LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

G I ILM

MAKASSAR

SA

OLEH :

JURIPAH, S.Kep
NS0619089

CI INSTITUSI

( Hasanuddin S.kep,.Ns,.M.Kes )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI

A. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengertian Halusinasi
Halusinasi merupakan salah satu masalah keperawatan yang dapat ditemukan
pada pasien gangguan jiwa. Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa pada
individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi; merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan
stimulus yang sebenarnya tidak ada. [CITATION bud19 \l 1033 ]
Menurut Maramis, 1998 dalam buku pendidikan keperawatan jiwa [CITATION
Abd15 \l 1033 ], Halusinasi merupakan salah satu gejala sering ditemukan pada klien
dengan ganggguan jiwa. Halusinasi identik dengan skizofrenia. Seluruh klien dengan
skizofrenia diantaranya mengalami halusinasi. gangguan jiwa lain yang ssering
jugadisertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan maniak depresif dan delirium.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi. Suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar
(Maramis, 1998). Suatu pengahayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui
panca indra tanpa stimulus eksternal; persepsi palsu. Berbeda dengan ilusi dimana
klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus , salah persepsi pada
halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal
dipersepsikan sebagai suatu yang nyata ada oleh klien. [CITATION Abd15 \l 1033 ]
Menurut Stuart (2007), dalam buku keperawatan kesehatan jiwa halusinasi
adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya klien
menginterpretasikan suatu yang tidak nyata tanpa stimulus/ rangsangan dari luar.
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangasangan
internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien member persepsi atau
pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. sebagai
contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang berbicara.
[CITATION lil16 \l 1033 ]
2. Etiologi Halusinasi
Menurut Stuart (2007) dalam [ CITATION Hud15 \l 1033 ], faktor penyebab
terjadinya halisinasi adalah:
a. Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon

neurobiologis yang maladaftif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut.
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal
dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin di kaitkan
dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran vertikal dan penururunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak
klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel,
atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil ( cerebellum ). Temuan
kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi ( post-mortem ).
b. Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan

kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhui gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhui gangguan orientasi realita seperti :

kemiskinan, konflik sosial budaya ( perang, kerusuhan, bencana alam ) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.

3. Tanda dan Gejala Halusinasi

Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atautertawa
yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicarasendiri,pergerakan mata
cepat, diam, asyik dengan pengalamansensori,kehilangan kemampuan membedakan
halusinasi dan realitas rentangperhatian yang menyempit hanya beberapa detik atau
menit, kesukaranberhubungan dengan orang lain, tidak mampu merawat
diri,perubahan.
Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden, (1998)
dalam [ CITATION Yus15 \l 1033 ]

Jenis halusinasi Karakteriostik tanda dan gejala

Pendengaran Mendengar suara-suara /
kebisingan, paling sering suara
kata yang jelas, berbicara dengan
klien bahkan sampai percakapan
lengkap antara dua orang yang
mengalami halusinasi. Pikiran
yang terdengar jelas dimana
klien mendengar perkataan
bahwa pasien disuruh untuk
melakukan sesuatu kadang-
kadang dapat membahayakan.

Penglihatan Stimulus penglihatan dalam

kilatan cahaya, gambar
giometris, gambar karton dan
atau panorama yang luas dan
komplek. Penglihatan dapat
berupa sesuatu yang
menyenangkan /sesuatu yang
menakutkan seperti monster.

Penciuman Membau bau-bau seperti bau

darah, urine, fases umumnya
baubau yang tidak
menyenangkan. Halusinasi
penciuman biasanya sering
akibat stroke, tumor, kejang /
 dernentia.

Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti

rasa darah, urine, fases.

Perabaan Mengalami nyeri atau

ketidaknyamanan tanpa stimulus
yang jelas rasa tersetrum listrik
yang datang dari tanah, benda
mati atau orang lain.

Sinestetik Merasakan fungsi tubuh seperti

aliran darah divera (arteri),
pencernaan makanan.

Kinestetik Merasakan pergerakan

sementara berdiri tanpa bergerak

4. Proses Terjadinya Halusinasi

a. Psikodinamis

Teori psikodinamika yang menggambarkan bahwa halusinasi terjadi karena

adanya isi alam tidak sadar yang masuk alam sadar sebagai respon terhadap
konflik psikologis dan kebutuhan yang tidak terpenuhi, sehingga halusinasi
merupakan gambaran dan rangsangan keinginan dan ketakutan yang dialami oleh
klien. Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda
bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stres dan
kecemasan yang tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realitas. Gangguan
orientasi realitas meliputi: penolakan atau kekerasan dalam kehidupan klien.
Muda kecewa, muda putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi,
harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif, dan
koping destruktif.
https://drive.google.com/file/d/1iAlI1JKnQmb1mpW465NATWngh9_mD0Q/
 view?usp=drivesdk

b. Analisa

Hasil interview di analisa dengan pendekatan collaizi dan diperoleh lima tema
besar yakni: proses terjadinya halusinasi dimulai dengan adanya serangkaian
masalah yang dipikirkan atau dirasakan penderita, situasi atau kondisi tertentu
dapat mencetuskan halusinasi, proses terjainya halusinasi terjadi secara bertahap,
waktu proses terjadinya halusinasi, dan pencegahan halusinasi dengan pendekatan
spiritual dan penggunaan koping yang konstruktif. Dapat disimpulkan bahwa dala
merawat penderita skiizofrenia yang mengalami halusinasi haruslah memahami
bagaimana terjadinya halusinasi secara komprehensif.
https://www.researchgate.net/profile/Suryani_Suryani/publication/263446705
_Proses_Terjadinya_Halusinasi_Sebagaimana_Diungkap_oleh_Penderita_Skizofr
enia/links/550edd030cf2ac2905ad7a1f

5. Patofisiologi Halusinasi

Lesi pada Perubahan Stress internal

daerah frontal, kimia kimia
temporan dan
limpik otak Masalah pada
Respon Koping Terapiutik tdk
Perilaku agresif tdk
Perilaku psikotik
efektif
Neurokimia Semakin merasa
Skizofrenia Mudah tersinggung halusinogni
Berfikir Stress meningkat
negatif

Menyalahkan
diri sendiri

MK: harga diri

rendah

Menarik diri

Isolasi sosial
HALUSINASI
Stimulasi
lingkungan
6. Rentang Respon Halusinasi

Rentang respon neurobiologis menurut stuart dan laria(2001) dalam buku [ CITATION
lil16 \l 1033 ] :
Respon Adaptif Respon Psikososial Respon Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Kadang-kadang proses 1. Waham

2. Persepsi akurat pikirterganggu 2. Halusinasi
3. Emosi konsisten 2. Ilusi 3. Kerusakan
dengan pengalaman 3. Emosiberlebihan proses emosi
4. Perilaku cocok 4. Perilaku yang tidak bisa 4. Perilaku tidak
5. Hubungan sosial 5. Menarik diri terorganisasi
harmonis 5. Isolasi sosial

Keterangan gambar :
a. Respon adatif adalah respon yang dapat diterima norma-norma budaya sosial
budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas norma jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.
1. Pikiran logis adalah adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
2. Presepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.
3. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari
pengalaman ahli
4. Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masi dalam batas
kewajaran.
b. Respon spisikososial meliputi :
1. Proses pikir terganggu pada proses pikir yang menimbulkan gangguan.
2. Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang
penerapannya yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan
panca indera.
3. Emosi berlebihan atau berkurang
4. Perilaku atau tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran.
 5. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang
lain

c. Respon maladaptive
Respon maladaptive adalah respon individu dalam menyelasaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon
maladaptif meliputi :
1. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini orang lain dan bertentangan dengan kenyataan
sosial.
2. Halusinasi merupakan definisian persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu timbul dari hati.
4. Perilaku tidak terorganisir merupakan sesuatu yang tidak teratur.
5. Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan
diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan
yang negative mengancam
7. Fase-Fase Halusinasi
Halusinasi yang di alami klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya.
Stuart dan Laraia (2005). Membagi fase halusinasi dalam 4 fase berdasarkan tingkat
ansietas yang dialami dan kemampuan klien mengendalikan dirinya. Semakin berat
fase halusinasinya, klien semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan
oleh halusinasinya. Fase-fase lengkap tercantum dalam tabel di bawah ini. [ CITATION
Abd15 \l 1033 ].

Fase Karateristik Perilaku klien

Halusinasi
Fase I Klien merasa banyak Klien susah tidur dan
Sleep Disorder masalah. Ingin berlangsung terus
Halusinasi menghindar dari menerus sehingga
tahap awala lingkungan. Takut terbiasa menghayal.
seorang diketahui orang lain Dan menganggap
sebelum muncul bahwa dirinya banyak menghayal awal
halusinasi masalah. Masalah makin sebagai pemecahan
terasa sulit karena masalah.
berbagai stressor
terakumulasi dan support
system yang kurang dan
persepsi terhadap masalah
sangat buruk.
Fase.II Klien mengalami perasaan 1. Tersenyum atau
Comforting yang mendalam seperti tertawa yang tidak
Ansietas sedang ansietas, kesepian, rasa sesuai.
Halusinasi bersalah, takut sehingga 2. Menggerakkan bibir
menyenangkan mencoba untuk berfokus tanpa suara.
pada pikiran 3. Pergerakan mata
menyenangkan untuk yang cepat.
meredakan ansietas. 4. Respon verbal yang
Individu mengenali bahwa lambat jika sedang
pikiran-pikiran dan asyik.
pengalaman sensori 5. Diam dan asyik
berada dalam kendali sendiri.
kesadaran jika ansietas
dapat ditangani.

NONPSIKOTIK
Fase.III 1. Pengalaman sensori 1. Meningkatnya
Condeming yang menjijikkan dan tanda-tanda sistem
Ansietas berat menakutkan. saraf otonom
Halusinasi 2. Klien mulai lepas akibat ansietas
menjadi kendali dan mungkin seperti peningkatan
menjijikkan mencoba untuk denyut jantung,
mengambil jarak pernapasan, dan
dirinya dengan sumber tekanan darah.
yang dipersepsikan 2. Rentang perhatian
3. Klien mungkin menyempit
mengalami 3. Asyik dengan
dipermalukan oleh pengalaman
 pengalaman sensori sensori dan
dan menarik diri dari kehilangan
orang lain kemampuan
4. Mulai merasa membedakan
kehilangan kontrol halusinasi dan
5. Tingkat kecemasan realita
berat, secara umum 4. Menyalahkan
halusinasi 5. Menarik diri dari
menyebabkan perasaan orang lain
antipati 6. Konsentrasi
terhadap
PSIKOTIK RINGAN
pengalaman
sensori kerja

Fase.IV 1. Klien berhenti 1. Kemampuan yang

Controling melakukan perlawanan dikendalikan
Ansietas berat terhadap halusinasi halusinasi akan
Pengalaman dan menyerah pada lebih diikuti
sensori jadi halusinasi tersebut 2. Kesukaran
berkuasa 2. Isi halusinasi menjadi berhubungan
menarik dengan orang lain
3. Klien mungkin 3. Rentang perhatian
mengalami hanya beberapa
pengalaman kesepian detik atau menit.
jika sensori halusinasi 4. Adanya tanda-tanda
berhenti fisik ansietas berat:
berkeringat, tremor,
dan tidak mampu
mematuhi perintah
5. Isi halusinasi
menjadi antraktif
6. Perintah halusinasi
ditaati
7. Tidak mampu
 mengikuti perintah
dari perawat, tremor
PSIKOTIK dan berkeringat.
Fase.V 1. Pengalaman sensori 1. Perilaku error akibat
Conquering menjadi mengancam panik
Panik jika klien mengikuti 2. Potensi kuat suicide
Umumnya perintah halusinasinya. atau homicide
menjadi 2. Halusinasi berakhir 3. Aktifitas fisik
melebur dalam dari beberapa jam atau mereflesikan isi
halusinasinya hari jika tidak ada halusinasi seperti
intervensi therapeutic perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri
atau katatonik
4. Tidak mampu
merespon perintah
yang kompleks
5. Tidak mampu
PSIKOTIK BERAT merespon lebih dari
satu orang
6. Agitasi atau kataton

8. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut  Stuart (2007) dalam [ CITATION Yus15 \l 1033 ] ,jenis halusinasi antara
lain :
a. Halusinasi pendengaran/Suara (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang
sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penciuman (olfactory)
 Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau
harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi pengecapan
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
e. Halusinasi peraban (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.
f. Halusinasi Sinesthetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir
melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
g. Halusinasi kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

9. Mekanisme Koping Halusinasi

Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi (Stuart,
Laraia, 2005) dalam buku [ CITATION lil16 \l 1033 ] meliputi:
1. Regresi: menjadi malas beraktivitas sehari-hari
2. Proyeksi : mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan
tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda.
3. Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal
4. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
10. Perilaku Halusinasi
Dalam buku [ CITATION Abd15 \l 1033 ], Perilaku yang sering tampak pada klien
dengan halusinasi antara lain:
1) Bibir komat-komit
2) tertawa sendiri
3) Bicara sendiri
4) kepala mengangguk-angguk, seperti mendengar sesuatu
5) tiba-tiba menutup telinga
6) gelisa
7) bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu
 8) tiba-tiba marah dan menyerang
9) duduk terpaksa
10) memandang satu arah
11) menarik diri.
11. Penatalaksanaan
Menurut Keliat (2011) dalam [ CITATION Pam15 \l 1033 ] ,tindakan
keperawatan untuk membantu klien mengatasi halusinasinya dimulai dengan
membina hubungan saling percaya dengan klien. Hubungan saling percaya sangat
penting dijalin sebelum mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-tama klien harus
difasilitasi untuk merasa nyaman menceritakan pengalaman aneh halusinasinya agar
informasi tentang halusinasi yang dialami oleh klien dapat diceritakan secara
konprehensif. Untuk itu perawat harus memperkenalkan diri, membuat kontrak
asuhan dengan klien bahwa keberadaan perawat adalah betul-betul untuk membantu
klien. Perawat juga harus sabar, memperlihatkan penerimaan yang tulus, dan aktif
mendengar ungkapan klien saat menceritakan halusinasinya. Hindarkan menyalahkan
klien atau menertawakan klien walaupun pengalaman halusinasi yang diceritakan
aneh dan menggelikan bagi perawat. Perawat harus bisa mengendalikan diri agar tetap
terapeutik.
Setelah hubungan saling percaya terjalin, intervensi keperawatan selanjutnya
adalah membantu klien mengenali halusinasinya (tentang isi halusinasi, waktu,
frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi, dan
perasaan klien saat halusinasi muncul). Setelah klien menyadari bahwa halusinasi
yang dialaminya adalah masalah yang harus diatasi, maka selanjutnya klien perlu
dilatih bagaimana cara yang bisa dilakukan dan terbukti efektif mengatasi halusinasi.
Proses ini dimulai dengan mengkaji pengalaman klien mengatasi halusinasi. Bila ada
beberapa usaha yang klien lakukan untuk mengatasi halusinasi, perawat perlu
mendiskusikan efektifitas cara tersebut. Apabila cara tersebut efektif, bisa diterapkan,
sementara jika cara yang dilakukan tidak efektif perawat dapat membantu dengan
cara-cara baru. [ CITATION Pam15 \l 1033 ]
Menurut Keliat (2011) dalam [ CITATION Pam15 \l 1033 ] , ada beberapa cara
yang bisa dilatihkan kepada klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :
1. Menghardik halusinasi.

Halusinasi berasal dari stimulus internal. Untuk mengatasinya, klien harus

 berusaha melawan halusinasi yang dialaminya secara internal juga. Klien dilatih
untuk mengatakan, ”tidak mau dengar…, tidak mau lihat”. Ini dianjurkan untuk
dilakukan bila halusinasi muncul setiap saat. Bantu pasien mengenal halusinasi,
jelaskan cara-cara kontrol halusinasi, ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan
cara pertama yaitu menghardik halusinasi:
2. Menggunakan obat.

Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat ketidakseimbangan

neurotransmiter di syaraf (dopamin, serotonin). Untuk itu, klien perlu diberi
penjelasan bagaimana kerja obat dapat mengatasi halusinasi, serta bagairnana
mengkonsumsi obat secara tepat sehingga tujuan pengobatan tercapai secara
optimal. Pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan materi yang benar dalam
pemberian obat agar klien patuh untuk menjalankan pengobatan secara tuntas dan
teratur.
Keluarga klien perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien
yang mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini penting
dilakukan dengan dua alasan. Pertama keluarga adalah sistem di mana klien
berasal. Pengaruh sikap keluarga akan sangat menentukan kesehatan jiwa klien.
Klien mungkin sudah mampu mengatasi masalahnya, tetapi jika tidak didukung
secara kuat, klien bisa mengalami kegagalan, dan halusinasi bisa kambuh lagi.
Alasan kedua, halusinasi sebagai salah satu gejala psikosis bisa berlangsung lama
(kronis), sekalipun klien pulang ke rumah, mungkin masih mengalarni halusinasi.
Dengan mendidik keluarga tentang cara penanganan halusinasi, diharapkan
keluarga dapat menjadi terapis begitu klien kembali ke rumah. Latih pasien
menggunakan obat secara teratur.
Jenis-jenis obat yang biasa digunakan pada pasien halusinasi dalam
[ CITATION Pam15 \l 1033 ] adalah:
a. Clorpromazine ( CPZ, Largactile ), Warna : Orange

Indikasi:
Untuk mensupresi gejala – gejala psikosa : agitasi, ansietas, ketegangan,
kebingungan, insomnia, halusinasi, waham, dan gejala – gejala lain yang biasanya
terdapat pada penderita skizofrenia, manik depresi, gangguan personalitas, psikosa
involution, psikosa masa kecil.
Cara pemberian:
 Untuk kasus psikosa dapat diberikan per oral atau suntikan intramuskuler.
Dosis permulaan adalah 25 – 100 mg dan diikuti peningkatan dosis hingga
mencapai 300 mg perhari. Dosis ini dipertahankan selama satu minggu.
Pemberian dapat dilakukan satu kali pada malam hari atau dapat diberikan tiga
kali sehari. Bila gejala psikosa belum hilang, dosis dapat dinaikkan secara
perlahan – lahan sampai 600 – 900 mg perhari.
Kontra indikasi:
Sebaiknya tidak diberikan kepada klien dengan keadaan koma, keracunan
alkohol, barbiturat, atau narkotika, dan penderita yang hipersensitif terhadap
derifat fenothiazine.
Efek samping:
Yang sering terjadi misalnya lesu dan mengantuk, hipotensi orthostatik, mulut
kering, hidung tersumbat, konstipasi, amenore pada wanita, hiperpireksia atau
hipopireksia, gejala ekstrapiramida. Intoksikasinya untuk penderita non psikosa
dengan dosis yang tinggi menyebabkan gejala penurunan kesadaran karena
depresi susunan syaraf pusat, hipotensi,ekstrapiramidal, agitasi, konvulsi, dan
perubahan gambaran irama EKG. Pada penderita psikosa jarang sekali
menimbulkan intoksikasi.
b. Haloperidol ( Haldol, Serenace ), Warna : Putih besar
Indikasi:
Yaitu manifestasi dari gangguan psikotik, sindroma gilies de la tourette pada
anak – anak dan dewasa maupun pada gangguan perilaku yang berat pada anak –
anak.
Cara pemberian:
Dosis oral untuk dewasa 1 – 6 mg sehari yang terbagi menjadi 6 – 15 mg
untuk keadaan berat. Dosis parenteral untuk dewasa 2 -5 mg intramuskuler setiap
1 – 8 jam, tergantung kebutuhan.
Kontra indikasi:
Depresi sistem syaraf pusat atau keadaan koma, penyakit parkinson,
hipersensitif terhadap haloperidol.
Efek samping:
Yang sering adalah mengantuk, kaku, tremor, lesu, letih, gelisah, gejala
ekstrapiramidal atau pseudoparkinson. Efek samping yang jarang adalah nausea,
diare, kostipasi, hipersalivasi, hipotensi, gejala gangguan otonomik. Efek samping
 yang sangat jarang yaitu alergi, reaksi hematologis. Intoksikasinya adalah bila
klien memakai dalam dosis melebihi dosis terapeutik dapat timbul kelemahan otot
atau kekakuan, tremor, hipotensi, sedasi, koma, depresi pernapasan.
c. Trihexiphenidyl ( THP, Artane, Tremin ), Warna: Putih kecil
Indikasi:
Untuk penatalaksanaan manifestasi psikosa khususnya gejala skizofrenia.
Cara pemberian:
Dosis dan cara pemberian untuk dosis awal sebaiknya rendah ( 12,5 mg )
diberikan tiap 2 minggu. Bila efek samping ringan, dosis ditingkatkan 25 mg dan
interval pemberian diperpanjang 3 – 6 mg setiap kali suntikan, tergantung dari
respon klien. Bila pemberian melebihi 50 mg sekali suntikan sebaiknya
peningkatan perlahan – lahan.
Kontra indikasi:
Pada depresi susunan syaraf pusat yang hebat, hipersensitif terhadap
fluphenazine atau ada riwayat sensitif terhadap phenotiazine. Intoksikasi biasanya
terjadi gejala – gejala sesuai dengan efek samping yang hebat. Pengobatan over
dosis ; hentikan obat berikan terapi simtomatis dan suportif, atasi hipotensi dengan
levarteronol hindari menggunakan ephineprine ISO, (2008) dalam [ CITATION
Pam15 \l 1033 ]

B. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Secara konsep

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yang sistematis dan pengumpulan data dari berbagai
sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasikan status kesehatan pasien.
Pengkajian pada klien dengan halusinasi difokuskan pada:
Persepsi :
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecap
 Penghidu
 Sinesthetik
 Kinestetik

Jelaskan:
 Isi Halusinasi:
Isi halusinasi yang dialami oleh klien. Ini dapat dikaji dengan
menanyakan suara siapa yang didengar dan apa yang dikatakan
berkata jika halusinasi yang dialami adalah halusinasi dengar.
Bentuk bayangan bagaimana yang dilihat klien bila jenis
halusinasinya adalah halusinasi penglihatan, bau apa yang
tercium bila halusinasinya adalah halusinasi penghidu, rasa apa
yang dikecap untuk halusinasi pengecap, atau merasakan apa di
permukaan tubuh bila mengalami halusinasi perabaan.

 Waktu Terjadinya:
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan
pengalaman halusinasi muncul, berapa hari sekali, seminggu
atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi
ini penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan
menentukan bilamana klien perlu diperhatikan saat
mengalami halusinasi.
 Frekuensi Halusinasi :
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami klien
sebelum mengalami halusinasi. Ini dapat dikaji dengan
menanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang
dialami sebelum halusinasi itu muncul. Selain itu perawat
 juga bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang
muncul halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.
 Respon Pasien:
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah
mempengaruhi klien, bisa dikaji dengan menanyakan apa
yang dilakukan klien saat mengalami pengalaman
halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus
halusinasi atau sudah tidak berdaya lagi terhadap halusinasi.
Masalah Keperawatan :

b. Masalah kemungkinan muncul

1) Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
2) Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain.
3) Defisit perawatan diri.

c. Analisis data

Data Masalah
Mendengar suara-suara / kebisingan, Gangguan persepsi
paling sering suara kata yang jelas, sensori : Halusinasi
berbicara dengan klien bahkan sampai pendengaran
percakapan lengkap antara dua orang
yang mengalami halusinasi. Pikiran
yang terdengar jelas dimana klien
mendengar perkataan bahwa pasien
disuruh untuk melakukan sesuatu
kadang-kadang dapat membahayakan.

Stimulus penglihatan dalam kilatan Gangguan persepsi

 cahaya, gambar giometris, gambar sensori : Halusinasi
karton dan atau panorama yang luas penglihatan
dan komplek. Penglihatan dapat berupa
sesuatu yang menyenangkan /sesuatu
yang menakutkan seperti monster.

Membau bau-bau seperti bau darah, Gangguan persepsi sensori

urine, fases umumnya baubau yang : Halusinasi penciuman
tidak menyenangkan. Halusinasi
penciuman biasanya sering akibat
stroke, tumor, kejang / dernentia.

Merasa mengecap rasa seperti rasa Gangguan persepsi sensori

darah, urine, fases. : Halusinasi pengecap

Mengalami nyeri atau Gangguan persepsi sensori

ketidaknyamanan tanpa stimulus yang : Halusinasi peraba
jelas rasa tersetrum listrik yang datang
dari tanah, benda mati atau orang lain.

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran Gangguan persepsi sensori

darah divera (arteri), pencernaan : Halusinasi sinestetik
makanan.

Merasakan pergerakan sementara berdiri Gangguan persepsi

tanpa bergerak sensori : Halusinasi
kinestetik

d. Pohon masalah

Akibat Resiko menciderai diri, orang lain dan

lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

 Core (Masalah Utama)

Penyebab

2. Diagnosa

Setelah penkajian dilakukan dan data subjektif dan objektif ditemukan

pada pasien, diagnosis keperawatan yang dirumuskan adalah gangguan
persepsi sensori : Halusinasi (dengar, penglihatan, penciuman, pengecapan,
peraba, sinestetik, kinestetik) [ CITATION bud19 \l 1033 ]

3. Intervensi
a. Secara konsep

Menurut Siagian 1990, dalam buku Budi Anna Keliat & Akemat menyatakan
bahwa Intervensi (Perencanaan) adalah keseluruhan prosespemikiran dan
penentuan secara matang hal-hal yang akan dikerjakan dimasa mendatang dalam
pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. Perencanaan atau intervensi juga dapat
diartikan sebagai suatu rencana kegiatan tentang apa yang harus dilakukan,
bagaimana kegiatan itu dilaksanakan, dan kapan kegiatan itu dilakukan. Dalam
suatu organisasi, perencanaan merupakan pola pikir yang dapat menentukan
keberhasilan suatu kegiatan dan merupakan titik tolak dari kegiatan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya.
Kegiatan perencanaan dalam praktik keperawata profesional merupakan upaya
meningkatkan profesionalisme dalam pelayanan keperawatan sehingga mutu
pelayanan bukan saja dapat dipertahankan tetapi dapat terus meningkat sampai
tercapai derajat kepuasan tertinggi bagi penerima jasa pelayanan keperawatan
pelaksana pelayanan itu sendiri. Dengan demikian sangat dibutuhkan perencanaan
yang profesional juga.
Menurut Marquis & Houston, 1998 dalam buku Budi Anna Keliat & Akemat
menyatakan bahwa Jenis perencanaan terdiri dari jangka panjang,jangka
menengah, jagka pendek. Rencana jangka pajang adalah perencanaan strategis
yang disusun untuk 5 sampai 10 tahun. Rencana jangka menengah disusun untuk
 1 sampai 5 tahun sedangkan jangka pendek di susun untuk satu jam sampai satu
tahun. Hierarki dalam perencanaan terdiri dari perumusan visi, misi, filosofi,
peraturan kebijakan, dan prosedur.

b. Standar Intervensi

Pasien Keluarga
No
SPIP SPIK
Identifikasi Halusinasi : Isi, 1. Diskusikan masalah yang
Frekuensi, Waktu terjadi, dirasakan dalam merawat pasien
1
Situasi pencetus, perasaan,
respon
Menjelaskan cara 2. Menjelaskan pengertian, tanda
mengontrol hardik, obat & gejala dan roses terjadinya
2
bercakap-cakap, melakukan halusinasi (gunakan booklet)
kegiatan
Latih cara mengontrol 3. Menjelaskan cara merawat
3 halusinasi dengan halusnasi
menghardik
Masukan pada jadwal 4. Latih cara merawat halusinasi
4 kegiatan untuk latihan hardik
menghardik
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal dan beri pujian
SPIIP SPIIK
Evaluasi kegiatan Evaluasi kegiatan keluarga dalam
1 menghardik. Beri pujian merawat/melatih pasien. Beri
pujian
Latih cara mengontrol Menjelaskan 6 benar cara
halusinasi dengan obat memberikan obat
2 (menjelaskan 6 benar jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
Masukkan pada jadwal Melatih cara
3 kegiatan untuk latihan memberikan/membimbing
menghardik dan minum obat minumobat
Anjurkan membantu pasien sesuai
4
jadwal dan memberi pujian
SPIIIP SPIIIK
Evaluasi kegiatan latihan Evaluasi kegiatan keluarga dalam
1 menghardik dan obat. Beri merawat/melatih pasien. Beri
pujian pujian
Latih cara mengontrol Jelaskan cara bercakap-cakap dan
2 halusinasi dengan bercakap- melakukan kegiatan untuk
cakap saat terjadi halusinasi mengontrol halusinasi
3 Masukan pada jadwal Latih dan sediakan waktu
kegiatan untuk latihan bercakap-cakap dengan pasien
 menghardik, minum obat dan terutama saat halusinasi
bercakap-cakap
Anjurkan membantu pasien sesuai
4
jadwal dan memberikan pujian
SPIVP SPIVK
Evaluasi kegiatan latihan Evaluasi kegiatan keluarga dalam
menghardik & obat merawat/melatih pasien
1
bercakap-cakap. Beri pujian menghardik, memberikan obat &
bercakap-cakap. Beri pujian
Latih cara mengontrol Jelaskan follow up ke RSJ/PKM,
halusinasi dengan melakukan tanda kambuh, rujukan
2
kegiatan harian ( mulai V
kegiatan )
Masukan pada jadwal Anjurkan membantu pasien sesuai
kegiatan untuk latihan jadwal dan memberikan pujian
3 menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan
harian.
SPVP SPVK
Evaluasi kegiatan latihan Evaluasi kegiatan keluarga dalam
menghardik & obat & merawat/melatih pasien
bercakap-cakap & kegiatan menghardik & memberikan obat
1
harian. Beri pujian & bercakap-cakap & melakukan
kegiatan harian dan follow up.
Beri pujian
Latih kegiatan harian Nilai kemampuan keluarga
2
merawat pasien
Nilai kemampuan yang telah Nilai kemampuan keluarga
3
mandiri melakukan kontrol ke RSJ/PKM
Nilai apakah halusinasi
4
terkontrol

c. Pengobatan
1) TUK stimulus persepsi : Halusinasi
- Sesi 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Sesi 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya
- Sesi 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya
- Sesi 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasinya
- Sesi 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
2) TAK stimulus persepsi: Halusinasi
- Sesi 1 : mengenal halusinasi
- Sesi 2 : mengontrol halusinasi dengan menghardik
 - Sesi 3 : mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
- Sesi 4 : mencegah halusinasi dengan bercakap-cakap
- Sesi 5 : mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat

4. Implementasi
a. Teori konsep implementasi

Menurut keliet (2006) dalam buku [ CITATION Hud15 \l 1033 ] implementasi

keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan dengan
memperhatikan dan mengutamakan masalah utama yang aktual dan mengancam
integritas klien beserta lingkungannya. Sebelum melaksanakan tindakan
keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah
rencana tindakan keperawatan masih dibutuhkan atau sesuai dengan kondisi klien
pada saat ini (here and now). Hubungan saling percaya antara perawat dengan
klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.

5. Evaluasi
a. Apa itu evaluasi

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus-menerus pada respon klien
terhadap tindakan keperwatan yang dilaksanakan.
b. Standar evaluasi

S : respon subjektif D klien terhadap tindakan keperawata yang diberikan. Dapat

diukur dengan menanyakan pertanyaan sederhana terkait dengan tindakan
keperawatan seperti “coba D sebutkan kembali bagaimana cara menghilangkan
suara-suara yang sering D dengar?
O : respon objektif D dari klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan dilakukan.
A : anal D ulang atas data subjektif D dan objektif D untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontrdiksi
dengan masalah yang ada. Dapat pula dibandingkan hasil dan tujuan.
P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil Anal D pada respon klien yang
terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut perawat.rencana tindak lanjut
 dapat berupa:
a. Rencana diteruskan, jika masalah tidak berubah.
b. Rencama dimodi rikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah di jalankan
tetapi hasil belum memuaskan
c. Rencana di batalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang
dengan masalah yang ada serta diagnosa lama diberikan.

Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah anda lakukan untuk

pasien halusinasi adalah sebagai berikut.
1. Pasien mempercayai kepada perawat
2. Pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya dan merupakan
masalah yang harus diatasi
3. Pasien dapat mengontrol halusinasi
4. Keluarga mampu merawat pasien di rumah, ditandai dengan hal berikut.
a. Kelurga mampu menjelaskan masalah halusinasi yang dialami oleh pasien
b. Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien di rumah
c. Keluarga mampu menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan
untuk mengatasi masalah pasien
d. Keluarga melaporkan keberhasilannya merawat pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Anna, K., & Akemat. (2019). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. jakarta: EGC.
Huda, N., & Kusuma, H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction.
Ma'rifatul, A., & dkk. (2016). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. yogyakarta:
indomedia pustaka.
Muhith, A. (2015). Pendidikan Keperawatan Jiwa. yogyakarta: cv. andi offset.
Pambayun, A. H. (2015). Asuhan keperawatan Jiwa Pada Ny. S dengan gangguan Presepsi
Sensori Halusinasi Pendengaran Ruang 11 (Larasati) RSJD Dr. Amino Gondohutomo
 Semarang . Asuhan Keperawatan Psikiatri Akademi Keperawatan Widya Husada
Semarang.
Yusalia, R. (2015, Mei 8). Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Halusinasi.
Retrieved from www.academia.edu
https://drive.google.com/file/d/1iAlI1JKnQmb1mpW465NATWngh9_mD0Q/view?
usp=drivesdk
https://www.researchgate.net/profile/Suryani_Suryani/publication/263446705_Proses_Terjad
inya_Halusinasi_Sebagaimana_Diungkap_oleh_Penderita_Skizofrenia/links/550edd030cf2ac
2905ad7a1f

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA NY ‘A’

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GANGGUAN SENSORI PERSEPSI
(HALUSINASI PENDENGARAN)
 G I ILM

MAKASSAR

SA

OLEH :

JURIPAH, S.Kep
NS0619089

CI INSTITUSI

( Hasanuddin S.kep,.Ns,.M.Kes )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2020

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Tanggal dirawat :

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny A (P)
Umur : 37 Tahun

KELUHAN UTAMA
Ny A (37 tahun), klien tampak bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
mendekatkan telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga. Klien mengatakan mendengar
suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajaknya bercakap-cakap.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
a. Ya
b. Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
a. Berhasil
b. Kurang Berhasil
c. Tidak Berhasil
3. Trauma
No Jenis trauma Usia Pelaku Korban Saksi
a Aniaya Fisik

b Aniaya Seksual

c Penolakan

d Kekerasan dalam 37 Tahun Suami Klien Ny A -

Keluarga
e Tindakan Kriminal

Jelaskan : Klien pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?

a. Ada
b. Tidak ada
Kalau ada :
 Hubungan Keluarga :
Gejala :
Riwayat Pengobatan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Klien mengatakan sering dimarahi oleh suaminya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN FISIK
TTV : TD = 120/80 mmHg
N = 82 x/menit
S = 36,5 °C
P = 20 x/menit
BB = 62 kg TB = 165 cm
Keluhan Fisik : Klien mengatakan sulit tidur dikarenakan sering mendengar suara-
suara atau bisikan yang mengajaknya untuk bercakap-cakap,
nampak gelisah.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

x x x x

x 60 68
 64

45 37

Jelaskan :
1) Komunikasi : Klien selalu berkomunikasi dengan keluarganya, cara bicara klien
cepat
2) Pengambilan keputusan : Di dalam keluarga pengambil keputusan adalah ayahnya
3) Pola asuh : Sejak kecil pasien tinggal dengan kedua orang tuanya.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian anggota tubuhnya.
b. Identitas diri :
Pasien masih mampu menyebutkan identitas dirinya (nama)
c. Peran :
Pasien bertnggung jawab sebagai ibu rumah tangga
d. Ideal diri :
Pasien berharap semoga cepat sembuh dan tidak ingin mendengar suara-suara
atau bisikan lagi
e. Harga diri :
Pasien merasa percaya diri bahwa dia akan sembuh
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah orang tuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
 Klien jarang melakukan aktifitas diluar rumah dan tidak memiliki pekerjaan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien jarang berkomunikasi dengan orang lain
Masalah Keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien beragama islam dan sering beribadah
b. Kegiatan ibadah :
Pasien beribadah di rumah
Masalah Keperawatan :

STATUS MENTAL
1. Penampilan
a. Tidak rapi
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Cara berpakaian pasien tidak rapi, dan pakaian yang digunakan tidak
sesuai dengan pasangannya
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
a. Cepat
b. Keras
c. Gagap
d. Inkohorensi
e. Lambat
f. Membisu
g. Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien berbicara sangat cepat
3. Aktifitas Motorik
a. Lesu
b. Tegang
c. Gelisah
 d. Agitasi
e. Tik
f. Grimasem
g. Tremor
h. Kompulsif
Jelaskan : Pasien mengatakan gelisah pada saat mendengar suara-suara atau
bisikan
Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan
a. Sedih
b. Ketakutan
c. Putus asa
d. Khawatir
e. Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien merasa sedih karena harus terpisah dengan anaknya
Masalah Keperawatan :

5. Afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. Interasksi Selama Wawancara

a. Bermusuhan
b. Tidak kooperatif
c. Mudah tersinggung
d. Kontak mata kurang
e. Defensive
f. Curiga
Jelaskan :
 Masalah Keperawatan :

7. Persepsi Halusinasi
a. Pendengaran
b. Penglihatan
c. Perabaan
d. Pengecapan
e. Penghidu/penciuman
Jelaskan : klien tampak bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
mendekatkan telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga. Klien mengatakan
mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajaknya
bercakap-cakap.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

8. Isi pikir
a. Obsesi
b. Phobia
c. Hipokondria
d. Depersonalisasi
e. Ide yang terkait
f. Pikiran magis
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Waham
a. Agama
b. Somatic
c. Kebesaran
d. Curiga
e. Nihilistik
f. Sisip pikir
g. Siar pikir
h. Kontrol pikir
Jelaskan :
 Masalah Keperawatan :

10. Arus Pikir

a. Sirkumstansial
b. Tangensial
c. Kehilangan asosiasi
d. Flight of idea
e. Blocking
f. Pengulangan pembicaraan/preservasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Tingkat Kesadaran

a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorientasi waktu
e. Disorientasi orang
f. Disorientasi tempat
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan : Pasien memiliki gangguan daya ingat jangka pendek, mudah lupa
Masalah Keperawatan :

13. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Mudah beralih
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung sederhana
 Jelaskan : Pasien tidak mampu berkonsentrasi akibat suara-suara yang sering di
dengarnya
Masalah Keperawatan :

14. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan ringan
b. Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

15. Daya Titik Diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan

No Kebutuhan Klien Ya Tidak

a Makanan
b Keamanan
c Perawatan kesehatan
d Pakaian
e Transportasi
f Tempat tinggal
g Uang

Jelaskan : …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………
2. Kegiatan Hidup Sehari-Hari
a. Perawatan Diri
Perawatan Diri BT BM
 Mandi
 Kebersihan
 Makan
  BAB/BAK
 Ganti pakaian

Jelaskan : ……………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
 Ya
 Tidak
Apakah anda memisahkan diri?
 Ya, jelaskan
 Tidak
Frekuensi makan sehari 3 kali sehari
Frekuensi kudapan sehari -
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikt-sedikit
BB terendah : 60 kg BB tertinggi : 70 kg
Jelaskan :…………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………

c. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur?
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang?
4) Lama tidur siang............................jam
5) Apa yang menolong tidur?
6) Tidur malam jam : ………………, bangun jam : ……………….
7) Apakah ada gangguan tidur?
  Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan : Pasien sering terbangun pada saat tidur dan gelisah dikarenakan
sering mendengar suara-suara

3. Kemampuan klien dalam:

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
 Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ya
 Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : Pasien belum mampu merawat dirinya sendiri dan belum terbiasa
dengan kondisinya

Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya √ Tidak : ……….
Terapis : Ya √ Tidak : ……….
Teman sejawat : Ya √ Tidak : ……….
Kelompok sosial : Ya Tidak √
Jelaskan : Pasien jarang berkomunikasi dengan orang di sekitarnya kecuali
keluarga
Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?
  Ya
 Tidak
Jelaskan : Klien menikmati pada saat bekerja sebagai ibu rumah tangga

MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya : ……………………….  Lainnya: ………………………

Jelaskan : Reaksi pasien berlebihan pada saat berkomunikasi

MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien sebelum sakit sering berkomunikasi dengan masyarakat sekitar
 Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien tidak memiliki pekerjaan
 Masalah dengan perumahan, uraikan
Pasien mengatakan merasa senang tinggal dirumahnya karena lingkungan
rumahnya bersih
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
Pasien tidak memiliki pekerjaan dan ekonominya di tanggung oleh suaminya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Pasien merasa uas dengan pengobatan di rumah sakit

KURANG PENGETAHUAN TENTANG.

 Penyakit jiwa : Pasien mengatakan tidak sakit jiwa, di bawah kerumah sakit
 merupakan cobaan dari tuhan
 Factor presipitasi : Pasien mengatakan penyakitnya kambuh jika tidak minum obat
 Koping : Pasien mengatakan lebih sering diam atau mengurung diri kalau ada
masalah
 Sistem pendukung : Pasien mengatakan keluarga selalu mengantarya untuk kontrol
di RS
 Penyakit fisik
 Obat-obatan :
Masalah Keperawatan :

ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : Halusianasi pendengaran

Terapi medik :
Haloperidol 1,5 mg 3x1
Clozapine 25 mg 0-0-1

ANALISIS DATA

No Analisis Data Diagnosa Keperawatan

1. Ny A (37 tahun), klien tampak bicara atau Halusinasi Pendengaran
tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
mendekatkan telinga ke arah tertentu, dan
menutup telinga. Klien mengatakan
mendengar suara-suara atau kegaduhan,
mendengar suara yang mengajaknya
bercakap-cakap, Gelisah.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Pasien
No
SPIP
Identifikasi Halusinasi : Isi, Frekuensi, Waktu terjadi,
1 Situasi pencetus, perasaan, respon

Menjelaskan cara mengontrol hardik, obat bercakap-cakap,

2 melakukan kegiatan
 3 Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

4 Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik

SPIIP

1 Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian

Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (menjelaskan

6 benar jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
2 minum obat)

Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik

3 dan minum obat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny A Ruangan: -

RM No. :-

No. Dx. Kep. Tgl/Jam Implementasi

I 29-06-2020 1. Mengidentifikasi Halusinasi : Isi, Frekuensi, S:P
Senin Waktu terjadi, Situasi pencetus, perasaan, respon

2. Menjelaskan cara mengontrol hardik, obat ,

bercakap-cakap, melakukan kegiatan O:

3. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan

menghardik A:

4. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan P:L

menghardik

30-06-2020 1. Mengevaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian S:P

Selasa
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat
 (menjelaskan 6 benar jenis, guna, dosis, O:
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)

3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan A:

menghardik dan minum obat
P:L
 STRATEGI PELAKSANAAN
HALUSINASI PENDENGARAN

Pertemuan : 1 BHSP

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Ny A (37 tahun), klien tampak bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa
sebab, mendekatkan telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga.
2. Diagnosa Keperawatan :
3. Tujuan
a. Tujuan Umum : Mengidentifikasi masalah yang dialami oleh klien dan klien
dapat berinteraksi untuk membina hubungan saling percaya
b. Tujuan Khusus : Perkenalan dan membina hubungan saling percaya dan Klien
mau memberitahu nama dan mengapa klien berada dirumah sakit
4. Tindakan Keperawatan
Melakukan bina hubungan saling percaya, langkah-langkah:
a. Mengucapkan salam
b. Berjabat tangan
c. Berbincang-bincang dan memperkenalkan diri
d. Berdiskusi
e. Mengucapkan salam
B. Strategi Komunikasi
1. Fase Interaksi
a. Salam Terapeutik
Assalamu’alaikum“ Selamat pagi Ibu ?”
b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan ibu pagi ini?”
c. Kontrak
a. Ibu nama saya Juripah biasa dipanggil Ifa, saya mahasiswi dari Stikes Nani
Hasanuddin.
b. Nama ibu siapa?
c. Senang dipanggil apa bu?
 d. Boleh saya mengobrol-ngobrol dengan ibu disini?
e. Tujuannya agar kita lebih saling mengenal. Waktunya 10 menit ya bu,
bagaimana bu?”
2. Fase Kerja
a. Ibu sesuai janji kita tadi kita akan mengobrol ya bu. Ibu sudah berapa hari disini ?
b. Apa yang ibu rasakan saat ini? Apa ada yang ibu ingin ceritakan?
c. Ibu tinggal dimana? Apakah ibu punya anak? Ada berapa anak ibu?
d. apakah ibu tahu mengapa ibu berada disini?
e. Selama ibu tinggal disini apa ada keluarga yang mengunjungi ibu?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
1) Evaluasi Subjektif
“Ibu tadi kita sudah mengobrol tentang kegiatan ibu dan berkenalan ya bu.
Bagaimana perasaan ibu?”
2) Evaluasi Objektif
“Nah ibu tadi kita sudah berkenalan, ibu masih ingat dengan saya? ya bagus ya
bu. Ibu juga sudah mau menceritakan nama ibu ? berapa anak ibu dan apa
yang ibu rasakan selama disini?
4. Rencana Tindak Lanjut
“Ibu apabila ada hal yang ingin disampaikan ibu boleh ceritakan kepada saya, agar
kita dapat memecahkan masalah bersama?”
5. Kontrak yang Akan Datang
1. Waktu : Ibu besok sekitar jam 10.00 pagi, saya akan datang lagi ya bu,
2. Topic : untuk ngobrol- ngobrol lagi dengan ibu mengenai cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik. Bagaimana ibu mau?
3. Tempat : Tempatnya disini ya bu, baiklah kalau begitu sekarang saya permisi
dulu, selamat pagi Ibu.”
Pertemuan 2 : SP1P

A. Kondisi
Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mendekatkan
telinga kea rah tertentu, dan menutup telinga. Klien mengatakan mendengar suara-
suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajaknya bercakap-cakap.
B. Diagnosis Keperawatan
Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran
C. Tujuan
a. Membantu klien mengenal halusinasinya
b. Mengajarkan klien mengontrol halusinasinya dengan menghardik halusinasi
D. Tindakan keperawatan
a. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, dan respon.
b. Jelaskan cara mengontrol halusinasi hardik obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan.
c. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
d. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik.
E. Strategi Pelaksanaan
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
1) Selamat pagi, assalamualaikum ibu A..
2) Apa ibu asih ingat kenal/ ingat dengan nama saya?
3) Baik ibu, sesusai janji saya kita akan ngobrol lagi..
b. Evaluasi/validasi
1) Bagaimana perasaan Ibu hari ini?
2) Apa ada keluhan ?”
c. Kontrak
1) Topik
“Apakah Ibu tidak keberatan untuk ngobrol dengan saya? Menurut ibu
sebaiknya kita ngobrol apa ya? Bagaimana kalau kita ngobrol tentang
suara dan sesuatu yang selama ini Ibu dengar ?
2) Waktu
“Berapa lama kira-kira kita bisa ngobrol? Ibu maunya berapa menit?
 Bagaimana kalau 10 menit? Bisa?”
3) Tempat
“Di mana kita akan bincang-bincang ?
2. Fase Kerja
“Apakah Ibu mendengar suara tanpa ada wujudnya?”
“Apa yang dikatakan suara itu?”
“Apakah Ibu melihat sesuatu atau orang atau bayangan atau mahluk?”
“Seperti apa yang kelihatan?”
“Apakah terus-menerus terlihat dan terdengar, atau hanya sewaktu-waktu saja?”
“Kapan paling sering Ibu melihat sesuatu atau mendengar suara tersebut?”
“Berapa kali sehari Ibu mengalaminya?”
“Pada keadaan apa, apakah pada waktu sendiri?”
“Apa yang Ibu rasakan pada saat melihat sesuatu?”
“Apa yang Ibu lakukan saat melihat sesuatu?”
“Apa yang Ibu lakukan saat mendengar suara tersebut?”
“Apakah dengan cara itu suara dan bayangan tersebut hilang?”
“Bagaimana kalau kita belajar cara untuk mencegah suara-suara atau bayangan
agar tidak muncul?”
“Ibu ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul.”
“Pertama, dengan menghardik suara tersebut.”
“Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.”
“Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal.”
“Keempat, minum obat dengan teratur.”
“Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik.”
“Caranya seperti ini:
1)    Saat suara-suara itu muncul, langsung Ibu bilang dalam hati, “Pergi Saya
tidak mau dengar … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu
diulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba ibu peragakan!
Nah begitu………….. bagus! Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah bisa.”
2)    Saat melihat bayangan itu muncul, langsung Ibu bilang, pergi Saya tidak
mau lihat………………. Saya tidak mau lihat. Kamu palsu. Begitu diulang-
ulang sampai bayangan itu tak terlihat lagi. Coba Ibu peragakan! Nah
begitu……….. bagus! Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah bisa.”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu dengan obrolan kita tadi? Ibu merasa senang tidak
dengan latihan tadi?”
b. Evaluasi objektif
“Setelah kita ngobrol tadi, panjang lebar, sekarang coba Ibu simpulkan
pembicaraan kita tadi.”
“Coba sebutkan cara untuk mencegah suara dan atau bayangan itu agar tidak
muncul lagi.”
c. Rencana tindak lanjut
“Kalau bayangan dan suara-suara itu muncul lagi, silakan Ibu coba cara tersebut!
Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja
latihannya?”
(Masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
klien, Jika ibu melakukanya secara mandiri makan ibu menuliskan M, jika ibu
melakukannya dibantu atau diingatkan oleh keluarga atau teman maka bu tulis
T. apakah ibu mengerti?).
d. Kontrak yang akan datang
1) Topik
“Ibu, bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang cara mengontrol
halusinasi dengan minum obat secara teratur, apa ibu mau?”
2) Waktu
“Kira-kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam 10:00 pagi, ibu
bisa?”
3) Tempat
“Kira-kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok di mana ya? Nagaimana
kalau di tempat ini saja ? baiklah bu Sampai jumpa besok.
Wassalamualaikum,………
Pertemuan 3 : SP2P

A. Kondisi klien
Klien tampak tenang dan klien mengatakan mendengar ada suara-suara tapi suara itu
tidak jelas.
B. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran
C. Tujuan
Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
D. Tindakan keperawatan
1. Evaluasi kegiatan menghardik, beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar:
jenis,guna,dosis,frekuensi,cara,kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum obat.
E. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Fase Orientasi :
 Salam terapeutik : ” Selamat pagi, ibu? Bagaimana kabarnya hari ini? ibu masih
ingat dong dengan saya? Ibu sudah mandi belum? Apakah ibu sudah makan?
 Evaluasi validasi : ”bagaimana perasaan ibu hari ini? Kemarin kita sudah
berdiskusi tentang halusinasi, apakah ibu bisa menjelaskan kepada saya tntang isi
suara-suara yang ibu dengar dan apakah ibu bisa mempraktekkan cara mengontrol
halusinasi yang pertama yaitu dengan menghardik?”
 Kontrak :
Topik :
”sesuai dengan kontrak kita kemarin, kita akan berbincang-bincang di ruamg tamu
mengenai cara-cara mengontrol suara yang sering ibu dengar dulu agar suara itu
tidak muncul lagi dengan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang
lain.
Waktu :
Berapa lama kita akan bincang-bincang, bagaimana kalau 10 menit saja,
bagaimana ibu setuju?”
Tempat :
”dimana tempat yang menurut ibu cocok untuk kita berbincang-bincang?
 Bagaimana kalau di ruang tamu? ibu setuju?”
b. Fase kerja
 ”kalau ibu mendengar suara yang kata ibu kemarin mengganggu dan membuat ibu
jengkel. Apa yang ibu lakukan pada saat itu? Apa yang telah saya ajarkan kemarin
apakah sudah dilakukan?”
 ”cara yang kedua adalah ibu langsung pergi ke perawat. Katakan pada perawat
bahwa ibu mendengar suara. Nanti perawat akan mengajak mas mengobrol
sehingga suara itu hilang dengan sendirinya.
c. Fase terminasi
1. Evaluasi subyektif : ”tidak terasa kita sudah
berbincang-bincang lama. Saya senang sekali ibu mau berbincang-bincang
denagan saya. Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang?”
2. Evaluasi obyektif : ”jadi seperti yang ibu katakan tadi,
cara yang ibu pilih untuk mengontrol halusinasinya adalah......
3. Rencana Tindak lanjut :
”nanti kalau suara itu terdengar lagi, ibu terus praktekkan cara yang telah saya
ajarkan agar suara tersebut tidak menguasai pikiran ibu.”
4. Kontrak yang akan datang :
Topik :
”bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi tentang cara mengontrol
halusinasi dengan cara yang ketiga yaitu dengan bercakap-cakap.”
Waktu :
”jam berapa ibu bisa? Bagaimana kalau besok jam 10:00 pagi ? ibu setuju?”
Tempat :
”besok kita berbincang-bincang di sini atau tempat lain? Termakasih ibu sudah
berbincang-bincang dengan saya. Sampai ketemu besok pagi.”