Konsep keperawatan gawat darurat

Desi Natalia Trijayanti Idris,

S.Kep., Ns., M.Kep
 PENDAHULUAN
Penderita gawat darurat
Penderita yang oleh suatu penyebab
(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan
anestesi) jika tidak segera ditolong akan
mengalami cacat, kehilangan organ
tubuh atau meninggal
Time saving is life saving =
waktu adalah nyawa
Tindakan pada menit-menit pertama
menentukan hidup atau mati penderita
Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
Pengertian KGD
1. Rangkaian kegiatan praktik
keperawatankegawatdaruratan yang
diberikan oleh perawat yangkompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan diruang gawat
darurat.
2. UU RI NO 44 tentang RS
3. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien
yangmembutuhkan tindakan medis segera gunap
enyelamatan nyawa dan pencegahan
kecacatanlebih lanjut
 Karakteristik Kondisi Kegawat-
Daruratan:

• Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi

• Ketebatasan waktu, data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
• Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
• Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi
• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
 Prinsip Umum AsKep Gadar
• Cepat dan tepat:
a. Triase,
b. Diagnosis keperawatan,
c. Tindakan keperawatan,
d. Evaluasi yang berkelanjutan
• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup
dan stabilisasi
• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai
kondisi
 Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

• Alat kesehatan penyelamat hidup harus

selalu siap pakai dan sesuai
• Jaga keamanan diri perawat dan pasien
• Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat,
tepat dan mudah dimengerti
• Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan
tepat digunakan.
• Tetap menjaga aspek etik dan legal
keperawatan
 Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)

• Masalah A-B-C • Nyeri dada,

• Kesulitan bernafas, • Cedera multipel
• Cedera kepala berat, • Trauma dada/abdomen
terbuka,
• Cedera tulang • Kelainan persalinan,
belakang,
• Perdarahan tidak
• Syok, terkontrol
• Kejang
 Prioritas Kegawatan
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30
menit)

• Nyeri karena gangguan paru

• Luka bakar
• Penurunan kesadaran (GCS > 8)
• Diare dengan dehidrasi sedang
• Muntah terus menerus
• Panas tinggi
 Prioritas Kegawatan

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat

(waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival)

(waktu respon: 120 menit)
• Meningal
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN
Pengkajian primer

A: Airway dengan kontrol servikal

B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
 TUJUAN MENOLONG PENDERITA
DENGAN TRAUMA

Mencegah kematian
dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu

Langkah 1

Selalu pakai alat proteksi diri

•Sarung tangan
•Kaca-
aca-mata
A (AIRWAY)

• Nilai Airway (assess)

• Bila ada kelainan atasi
 Cara menilai Airway : Sadar

Masih dapat berbicara Airway baik

Tanpa suara tambahan, seperti
•Gurgling (bunyi kumur-kumur) ⇒ Cairan
•Snoring (mengorok) ⇒ Lidah
•Stridor ⇒ Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway : Tidak Sadar
Look, listen and feel
Obstruksi Jalan nafas

♦ Total
♦ Partial
Obstruksi Jalan nafas Total

•Tidak mampu berteriak

•Tidak ada udara yg dapat
masuk ke paru
•Hanya memegangi leher
Pertolongan9.
Heimlich manuver
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

• Mengeluh sesak (pasien sadar)

• Peningkatan frekuensi
pernafasan
• Retraksi dinding dada
• Bunyi nafas tambahan
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL
Cairan (gurgling) ⇒ fingger swab
 Lidah (snoring)

Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

 Breathing

•Nilai Breathing (assess)

•Oksigenasi
•Ventilasi (bila breathing tidak adekuat))
 Gejala gangguan
breathing

• Frekuensi pernafasan meningkat

• Sesak nafas
• Pucat (sianosis)
• Look - listen - feel
 Penanganan

1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
•Mulut ke mulut
•Mulut ke masker
•Baging/ Bag Valve Mask
(BVM)
 Frekuensi ventilasi
tambahan

Dewasa ⇒ 10 - 12 kali / menit

Anak ⇒ 20 kali / menit
Bayi ⇒ 20 kali / menit
 C (Circulation)

• Nilai Circulation (assess)

• Kompresi jantung luar
• Kontrol Perdarahan
• Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
Frekuensi denyut jantung

Dewasa ⇒ 60 - 80
Anak ⇒ 60 - 140
Bayi ⇒ 85 - 200

Dewasa-- tachycardia bila > 100

Dewasa
41
 Tanda syok
1. Gelisah
2. Sering menguap
3. Frekuensi denyut nadi meningkat
4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba
5. Akral dingin
6. Kesadaran menurun
7. Frekuensi pernafasan meningkat
Terapi Syok

• Stop perdarahan
• Perbaikan volume
 evaluasi

Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi

• Akral hangat
• Nadi lebih besar
• Kesadaran membaik
• Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB
Anak : 1 cc / kg BB
Bayi : 2 cc / kg BB
 Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
u = unresponsive

2. Pupil / tanda lateralisasi lain

Ukuran pupil kanan dan kiri
Respon pupil terhadap cahaya
 Exposure

1. Buka pakaian penderita :

•Pakaian basah hipotermia
•Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ?
2. Selimuti penderita :
•Supaya tidak hipotermia
AIRWAY
• Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
• Distress pernafasan
• Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas total

• Pasien sadar : memegang leher, gelisah,
sianosis
• Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas
dan sianosis
 Contoh Sumbatan Parsial
Jalan Nafas

• Tampak kesulitan bernafas

• Retraksi supra sternal
• Masih terdengar suara terdengar suara :
gaurgling, snoring atau stridor
SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS

- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
BREATHING

• Frekuensi nafas
• Suara pernafasan
• Adanya udara keluar dari jalan nafas
• Cara pengkajian
• Look : Lihat pergerakan dada, irama,
kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea
• Listen : dengarkan dengan stetoskop
• Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi
 CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran menurun,
gelisah, adanya jejas diatas
clavikula, adanya penggunaan otot
tambahan
Listen : dengan atau tanpa stetoskop
apakah suara tambahan
Feel : rasakan dengan cara perkusi dan
palpasi
CIRCULATION

• Ada tidaknya denyut nadi karotis

• Ada tidaknya tanda-tanda syok
• Adanya tidaknya perdarahan eksternal
 DISABILITY

• AVPU
Alert – Verbal – Pain – Unresponsive
• GCS
Eye – Motorik – Verbal
• Pupil
• Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
 PENGKAJIAN SEKUNDER
• Riwayat penyakit
• SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy,
Medication, Past medical history, last
meal, event leading)
• Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
• Pengkajian Head to toe
• Psikososial
• Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan

urutan masalah, penyebab, dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual
maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya
ditulis masalah keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT

•Bersihan jalan nafas tidak efektif

•Pola nafas tidak efektif
•Gangguan pertukaran gas
•Penurunan curah jantung
•Gangguan perfusi jaringan perifer
•Gangguan perfusi jaringan serebral
•Nyeri dada
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT
DARURAT (Lanjutan...)

– Kelebihan volume cairan

– Kekurangan volume cairan
– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan
– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
– Kecemasan/panik
– Resiko Cedera
– Kerusakan mobilitas fisik
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Observasi, pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi
Pendidikan kesehatan
Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI :

– Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich

manuveur, suction, pasang OPA, NPA
– Breathing : posisi semifowler, observasi RR,
irama, latihan nafas dalam, latihan batuk,
bagging, dll
– Circulation : BHD, monitor TTV, monitor
intake output, monitor tetesan infus,
menghentikan perdarahan dengan balut
tekan, dll
 Contoh Intervensi Keperawatan

• KOLABORASI :
– Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
– Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
– Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
EVALUASI

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan

tingkat kegawatdaruratan klien dapat
5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam
sesuai dengan kondisi
klien/kebutuhan.
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

•Perangkat asuhan pasien.

•Komunikasi
•Dokumen Legal
•Penelitian
•Statistik
•Pendidikan
•Audit
 Model Dokumentasi
keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan

kecepatan pencatatan dilakukan
secara cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep
• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi
• Catatan pengobatan
• Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).