
Substansi kimia
Kelembaban udara
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
tubuh.
Intervensi

Kriteria Hasil :
R. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
pigmentasi)
S. Tidak ada luka/lesi pada kulit
T. Perfusi jaringan baik
U. Menunjukkan pemahaman dalam proses
berulang
V. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

DD. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
EE. Hindari kerutan padaa tempat tidur
FF. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
GG. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
HH. Monitor kulit akan adanya kemerahan
II. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
JJ. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
KK. Monitor status nutrisi pasien
LL. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
NOC :
Kriteria Hasil :
mencegah konstipasi
gizi)

Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

oral.

Nyeri akut
Definisi :
Gerakan melindungi
Muka topeng
kacau, menyeringai)
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
dan tanda nyeri)
Pain Management
KK. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
LL. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
MM. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
NN. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
OO. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
PP. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
QQ. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
RR. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
SS. Kurangi faktor presipitasi nyeri
TT. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
UU. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
VV. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
WW.Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
XX. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
YY. Tingkatkan istirahat
ZZ. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
AAA. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

dari lemah ke kaku)
Hipertermia
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
penyakit/ trauma
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
dehidrasi
Kriteria Hasil :
pemberian obat
Cek riwayat alergi
teratur
kali
NIC :
Fever treatment
Monitor IWL
Selimuti pasien
O. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
P. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Q. Monitor TD, nadi, dan RR
R. Monitor warna dan suhu kulit
S. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
T. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
U. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
V. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
W. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
X. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

Y. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Z. Berikan anti piretik jika perlu
Monitor suara paru

dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5
Resiko Infeksi
Prosedur Infasif
patogen
Trauma
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
NOC :
16. Immune Status
18. Risk control
Kriteria Hasil :
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
timbulnya infeksi
NIC :
petunjuk umum
kencing
Batasi pengunjung

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Dorong istirahat

Nanda, Nic, Noc

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda, Nic, Noc

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1

Masalah Yang lazim muncul pada klien

Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

penjelasan tentang penyakit

Pola Nafas tidak efektif

Gangguan Pertukaran gas

kebutuhan makan perorangan

kebutuhan bayi sehat

Disfungsi respon penyapihan ventilator

kapan harus memanggil dokter

bagaimana melakukan resusitau jantung paru

penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

pentingnya daerah bebas rokok

aktivitas perkembangan yang tepat

pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

Status pernafasan yang stabil

sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat

Kebutuhan obat yang stabil

Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah

sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan

orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan

keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan

Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,

Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan

Dispneu, Penurunan suara nafas

Tujuan dan criteria Hasil

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,

Pola Nafas tidak efektif

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter

Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Faktor-faktor yang berhubungan:

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25