Penatalaksanaan

Cedera Medula Spinalis (CMS)

 Pokok Bahasan
Pendahuluan
Epidemiologi
Penatalaksanaan akut CMS
Sindroma medula spinalis
Evaluasi klinik dan Pemeriksaan
Komplikasi medis
 PENDAHULUAN
Definisi : cedera tulang belakang yang menekan
medula spinalis sehingga menimbulkan mielopati

CMS
Darurat neurologi
cepat, tepat dan cermat

Sembuh Cacat Kematian

Rehabilitasi

Jangka pendek Jangka panjang

 Epidemiologi
Insidensi 10.000 kasus baru/tahun (30-40 jt)

Prevalensi > 200.000 (USA)

Causa KLL, terjatuh (>45 th), olah raga

Ratio 4:1
pria:wanita
Rerata usia 32.3 th (54.1%: 16-30 th)

Fatalitas 48% (79% kematian hiperakut o/spinal shock

 Penatalaksanaan Akut CMS

Waspada trauma dengan CMS

Imobilisasi vertebraneck collar, backboard, dll.
ABCs hati-hati intubasi, pasang neck collar (NC)
Steroid dosis tinggi : jika CMS terjadi 3 jam
Metil-prednisolon 30mg/kg BB iv loading dose 15
menit, dosis 5,4 mg/kg BB iv, 23 jam, dan bila CMS
3-8 jam dilanjutkan sampai 47 jam.
 Fiksasi Medula Spinalis

Foto x-ray C1-C7

Fiksasi Medula Spinalis .. (2)

C1
Segmen yg
paling mudah
cedera

C7
 Fiksasi Medula Spinalis .. (3)

Kausa : tetraplegia Pasang tanpa menggerakkan leher (terlalu

banyak) kepala harus dipegang in-line
fiksasi dibantu bantal pasir & plester dahi
 Klasifikasi Cedera Medula Spinalis (ASIA/IMSOP)

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu
sampai segmen sakral S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot-otot
motorik utama masih punya kekuatan < 3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot motorik
utama punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

ASIA : American spinal cord injury association/International medical society of paraplegia

Otot-otot utama :
lengan; elbow flexors, wrist extensors, elbow extensors, finger flexors(distal phalanx of
middle finger), finger abductors (little finger).
tungkai; hip flexors, knee extensors, ankle dorsiflexors, long toe extensors ankle plantar
flexors.
Pemeriksaan Neurologi ASIA (Source : Young, 2002)
 Klasifikasi Cedera Medula Spinalis

1. CMS komplit, timbul : 2. CMS inkomplit, timbul :

a. Spinal shock a. Sind cervico medularis
b. Aktivitas reflek b. Sind medularis anterior
c. Nyeri radikuler c. Sind medularis sentralis
d. Gangguan otonom d. Sind medularis posterior
- pengaturan suhu tubuh e. Sind Brown Sequard
- pengaturan tek darah f. Sind conus medularis
- disfungsi buli-buli
- disfungsi rektum
- disfungsi seksual
 Spinal Shock

Neurogenik shock Derajat cedera: Ggn. motorik, sensorik

cervical>>thorakal>>lumbal dan otonom

disfungsi membran Px sulit

neuronal axonal

ketidakseimbangan
eletrolit & neurotransmitter
 Gambaran Klinik Umum CMS
a. Hipotensi/shock Effek simpatektomi atau Blood loss.
b. Bradycardia dengan atau tanpa hipovolemia
c. Hipotermia dgn/tanpa infeksi
d. Kegagalan Nafas/Hipoventilasi krn CMS setinggi,
Oksiput-C2 : fungsi nafas (-), nn kranialis bawah lumpuh.
C3-C4 : gerakan diafragma dan interkostal (-), fungsi
faring atau laring baik
C5-T1 : gerakan interkosta (-), fungsi diafragma
masih baik.
e. Komplikasi Iatrogen : dislokasi CMS krn sekunder CMS
f. Perdarahan lambung dgn/tanpa steroid.
g. Ileus : distensi abdominal atau muntah, aspirasi.
 parese flaksid, sensibilitas (-)
Spinal shock 3-6 minggu/lebih

pasca fase shock lesi cervical

Aktivitas reflek rangsang internal
fleksor spasme

Gambaran Klinik Lesi radiks beberapa

Nyeri radikuler minggu/bulan
CMS Komplit

Gangguan otonom
Disfungsi rektum
Disfungsi seksual
 Spinal shock
Aktivitas reflek 1. Suhu
C8: thermoregulasi(-)
Nyeri radikuler C9-10: keringat (-)
2. Tekanan darah
Hipotensi
Gangguan otonom Hipertensi
3. Disfungsi buli-buli CRF
STD I: atonia, overdistensi
STD II: diatas LS refleks (+),
Gambaran conus/cauda otonomik bladder
Klinik STD III kompresi abdominal
CMS Komplit
STD I: distensi, atoni, peristaltik(-),
gastrik atonia
Disfungsi rektum STD II: bising usus (+), flatus (+),
reflek evakuasi kompresi abdominal
STD III: otonomik=rektum inkontinen
Disfungsi seksual Bervariasi tgt severitas
 Penatalaksanaan CMS
10-25% defisit neurologis tindakan
prehospital tdk adekuat.

Curiga CMS jika ada cedera pd :

kepala, wajah, leher, bahu /bokong
nyeri atau spasme leher, ggn sensibilitas atau
motorik
ggn kesadaran dan disfungsi miksi/defekasi
trauma dgn gejala penyerta spinal shock;
hipotensi, bradikardi dan reflek-reflek (-)
 Penatalaksanaan CMS ..(2)
Fiksasi

Intubasi nasogastrik atau tracheostomi

Awasi hipotensi akibat :

hipovolemi tx NaCl 0,9%
efek simpatetik tx supresor phenylephrine 10% per 500ml
atau dopamine 400mg/250ml, utk menjaga MAP > 70,
hipotensi sering disertai bradikardia, hindari phenylephrine.

Bila Dx tegak dalam 3 jam pasca trauma

Tx metilprednisolon 30mg/kgBB, iv bolus dilanjutkan dgn
infus 5.4mg/kgBB selama 23 jam

Lakukan RJP (bila perlu)

 Penatalaksanaan CMS .. (3)

Bila Dx tegak antara 3-8 jam infus diteruskan sampai

48 jam.
Cegah decubitus kasur khusus/mobile bed.
Cegah DVT
Pasang NGT dekompresi lambung (hati-hati pd
cedera leher).
Pasang foley kateter.
 Penatalaksanaan
Cedera Med Spin

Cegah Trauma Resusitasi cairan Steroid

Sekunder monitoring

CVP Desifit neurologi

< 8 jam
Kateter 30mg/Kgbb 10 15
Urine 5,4mg/Kgbb/jam 23jam

Kateter Foto vertebra

Lambung Sesuai algoritme
 Initial Spine Evaluation
Pts alert, no Spesialist
cooperative ? Evaluation
yes
Pts neuro no Spine
Intact? radiograph Further
yes Spine * Cervical steps as
Pts spinal yes Not Clear AP/lat indicated
pain Odontoid/obliq
no * Th &L/S
AP/lat
Spin yes
tenderness Continue to
Or abn exam? immobilize
no
Spine clear
 Evaluasi dan terapi ABC pd fase awal
yes
Assess ABC Adequate airway & gas exchange Supplemental
no oxygen
Chin lift (not jaw thrust
or neck extension)

yes
Stable airway?
no Access
Endotracheal intubation circulation pto

Maintain axial alignment (no traction)

Nasotracheal or orotracheal intubation

Fibreoptically If no Intubation yes assist

guided intubtion available Successful? ventilation
no
Surgical airway access
Evaluasi dan terapi ABC pd fase awal .. (2)
Access
circulation

Pulse no Perform
present ? CPR

yes
Pulse no 0.5-1.0 mg
>40 bpm ? Atropine iv
yes
Administer volume
SBP >90 no
Trendelenburg position
mmHg ?
Moderate MAST trousers
yes
transport
MAST : military anti-shock trousers
 Arrival at receiving
institution

Airways,
Breathing
Circulation
Trauma Immobilize spine :
evaluation -Backboard
-Cervical orthosis
Maintain immobilization -Sandbags
Trauma
Observ. primary and -Tape on forehead
evaluation
secondary : iv ; CVP
(euvolemia), Hct ; ABC,
foley cateter, peritoneal
lavage,
Maintain BP(? >100 mm NASCIS II steroids Evaluate &
Hg), atropin if P < 45, if suspiction of clear axial
cord injury at < 8 Skeleton
CXR, pelvic Ro, wrap
hours
legs, normalize temp
2sd nasional acute spinal cord injury study Pg.1122
 SURGICAL TREATMENT
Controversial
Primary goals: Decompress, protect
underlying neural structures, Restore
spinal stability and alignment, Facilitate
early mobilization and rehabilitation,
maximize neurologic recovery.
 Rehabilitasi
Tujuan :
1. Penerangan & pendidikan kepada pts dan keluarga
2. Memaksimalkan kemampuan mobilisasi & self-care
dan/atau latih langsung jika diperlukan.
3. Latih miksi defekasi rutine.
4. Cegah komorbiditi (kontraktur, dekubitus, infeksi paru, dll).
5. Nilai psikologis semangat hidup & hubungan komunitas.
6. Tentukan tujuan jangka panjang berdasarkan beratnya
cedera dan sumber keluarga/komunitas.
7. Mendorong untuk semaksimal mungkin mandiri.
8. Waspada : atelektase paru atau pneumonia
9. Cegah DVT
10. Cegah dekubitus
 PROGNOSIS

Prognosis penyembuhan tergantung 2

faktor :
a.beratnya defisit neurologis yg timbul
b.lamanya defisit neurologis sebelum
dilakukan tindakan dekompresi
 PROGNOSIS

Cedera MS
(FSIP, 2001)

Penyebab Kematian Disabilitas Neurologik

Komplikasi Utama

Pneumonia Gagal Ginjal

Emboli Paru Septikemia

 PROGNOSIS

Muslumanoglu, dkk., 1997

Cedera MS Inkomplit

Perbaikan motorik, sensorik dan fungsional

Signifikan pada 12 bln pertama
 PROGNOSIS

Alpert, 2001

Evaluasi Kandung Kencing

Membaik dalam 6 bln pertama

TERIMAKASIH