Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI

LINGKUNGAN RSUD SULTAN SURIANSYAH
BANJARMASIN

RSUD SULTAN SURIANSYAH

BANJARMASIN
Page 0
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

2019

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan

Page 1

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas
tidak efektif berhubungan
dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
 Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Airway patency  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
 Aspiration Control napas dalam
Setelah dilakukan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
tindakan keperawatan ventilasi
selama …………..pasien  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan  Keluarkan sekret dengan batuk atau
jalan nafas dibuktikan suction
dengan kriteria hasil :  Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Mendemonstrasikan suara tambahan
batuk efektif dan suara  Berikan bronkodilator :
nafas yang bersih, - ………………………
tidak ada sianosis dan - ……………………….
dyspneu (mampu - ………………………
mengeluarkan sputum,  Monitor status hemodinamik
bernafas dengan
 Berikan pelembab udara Kassa basah
mudah, tidak ada
NaCl Lembab
pursed lips)
 Berikan antibiotik :
 Menunjukkan jalan
…………………….
nafas yang paten
…………………….
(klien tidak merasa
 Atur intake untuk cairan
tercekik, irama nafas,
mengoptimalkan keseimbangan.
frekuensi pernafasan
 Monitor respirasi dan status O2
dalam rentang normal,
 Pertahankan hidrasi yang adekuat
tidak ada suara nafas
untuk mengencerkan sekret
abnormal)
 Jelaskan pada pasien dan keluarga
 Mampu
tentang penggunaan peralatan : O2,
mengidentifikasikan
Suction, Inhalasi.
dan mencegah faktor
yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal
Page 2
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan : Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
- Penurunan Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan Airway patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
muskulo-skeletal suction
- Kelelahan otot Setelah dilakukan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
pernafasan tindakan keperawatan suara tambahan
- Hipoventilasi sindrom selama ………..pasien  Berikan bronkodilator :
- Nyeri menunjukkan keefektifan -…………………..
- Kecemasan pola nafas, dibuktikan …………………….
- Disfungsi Neuromuskuler dengan kriteria hasil:
 Berikan pelembab udara Kassa basah
- Obesitas Mendemonstrasikan
NaCl Lembab
- Injuri tulang belakang batuk efektif dan suara
 Atur intake untuk cairan
nafas yang bersih, tidak
mengoptimalkan keseimbangan.
DS: ada sianosis dan
dyspneu (mampu  Monitor respirasi dan status O2
- Dyspnea
mengeluarkan sputum,  Bersihkan mulut, hidung dan secret
- Nafas pendek
mampu bernafas dg trakea
DO:
mudah, tidakada  Pertahankan jalan nafas yang paten
- Penurunan tekanan
pursed lips)  Observasi adanya tanda tanda
inspirasi/ekspirasi
Menunjukkan jalan hipoventilasi
- Penurunan pertukaran
nafas yang paten (klien  Monitor adanya kecemasan pasien
udara per menit
tidak merasa tercekik, terhadap oksigenasi
- Menggunakan otot
irama nafas, frekuensi  Monitor vital sign
pernafasan tambahan
pernafasan dalam  Informasikan pada pasien dan
- Orthopnea
rentang normal, tidak keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
- Pernafasan pursed-lip
ada suara nafas memperbaiki pola nafas.
- Tahap ekspirasi
abnormal)  Ajarkan bagaimana batuk efektif
berlangsung sangat lama
Tanda Tanda vital  Monitor pola nafas
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x dalam rentang normal
/mnt (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

Page 3
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status :  Posisikan pasien untuk
è ketidakseimbangan perfusi Gas exchange memaksimalkan ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya
è Dyspnoe Setelah dilakukan suara tambahan
è Gangguan penglihatan tindakan keperawatan  Berikan bronkodilator ;
selama …. Gangguan -………………….
DO:
pertukaran pasien teratasi -………………….
è Penurunan CO2
dengan kriteria hasi:
è Takikardi  Barikan pelembab udara
 Mendemonstrasikan
è Hiperkapnia  Atur intake untuk cairan
peningkatan ventilasi
è Keletihan mengoptimalkan keseimbangan.
dan oksigenasi yang
è Iritabilitas adekuat  Monitor respirasi dan status O2
è Hypoxia  Memelihara kebersihan  Catat pergerakan dada,amati
è kebingungan paru paru dan bebas kesimetrisan, penggunaan otot
è sianosis dari tanda tanda tambahan, retraksi otot supraclavicular
distress pernafasan dan intercostal
è warna kulit abnormal
 Mendemonstrasikan  Monitor suara nafas, seperti dengkur
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia batuk efektif dan suara  Monitor pola nafas : bradipena,
nafas yang bersih, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
è hiperkarbia
tidak ada sianosis dan cheyne stokes, biot
è AGD abnormal
dyspneu (mampu  Auskultasi suara nafas, catat area
è pH arteri abnormal penurunan / tidak adanya ventilasi dan
mengeluarkan sputum,
èfrekuensi dan kedalaman suara tambahan
mampu bernafas
nafas abnormal dengan mudah, tidak  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
ada pursed lips) mental
 Tanda tanda vital  Observasi sianosis khususnya
dalam rentang normal membran mukosa
 AGD dalam batas  Jelaskan pada pasien dan keluarga
normal tentang persiapan tindakan dan tujuan
 Status neurologis penggunaan alat tambahan (O2,
dalam batas normal Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung

Page 4
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keterbatasan kognitif, process keluarga
interpretasi terhadap  Kowledge : health  Jelaskan patofisiologi dari penyakit
informasi yang salah, Behavior dan bagaimana hal ini berhubungan
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
mencari informasi, tidak tindakan keperawatan cara yang tepat.
mengetahui sumber-sumber selama …. pasien  Gambarkan tanda dan gejala yang
informasi. menunjukkan biasa muncul pada penyakit, dengan
pengetahuan tentang cara yang tepat
proses penyakit dengan  Gambarkan proses penyakit, dengan
DS: Menyatakan secara kriteria hasil: cara yang tepat
verbal adanya masalah  Pasien dan keluarga  Identifikasi kemungkinan penyebab,
DO: ketidakakuratan menyatakan dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi, pemahaman tentang  Sediakan informasi pada pasien
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, tentang kondisi, dengan cara yang
prognosis dan tepat
program pengobatan
 Sediakan bagi keluarga informasi
 Pasien dan keluarga
tentang kemajuan pasien dengan
mampu melaksanakan
cara yang tepat
prosedur yang
 Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan secara
penanganan
benar
 Pasien dan keluarga  Dukung pasien untuk mengeksplorasi
mampu menjelaskan atau mendapatkan second opinion
kembali apa yang dengan cara yang tepat atau
dijelaskan perawat/tim diindikasikan
kesehatan lainnya  Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

Page 5
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran, reflek
- Peningkatan tekanan Ventilation batuk dan kemampuan menelan
dalam lambung  Aspiration control  Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian  Swallowing Status  Pelihara jalan nafas
atas Setelah dilakukan  Lakukan suction jika diperlukan
- penurunan tingkat tindakan keperawatan  Cek nasogastrik sebelum makan
kesadaran selama…. pasien tidak  Hindari makan kalau residu masih
- peningkatan residu mengalami aspirasi banyak
lambung dengan kriteria:  Potong makanan kecil kecil
- menurunnya fungsi  Klien dapat bernafas  Haluskan obat sebelumpemberian
sfingter esofagus dengan mudah, tidak  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
- gangguan menelan irama, frekuensi makan
- NGT pernafasan normal
- Penekanan reflek batuk  Pasien mampu
dan gangguan reflek menelan, mengunyah
- Penurunan motilitas tanpa terjadi aspirasi,
gastrointestinal dan mampumelakukan
oral hygiene
 Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

Page 6
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme tindakan keperawatan  Monitor penurunan tingkat
- aktivitas yang selama………..pasien kesadaran
berlebih menunjukkan :  Monitor WBC, Hb, dan Hct
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas  Monitor intake dan output
normal dengan kreiteria  Berikan anti piretik:
DO/DS: hasil:  Kelola Antibiotik:
 kenaikan suhu tubuh  Suhu 36 – 37C ………………………..
diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam  Selimuti pasien
 serangan atau konvulsi rentang normal  Berikan cairan intravena
(kejang)  Tidak ada perubahan  Kompres pasien pada lipat paha dan
 kulit kemerahan warna kulit dan tidak aksila
 pertambahan RR ada pusing, merasa  Tingkatkan sirkulasi udara
 takikardi nyaman  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Kulit teraba panas/  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
hangat  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Page 7
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan NOC: NIC:

nutrisi kurang dari a. Nutritional status:  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk food and Fluid Intake yang dibutuhkan pasien
memasukkan atau c. Weight Control  Yakinkan diet yang dimakan
mencerna nutrisi oleh Setelah dilakukan mengandung tinggi serat untuk
karena faktor biologis, tindakan keperawatan mencegah konstipasi
psikologis atau ekonomi. selama….nutrisi kurang  Ajarkan pasien bagaimana membuat
DS: teratasi dengan indikator: catatan makanan harian.
- Nyeri abdomen  Albumin serum  Monitor adanya penurunan BB dan gula
- Muntah  Pre albumin serum darah
- Kejang perut  Hematokrit  Monitor lingkungan selama makan
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
setelah makan  Total iron binding tidak selama jam makan
DO: capacity  Monitor turgor kulit
- Diare  Jumlah limfosit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
- Rontok rambut yang protein, Hb dan kadar Ht
berlebih  Monitor mual dan muntah
- Kurang nafsu makan  Monitor pucat, kemerahan, dan
- Bising usus berlebih kekeringan jaringan konjungtiva
- Konjungtiva pucat  Monitor intake nuntrisi
- Denyut nadi lemah  Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Page 8
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

 Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan:
 Hydration output yang akurat
- Kehilangan volume
 Nutritional Status :  Monitor status hidrasi ( kelembaban
cairan secara aktif
Food and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
- Kegagalan mekanisme
Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ), jika
pengaturan
tindakan keperawatan diperlukan
selama….. defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai
DS :
cairan teratasi dengan dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Haus
kriteria hasil: osmolalitas urin, albumin, total
DO:
 Mempertahankan protein )
- Penurunan turgor
urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1
kulit/lidah
dengan usia dan BB, jam
- Membran mukosa/kulit
BJ urine normal,  Kolaborasi pemberian cairan IV
kering
 Tekanan darah, nadi,  Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi,
suhu tubuh dalam
penurunan tekanan  Berikan cairan oral
batas normal
darah, penurunan  Berikan penggantian nasogatrik
 Tidak ada tanda tanda
volume/tekanan nadi sesuai output (50 – 100cc/jam)
dehidrasi, Elastisitas
- Pengisian vena menurun
turgor kulit baik,  Dorong keluarga untuk membantu
- Perubahan status mental pasien makan
membran mukosa
- Konsentrasi urine  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
lembab, tidak ada
meningkat berlebih muncul meburuk
rasa haus yang
- Temperatur tubuh  Atur kemungkinan tranfusi
berlebihan
meningkat  Persiapan untuk tranfusi
 Orientasi terhadap
- Kehilangan berat badan
waktu dan tempat baik  Pasang kateter jika perlu
secara tiba-tiba
 Jumlah dan irama  Monitor intake dan urin output setiap
- Penurunan urine output 8 jam
pernapasan dalam
- HMT meningkat
batas normal
- Kelemahan
 Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
 pH urin dalam batas
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat

Page 9
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme base balance output yang akurat
pengaturan melemah  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai
berlebihan Setelah dilakukan dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO/DS : tindakan keperawatan osmolalitas urin )
- Berat badan selama …. Kelebihan  Monitor vital sign
meningkat pada volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan
waktu yang singkat dengan kriteria: cairan (cracles, CVP , edema,
- Asupan berlebihan  Terbebas dari edema, distensi vena leher, asites)
dibanding output efusi, anaskara  Kaji lokasi dan luas edema
- Distensi vena  Bunyi nafas bersih,
 Monitor masukan makanan / cairan
jugularis tidak ada
 Monitor status nutrisi
- Perubahan pada dyspneu/ortopneu
pola nafas,  Terbebas dari distensi  Berikan diuretik sesuai interuksi
dyspnoe/sesak vena jugularis,  Kolaborasi pemberian obat:
nafas, orthopnoe,  Memelihara tekanan ....................................
suara nafas vena sentral, tekanan  Monitor berat badan
abnormal (Rales kapiler paru, output  Monitor elektrolit
atau crakles), , jantung dan vital sign  Monitor tanda dan gejala dari odema
pleural effusion DBN
- Oliguria, azotemia  Terbebas dari
- Perubahan status kelelahan,
mental, kegelisahan, kecemasan atau
kecemasan bingung

Page 10

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
control  Cuci tangan setiap sebelum dan
 Risk control sesudah tindakan keperawatan
Setelah dilakukan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
tindakan keperawatan alat pelindung
selama…… pasien tidak  Ganti letak IV perifer dan dressing
mengalami infeksi sesuai dengan petunjuk umum
dengan kriteria hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk
 Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing
dan gejala infeksi
 Tingkatkan intake nutrisi
 Menunjukkan
 Berikan terapi
kemampuan untuk
antibiotik:.................................
mencegah timbulnya
infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Jumlah leukosit dalam sistemik dan lokal
batas normal  Pertahankan teknik isolasi k/p
 Menunjukkan perilaku  Inspeksi kulit dan membran mukosa
hidup sehat terhadap kemerahan, panas, drainase
 Status imun,  Monitor adanya luka
gastrointestinal,  Dorong masukan cairan
genitourinaria dalam  Dorong istirahat
batas normal  Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Page 11
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien
 Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
imobilisasi  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang
 Kelemahan Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
menyeluruh keperawatan selama ….  Monitor nutrisi dan sumber energi
 Ketidakseimbangan Pasien bertoleransi yang adekuat
antara suplei oksigen terhadap aktivitas dengan  Monitor pasien akan adanya
dengan kebutuhan Kriteria Hasil : kelelahan fisik dan emosi secara
Gaya hidup yang  Berpartisipasi dalam berlebihan
aktivitas fisik tanpa  Monitor respon kardivaskuler
dipertahankan. disertai peningkatan terhadap aktivitas (takikardi,
DS: tekanan darah, nadi dan disritmia, sesak nafas, diaporesis,
 Melaporkan secara RR pucat, perubahan hemodinamik)
verbal adanya  Mampu melakukan  Monitor pola tidur dan lamanya
kelelahan atau aktivitas sehari hari tidur/istirahat pasien
kelemahan. (ADLs) secara mandiri  Kolaborasikan dengan Tenaga
 Adanya dyspneu atau  Keseimbangan aktivitas Rehabilitasi Medik dalam
ketidaknyamanan saat dan istirahat merencanakan progran terapi yang
beraktivitas. tepat.
DO :  Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Respon abnormal dari  Bantu untuk memilih aktivitas
tekanan darah atau konsisten yang sesuai dengan
nadi terhadap aktifitas kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Perubahan ECG :
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
aritmia, iskemia
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual

Page 12
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur
hipotermia dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Substansi kimia Setelah dilakukan dan kering
- Kelembaban tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Faktor mekanik selama….. kerusakan setiap dua jam sekali
(misalnya : alat yang integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan
dapat menimbulkan luka, teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil
tekanan, restraint) hasil: pada derah yang tertekan
- Immobilitas fisik  Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi baik bisa Monitor status nutrisi pasien
- Usia yang ekstrim dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan
- Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas, air hangat
- Obat-obatan temperatur, hidrasi, Kaji lingkungan dan peralatan yang
Internal : pigmentasi) menyebabkan tekanan
- Perubahan status  Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi, dimensi,
metabolik pada kulit kedalaman luka, karakteristik,warna
- Tonjolan tulang  Perfusi jaringan baik cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Defisit imunologi  Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal, formasi
- Berhubungan dengan pemahaman dalam traktus
dengan perkembangan proses perbaikan Ajarkan pada keluarga tentang luka
- Perubahan sensasi kulit dan mencegah dan perawatan luka
- Perubahan status nutrisi terjadinya sedera Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
(obesitas, kekurusan) berulang TKTP, vitamin
- Perubahan status cairan  Mampu melindungi Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi kulit dan Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- Perubahan sirkulasi mempertahankan steril
- Perubahan turgor kelembaban kulit dan Berikan posisi yang mengurangi
(elastisitas kulit) perawatan alami tekanan pada luka
 Menunjukkan
DO: terjadinya proses
- Gangguan pada bagian penyembuhan luka
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

Page 13
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang
perubahan status selama ……………klien menenangkan
kesehatan, ancaman kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan
kematian, perubahan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
konsep diri, kurang  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa
pengetahuan dan mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
hospitalisasi mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan
gejala cemas keamanan dan mengurangi takut
DO/DS:  Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai
- Insomnia mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
- Kontak mata kurang menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk
- Kurang istirahat untuk mengontol mendampingi klien
- Berfokus pada diri sendiri cemas
 Instruksikan pada pasien untuk
- Iritabilitas  Vital sign dalam batas
menggunakan tehnik relaksasi
- Takut normal
 Dengarkan dengan penuh perhatian
- Nyeri perut  Postur tubuh,
- Penurunan TD dan ekspresi wajah,  Identifikasi tingkat kecemasan
denyut nadi bahasa tubuh dan  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Diare, mual, kelelahan tingkat aktivitas menimbulkan kecemasan
- Gangguan tidur menunjukkan  Dorong pasien untuk
- Gemetar berkurangnya mengungkapkan perasaan,
- Anoreksia, mulut kering kecemasan ketakutan, persepsi
- Peningkatan TD, denyut  Kelola pemberian obat anti
nadi, RR cemas:........
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Page 14
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety control NIC:

efek terhadap gaya hidup, Fear control Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
mandiri, komplikasi DM, tindakan keperawatan penyakit
ditandai dengan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan
DS : Peningkatan teratasi dengan kriteria pada pasien dan keluarga
ketegangan,panik, penurunan hasil : Sediakan reninforcement positif ketika
kepercayaan diri, cemas - Memiliki informasi pasien melakukan perilaku untuk
DO : untuk mengurangi mengurangi takut
Penurunan produktivitas, takut Sediakan perawatan yang
kemampuan belajar, - Menggunakan berkesinambungan
kemampuan menyelesaikan tehnik relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
masalah, mengidentifikasi - Mempertahankan menyebabkan misinterprestasi
obyek ketakutan, peningkatan hubungan sosial Dorong mengungkapkan secara verbal
kewaspadaan, anoreksia, dan fungsi peran perasaan, persepsi dan rasa takutnya
mulut kering, diare, mual, - Mengontrol respon Perkenalkan dengan orang yang
pucat, muntah, perubahan takut mengalami penyakit yang sama
tanda-tanda vital Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi

Page 15

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama
jantung, stroke volume, pre
load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan
JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak
nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung
S3/S4
- Kecemasan
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac Pump
effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
 Tissue perfusion:
perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria  Atur periode latihan dan istirahat
hasil:
 Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema
paru, perifer, dan tidak
ada asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
 AGD dalam batas
normal
 Tidak ada distensi
vena leher
 Warna kulit normal
Intervensi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Page 16
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak  Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas
efektif b/d gangguan Effectiveness dan faktor-faktor presipitasi)
afinitas Hb oksigen,  Circulation status  Observasi perubahan ECG
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion :  Auskultasi suara jantung dan paru
Hipervolemia, Hipoventilasi, cardiac, periferal  Monitor irama dan jumlah denyut
gangguan transport O2,  Vital Sign Statusl jantung
gangguan aliran arteri dan Setelah dilakukan asuhan  Monitor angka PT, PTT dan AT
vena selama………  Monitor elektrolit (potassium dan
ketidakefektifan perfusi magnesium)
DS: jaringan kardiopulmonal  Monitor status cairan
- Nyeri dada teratasi dengan kriteria  Evaluasi oedem perifer dan denyut
- Sesak nafas hasil: nadi
DO  Tekanan systole dan  Monitor peningkatan kelelahan dan
- AGD abnormal diastole dalam kecemasan
- Aritmia rentang yang  Instruksikan pada pasien untuk tidak
- Bronko spasme diharapkan mengejan selama BAB
- Kapilare refill > 3 dtk  CVP dalam batas  Jelaskan pembatasan intake kafein,
- Retraksi dada normal sodium, kolesterol dan lemak
- Penggunaan otot-otot  Nadi perifer kuat dan  Kelola pemberian obat-obat:
tambahan simetris analgesik, anti koagulan,
 Tidak ada oedem nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
perifer dan asites  Tingkatkan istirahat (batasi
 Denyut jantung, pengunjung, kontrol stimulasi
AGD, ejeksi fraksi lingkungan)
dalam batas normal
 Bunyi jantung
abnormal tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang
ekstrim tidak ada
 Tidak ada
ortostatikhipertensi

Page 17

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Circulation status  Monitor TTV
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan
Setelah dilakukan asuhan kabur, nyeri kepala
selama………  Monitor level kebingungan dan
ketidakefektifan perfusi orientasi
jaringan cerebral teratasi  Monitor tonus otot pergerakan
dengan kriteria hasil:  Monitor tekanan intrkranial dan
 Tekanan systole dan respon nerologis
diastole dalam  Catat perubahan pasien dalam
rentang yang merespon stimulus
diharapkan  Monitor status cairan
 Tidak ada  Pertahankan parameter
ortostatikhipertensi hemodinamik
 Komunikasi jelas  Tinggikan kepala 0-45o tergantung
 Menunjukkan pada konsisi pasien dan order medis
konsentrasi dan
orientasi
 Pupil seimbang dan
reaktif
 Bebas dari aktivitas
kejang
 Tidak mengalami
nyeri kepala
Page 18

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak
ada
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Bowl Elimination  Monitor TTV
 Circulation status  Monitor elektrolit
 Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
Base Balance  Catat intake dan output secara
 Fluid Balance akurat
 Hidration  Kaji tanda-tanda gangguan
 Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
:abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis,
Setelah dilakukan asuhan jaundice)
selama………  Kelola pemberian suplemen elektrolit
ketidakefektifan perfusi sesuai order
jaringan gastrointestinal  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
teratasi dengan kriteria kalori dan jumlah zat gizi yang
hasil: dibutuhkan
 Jumlah, warna,  Pasang NGT jika perlu
konsistensi dan bau  Monitor output gaster
feses dalam batas
normal
 Tidak ada nyeri perut
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan
diastole dalam
rentang normal
 Distensi vena leher
tidak ada
 Gangguan mental,
orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg
dan Biknat dalam
batas normal
 Tidak ada bunyi
nafas tambahan
 Intake output
seimbang
 Tidak ada oedem
perifer dan asites
 Tdak ada rasa haus
yang abnormal
 Membran mukosa
lembab
 Hematokrit dalam
batas normal
Page 19

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak
teraba
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Circulation status  Observasi status hidrasi
 Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
Base Balance ortostatik, dan keadekuatan dinding
 Fluid Balance nadi)
 Hidration  Monitor HMT, Ureum, albumin, total
 Tissue Prefusion : protein, serum osmolalitas dan urin
renal  Observasi tanda-tanda cairan
 Urinari elimination berlebih/ retensi (CVP menigkat,
Setelah dilakukan asuhan oedem, distensi vena leher dan
selama……… asites)
ketidakefektifan perfusi  Pertahankan intake dan output
jaringan renal teratasi secara akurat
dengan kriteria hasil:  Monitor TTV
 Tekanan systole dan Pasien Hemodialisis:
diastole dalam batas  Observasi terhadap dehidrasi, kram
normal otot dan aktivitas kejang
 Tidak ada gangguan  Observasi reaksi tranfusi
mental, orientasi  Monitor TD
kognitif dan kekuatan  Monitor BUN, Creat, HMT dan
otot elektrolit
 Na, K, Cl, Ca, Mg,  Timbang BB sebelum dan sesudah
BUN, Creat dan prosedur
Biknat dalam batas  Kaji status mental
normal  Monitor CT
 Tidak ada distensi Pasien Peritoneal Dialisis:
vena leher  Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
 Tidak ada bunyi paru RR dan BB
tambahan  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
 Intake output selama prosedur
seimbang  Monitor adanya respiratory distress
 Tidak ada oedem  Monitor banyaknya dan penampakan
perifer dan asites cairan
 Tdak ada rasa haus  Monitor tanda-tanda infeksi
yang abnormal
 Membran mukosa
lembab
 Hematokrit dbn
 Warna dan bau urin
dalam batas normal
Page 20
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
motivasi, hambatan Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-
muskuloskeletal, kerusakan selama …. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri,
neuromuskular, nyeri, perawatan diri teratas berpakaian, berhias, toileting dan
kerusakan persepsi/ dengan kriteria hasil: makan.
kognitif, kecemasan,  Klien terbebas dari  Sediakan bantuan sampai klien
kelemahan dan kelelahan. bau badan mampu secara utuh untuk
 Menyatakan melakukan self-care.
DO : kenyamanan terhadap  Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki.
untuk berpakaian,  Dapat melakukan  Dorong untuk melakukan secara
ketidakmampuan untuk ADLS dengan mandiri, tapi beri bantuan ketika
makan, ketidakmampuan bantuan klien tidak mampu melakukannya.
untuk toileting  Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Page 21
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management

integritas kulit - Tissue Integrity : Skin  Anjurkan pasien untuk menggunakan
and Mucous pakaian yang longgar
Faktor-faktor risiko: Membranes  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Eksternal : - Status Nutrisi  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Hipertermia atau - Tissue Perfusion:perifer dan kering
hipotermia - Dialiysis Access  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Substansi kimia Integrity setiap dua jam sekali
- Kelembaban udara  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Faktor mekanik Setelah dilakukan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(misalnya : alat yang tindakan keperawatan pada derah yang tertekan
dapat menimbulkan selama…. Gangguan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
luka, tekanan, restraint) integritas kulit tidak terjadi  Monitor status nutrisi pasien
- Immobilitas fisik dengan kriteria hasil:  Memandikan pasien dengan sabun dan
- Radiasi  Integritas kulit yang air hangat
- Usia yang ekstrim baik bisa  Gunakan pengkajian risiko untuk
- Kelembaban kulit dipertahankan memonitor faktor risiko pasien (Braden
- Obat-obatan  Melaporkan adanya Scale, Skala Norton)
- Ekskresi dan sekresi gangguan sensasi  Inspeksi kulit terutama pada tulang-
Internal : atau nyeri pada tulang yang menonjol dan titik-titik
- Perubahan status daerah kulit yang tekanan ketika merubah posisi pasien.
metabolik mengalami gangguan  Jaga kebersihan alat tenun
- Tulang menonjol  Menunjukkan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Defisit imunologi pemahaman dalam pemberian tinggi protein, mineral dan
- Berhubungan dengan proses perbaikan kulit vitamin
dengan perkembangan dan mencegah  Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan sensasi terjadinya sedera
- Perubahan status berulang
nutrisi (obesitas,  Mampu melindungi
kekurusan) kulit dan
- Perubahan pigmentasi mempertahankan
- Perubahan sirkulasi kelembaban kulit dan
- Perubahan turgor perawatan alami
(elastisitas kulit)  Status nutrisi adekuat
- Psikogenik  Sensasi dan warna
kulit normal

Page 22
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi lebih dari  Nutritional Status : Weight Management
kebutuhan tubuh food and Fluid  Diskusikan bersama pasien mengenai
Berhubungan dengan : Intake hubungan antara intake makanan,
Intake yang berlebihan  Nutritional Status : latihan, peningkatan BB dan
terhadap kebutuhan nutrient Intake penurunan BB
metabolisme tubuh  Weight control  Diskusikan bersama pasien mengani
Setelah dilakukan kondisi medis yang dapat
DS : tindakan keperawatan mempengaruhi BB
- Laporan adanya sedikit selama …. Ketidak  Diskusikan bersama pasien mengenai
aktivitas atau tidak ada seimbangan nutrisi lebih kebiasaan, gaya hidup dan factor
aktivitas teratasi dengan kriteria herediter yang dapat mempengaruhi
DO: hasil: BB
- Lipatan kulit tricep > 25  Mengerti factor  Diskusikan bersama pasien mengenai
mm untuk wanita dan > yang meningkatkan risiko yang berhubungan dengan BB
15 mm untuk pria berat badan berlebih dan penurunan BB
- BB 20 % di atas ideal  Mengidentfifikasi  Dorong pasien untuk merubah
untuk tinggi dan tingkah laku kebiasaan makan
kerangka tubuh ideal dibawah kontrol  Perkirakan BB badan ideal pasien
- Makan dengan respon klien
eksternal (misalnya :  Memodifikasi diet Nutrition Management
situasi sosial, dalam waktu yang  Kaji adanya alergi makanan
sepanjang hari) lama untuk  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Dilaporkan atau mengontrol berat menentukan jumlah kalori dan nutrisi
diobservasi adanya badan yang dibutuhkan pasien.
disfungsi pola makan  Penurunan berat  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
(misal : memasangkan badan 1-2 intake Fe
makanan dengan pounds/mgg  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
aktivitas yang lain)  Menggunakan protein dan vitamin C
- Konsentrasi intake energy untuk  Berikan substansi gula
makanan pada aktivitas sehari hari  Yakinkan diet yang dimakan
menjelang malam mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan

Page 23
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: selama …. Pasien tidak ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan  Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan  Mampu mengontrol  Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Tingkah laku berhati-hati nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
sayu, tampak capek, sulit nonfarmakologi untuk  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
atau gerakan kacau, mengurangi nyeri, menentukan intervensi
menyeringai) mencari bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa nyeri napas dala, relaksasi, distraksi,
- Fokus menyempit berkurang dengan kompres hangat/ dingin
(penurunan persepsi menggunakan  Berikan analgetik untuk mengurangi
waktu, kerusakan proses manajemen nyeri nyeri: ……...
berpikir, penurunan  Mampu mengenali nyeri  Tingkatkan istirahat
interaksi dengan orang (skala, intensitas,  Berikan informasi tentang nyeri seperti
dan lingkungan) frekuensi dan tanda penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
- Tingkah laku distraksi, nyeri) berkurang dan antisipasi
contoh : jalan-jalan,  Menyatakan rasa ketidaknyamanan dari prosedur
menemui orang lain nyaman setelah nyeri  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
dan/atau aktivitas, berkurang pemberian analgesik pertama kali
aktivitas berulang-ulang)  Tanda vital dalam
- Respon autonom (seperti rentang normal
diaphoresis, perubahan  Tidak mengalami
tekanan darah, gangguan tidur
perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Rencana keperawatan

Page 24
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan  Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis  Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri  Pain level manajemen nyeri
neurologis, artritis) Setelah dilakukan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
tindakan keperawatan adekuat
DS: selama …. nyeri kronis - Kelola anti analgetik ...........
- Kelelahan pasien berkurang dengan - Jelaskan pada pasien penyebab
- Takut untuk injuri ulang kriteria hasil: nyeri
DO:  Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik nonfarmakologis
- Atropi otot tidur (relaksasi, masase punggung)
- Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan
- Anoreksia konsentrasi
- Perubahan pola tidur  Tidak ada gangguan
- Respon simpatis (suhu hubungan
dingin, perubahan posisi interpersonal
tubuh , hipersensitif,  Tidak ada ekspresi
perubahan berat badan) menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
 Tidak ada tegangan
otot

Page 25
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme Active  Monitoring vital sign sebelm/sesudah
sel  Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat
- Keterlembatan  Self care : ADLs latihan
perkembangan  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik
- Pengobatan Setelah dilakukan tentang rencana ambulasi sesuai
- Kurang support tindakan keperawatan dengan kebutuhan
lingkungan selama….gangguan  Bantu klien untuk menggunakan
- Keterbatasan ketahan mobilitas fisik teratasi tongkat saat berjalan dan cegah
kardiovaskuler dengan kriteria hasil: terhadap cedera
- Kehilangan integritas  Klien meningkat  Ajarkan pasien atau tenaga
struktur tulang dalam aktivitas fisik kesehatan lain tentang teknik
- Terapi pembatasan gerak  Mengerti tujuan dari ambulasi
- Kurang pengetahuan peningkatan mobilitas  Kaji kemampuan pasien dalam
tentang kegunaan  Memverbalisasikan mobilisasi
pergerakan fisik perasaan dalam  Latih pasien dalam pemenuhan
- Indeks massa tubuh meningkatkan kebutuhan ADLs secara mandiri
diatas 75 tahun percentil kekuatan dan sesuai kemampuan
sesuai dengan usia kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat
- Kerusakan persepsi berpindah mobilisasi dan bantu penuhi
sensori  Memperagakan kebutuhan ADLs ps.
- Tidak nyaman, nyeri penggunaan alat  Berikan alat Bantu jika klien
- Kerusakan Bantu untuk memerlukan.
muskuloskeletal dan mobilisasi (walker)  Ajarkan pasien bagaimana merubah
neuromuskuler posisi dan berikan bantuan jika
- Intoleransi diperlukan
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM

Page 26
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

Page 27
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

 Knowledge : Personal Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety  Sediakan lingkungan yang aman
Internal:  Safety Behavior : Fall untuk pasien
Kelemahan, penglihatan Prevention  Identifikasi kebutuhan keamanan
menurun, penurunan  Safety Behavior : Fall pasien, sesuai dengan kondisi fisik
sensasi taktil, penurunan occurance dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
koordinasi otot, tangan-  Safety Behavior : penyakit terdahulu pasien
mata, kurangnya edukasi Physical Injury  Menghindarkan lingkungan yang
keamanan,  Tissue Integrity: Skin berbahaya (misalnya memindahkan
keterbelakangan mental and Mucous Membran perabotan)
Setelah dilakukan  Memasang side rail tempat tidur
Eksternal: tindakan keperawatan  Menyediakan tempat tidur yang
Lingkungan selama….klien tidak nyaman dan bersih
mengalami trauma  Menempatkan saklar lampu ditempat
dengan kriteria hasil: yang mudah dijangkau pasien.
- pasien terbebas dari  Membatasi pengunjung
trauma fisik  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Page 28

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan Setelah
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan
dan atau perlengkapan;
mode transpor atau cara
perpindahan; Manusia
atau penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk
Safety Behavior pasien
dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan
tindakan keperawatan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
selama…. Klien tidak fungsi kognitif pasien dan riwayat
mengalami injury dengan penyakit terdahulu pasien
kriterian hasil:  Menghindarkan lingkungan yang
 Klien terbebas dari berbahaya (misalnya memindahkan
cedera perabotan)
 Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur
menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang
cara/metode nyaman dan bersih
untukmencegah  Menempatkan saklar lampu ditempat
injury/cedera yang mudah dijangkau pasien.
 Klien mampu  Membatasi pengunjung
menjelaskan factor  Memberikan penerangan yang cukup
risiko dari  Menganjurkan keluarga untuk
lingkungan/perilaku menemani pasien.
personal  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Mampumemodifikasi  Memindahkan barang-barang yang
gaya hidup dapat membahayakan
untukmencegah injury  Berikan penjelasan pada pasien dan
 Menggunakan fasilitas keluarga atau pengunjung adanya
kesehatan yang ada perubahan status kesehatan dan
 Mampu mengenali penyebab penyakit.
perubahan status
kesehatan
Page 29

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual / sakit
perut
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Comfort level Fluid Management
 Hidrasil - Pencatatan intake output secara
 Nutritional Status akurat
Setelah dilakukan - Monitor status nutrisi
tindakan keperawatan - Monitor status hidrasi (Kelembaban
selama …. mual pasien membran mukosa, vital sign
teratasi dengan kriteria adekuat)
hasil: - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
 Melaporkan bebas - Jelaskan untuk menggunakan
dari mual napas dalam untuk menekan reflek
 Mengidentifikasi hal- mual
hal yang mengurangi - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
mual sesudah dan selama makan
 Nutrisi adekuat - Instruksikan untuk menghindari bau
 Status hidrasi: hidrasi makanan yang menyengat
kulit membran mukosa - Berikan terapi IV kalau perlu
baik, tidak ada rasa - Kelola pemberian anti emetik........
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT
normal
Page 30
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress  Bowl Elimination Diare Management
dan cemas tinggi  Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari  Hidration sensitivitas feses
medikasi,  Electrolit and Acid - Evaluasi pengobatan yang berefek
kontaminasi, Base Balance samping gastrointestinal
penyalah gunaan Setelah dilakukan - Evaluasi jenis intake makanan
laksatif, penyalah tindakan keperawatan - Monitor kulit sekitar perianal
gunaan alkohol, selama …. diare pasien terhadap adanya iritasi dan ulserasi
radiasi, toksin, teratasi dengan kriteria - Ajarkan pada keluarga penggunaan
makanan per NGT hasil: obat anti diare
- Fisiologis: proses  Tidak ada diare - Instruksikan pada pasien dan
infeksi, inflamasi,  Feses tidak ada darah keluarga untuk mencatat warna,
iritasi, malabsorbsi, dan mukus volume, frekuensi dan konsistensi
parasit  Nyeri perut tidak ada feses
 Pola BAB normal - Ajarkan pada pasien tehnik
DS:  Elektrolit normal pengurangan stress jika perlu
- Nyeri perut  Asam basa normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala
- Urgensi  Hidrasi baik (membran diare menetap
- Kejang perut mukosa lembab, tidak - Monitor hasil Lab (elektrolit dan
DO: panas, vital sign leukosit)
- Lebih dari 3 x BAB normal, hematokrit - Monitor turgor kulit, mukosa oral
perhari dan urin output dalam sebagai indikator dehidrasi
- Bising usus hiperaktif batas normaL - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat

Page 31
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Konstipasi berhubungan NOC: NIC :

dengan  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
tidak mencukupi tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak selama …. konstipasi bowel/peritonitis
teratur pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan
o Perubahan lingkungan kriteria hasil: rasionalisasi tindakan pada pasien
o Toileting tidak adekuat:  Pola BAB dalam - Konsultasikan dengan dokter
posisi defekasi, privasi batas normal tentang peningkatan dan penurunan
o Psikologis: depresi, stress  Feses lunak bising usus
emosi, gangguan mental  Cairan dan serat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
o Farmakologi: antasid, adekuat konstipasi yang menetap
 Aktivitas adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet
antikolinergis,
 Hidrasi adekuat (cairan dan serat) terhadap
antikonvulsan, antidepresan,
kalsium karbonat,diuretik, eliminasi
besi, overdosis laksatif, - Jelaskan pada klien konsekuensi
NSAID, opiat, sedatif. menggunakan laxative dalam waktu
o Mekanis: yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet
ketidakseimbangan
tinggi serat dan cairan
elektrolit, hemoroid,
- Dorong peningkatan aktivitas yang
gangguan neurologis,
optimal
obesitas, obstruksi pasca
- Sediakan privacy dan keamanan
bedah, abses rektum, tumor
selama BAB
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan
yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
Page 32
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
- Teraba massa abdomen
atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Page 33

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal menyatakan
tidak fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
 Anxiety Control Sleep Enhancement
 Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
 Pain Level terhadap pola tidur
 Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang
Pattern adekuat
 Sleep : Extent ang - Fasilitasi untuk mempertahankan
Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tindakan keperawatan - Kolaburasi pemberian obat tidur
selama …. gangguan
pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Jumlah jam tidur
dalam batas normal
 Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
 Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur
Page 34

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output sedikit/tidak
ada
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Urinary elimination Urinary Retention Care
 Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan - Monitor penggunaan obat
tindakan keperawatan antikolinergik
selama …. retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
pasien teratasi dengan - Instruksikan pada pasien dan
kriteria hasil: keluarga untuk mencatat output
 Kandung kemih urine
kosong secarapenuh - Sediakan privacy untuk eliminasi
 Tidak ada residu urine - Stimulasi reflek bladder dengan
>100-200 cc kompres dingin pada abdomen.
 Intake cairan dalam - Kateterisaai jika perlu
rentang normal - Monitor tanda dan gejala ISK
 Bebas dari ISK (panas, hematuria, perubahan bau
 Tidak ada spasme dan konsistensi urine)
bladder
 Balance cairan
seimbang
Page 35

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi,
radiasi, faktor suhu (suhu
yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Wound healing : pakaian yang longgar
primary and - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
secondary intention - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Setelah dilakukan setiap dua jam sekali
tindakan keperawatan - Monitor kulit akan adanya kemerahan
selama …. kerusakan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
integritas jaringan pada daerah yang tertekan
pasien teratasi dengan - Monitor aktivitas dan mobilisasi
kriteria hasil: pasien
 Perfusi jaringan - Monitor status nutrisi pasien
normal - Memandikan pasien dengan sabun
 Tidak ada tanda-tanda dan air hangat
infeksi - Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Ketebalan dan tekstur menyebabkan tekanan
jaringan normal - Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Menunju kedalaman luka, karakteristik,warna
kkan pemahaman dalam cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal, formasi
dan mencegah traktus
terjadinya cidera - Ajarkan pada keluarga tentang luka
berulang dan perawatan luka
 Menunju - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
kkan terjadinya TKTP, vitamin
proses penyembuhan - Cegah kontaminasi feses dan urin
luka - Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Page 36
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan body image NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),  Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, tindakan keperawatan - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
krisis situasional, selama …. gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
trauma/injury, pengobatan body image perawatan, kemajuan dan prognosis
(pembedahan, kemoterapi, pasien teratasi dengan penyakit
radiasi) kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
DS:  Body image positif perasaannya
- Depersonalisasi bagian  Mampu - Identifikasi arti pengurangan melalui
tubuh mengidentifikasi pemakaian alat bantu
- Perasaan negatif tentang kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
tubuh  Mendiskripsikan lain dalam kelompok kecil
- Secara verbal menyatakan secara faktual
perubahan gaya hidup perubahan fungsi
DO : tubuh
- Perubahan aktual struktur  Mempertahankan
dan fungsi tubuh interaksi sosial
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi

Page 37
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif  Complience Self Modification assistance
berhubungan dengan: Behavior - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan  Knowledge : penyakit, komplikasi dan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen pengobatan
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan - Interview pasien dan keluarga untuk
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan mendeterminasi masalah yang
support sosial selama …. manejemen berhubungan dengan regimen
DS: regimen terapeutik pengobatan tehadap gaya hidup
- Pilihan tidak efektif tidak efektif pasien - Hargai alasan pasien
terhadap tujuan teratasi dengan kriteria - Hargai pengetahuhan pasien
pengobatan/program hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pencegahan  Mengembangkan pasien
- Pernyataan keluarga dan dan mengikuti - Sediakan informasi tentang
pasien tidak mendukung regimen terapeutik penyakit, komplikasi dan
regimen  Mampu mencegah pengobatan yang direkomendasikan
pengobatan/perawatan, perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan berisiko melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/  Menyadari dan berkesinambungan
tidak mengurangi faktor mencatat tanda-
risiko perkembangan tanda perubahan
penyakit atau skuelle status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

Page 38
 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan,NOC, NIC
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kelelahan berhubungan NOC: NIC :

dengan  Activity Tollerance Energy Management
- psikologis: kecemasan,  Energy - Monitor respon kardiorespirasi
gaya hidup yang Conservation terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
membosankan,  Nutritional Status: dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
depresi, stress Energy hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Lingkungan: Setelah dilakukan - Monitor dan catat pola dan jumlah
kelembaban, cahaya, tindakan keperawatan tidur pasien
kebisingan, suhu selama …. kelelahan - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
- Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas
yang negatif, kriteria hasil: - Monitor intake nutrisi
- Psikologis: Anemia,  Kemampuan - Monitor pemberian dan efek samping
status penyakit, aktivitas adekuat obat depresi
malnutrisi, kondisi fisik  Mempertahankan - Instruksikan pada pasien untuk
yang buruk, gangguan nutrisi adekuat mencatat tanda-tanda dan gejala
tidur.  Keseimbangan kelelahan
DS: aktivitas dan - Ajarkan tehnik dan manajemen
- Gangguan konsentrasi istirahat aktivitas untuk mencegah kelelahan
- Tidak tertarik pada  Menggunakan - Jelaskan pada pasien hubungan
lingkungan tehnik energi kelelahan dengan proses penyakit
- Meningkatnya konservasi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
komplain fisik  Mempertahankan cara meningkatkan intake makanan
- Kelelahan interaksi sosial tinggi energi
- Secara verbal  Mengidentifikasi - Dorong pasien dan keluarga
menyatakan kurang energi faktor-faktor fisik mengekspresikan perasaannya
DO: dan psikologis yang - Catat aktivitas yang dapat
- Penurunan kemampuan menyebabkan meningkatkan kelelahan
- Ketidakmampuan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang
mempertahankan rutinitas  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca,
- Ketidakmampuan kemampuan untuk mendengarkan musik)
mendapatkan energi konsentrasi - Tingkatkan pembatasan bedrest dan
sesudah tidur aktivitas
- Kurang energi - Batasi stimulasi lingkungan untuk
- Ketidakmampuan untuk memfasilitasi relaksasi
mempertahankan aktivitas
fisik

Page 39