DOKUMENTASI REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD KELAS B 1/2
KABUPATEN
SUBANG

Tanggal Terbit : Ditetapkan :

Direktur RSUD Kelas B Kabupaten Subang

SPO

Dr. H. NUNUNG SYUHAERI, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19630212 198903 1 012

PENGERTIAN Semua temuan assesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang
tersedia bagi semua pemberi pelayanan pasien.

TUJUAN Semua temua assesmen termasuk anastesi dan bedah

terdokumentasi.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten

Subang Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Dokumentasi Rekam
Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang.

PROSEDUR 1. Semua temuan assesmen dicatat dalam rekam medis;

2. Mereka yang member pelayanan kepada pasien dapat
menemukan dan mencatat kembali hasil assesmen di rekam
medis pasien/dilokasi tertentu yang lain;
3. Assesmen medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat;
4. Assesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan
anastesi/bedah;
5. Pasien yang direncanakan akan operasi, dilaksanakan assesmen
medis sebelum operasi;
6. Pencatatan hasil temuan assesmen di rekam medis harus
mengikuti pola SOAP;
7. DPJP harus tercantum di rekam medis;
8. Persetujuan tindakan atau penolakan dibuat setelah pasien atau
keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari DPJP
sebelum tindakan medis ataupun pembedahan dan harus
tercantum pada rekam medis;
9. Dokter anastesi mencantumkan hasil temuan assesmen toleransi
anastesi;
 10. Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab dan profesional dalam bekerja sama.

DOKUMENTASI REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD KELAS B 2/2
KABUPATEN
SUBANG

UNIT TERKAIT 1. Komite Medik

2. Komite Keperawatan
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Inap
5. SMF Semua Departemen
6. IBS
7. Radiologi