KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA

Ny. F DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :HALUSINASI
TANGGAL 24 SEPTEMBER – 26 SEPTEMBER 2020

OLEH :

NI KADEK WIRATI
2002621046

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
I. Definisi
Halusinasi merupakan salah satu gangguan orientasi realita yang ditandai dengan
seseorang memberikan tanggapan atau penilaian tanpa adanya stimulus yang
diterima oleh panca indera (Wuryaningsih,dkk, 2018). Halusinasi adalah gangguan
persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan
persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu
gejala gangguan jiwa yang dimana pasien mengalami perubahan sensori persepsi,
serta merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan, atau
penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien gangguan
jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas. Salah satu manifestasi yang
muncul adalah halusinasi yang membuat pasien tidak dapat menjalankan pemenuhan
dalam kehidupan sehari-hari (Yusuf dkk., 2015).
II. Tanda dan Gejala

1. Tanda dan gejala mayor

a. Data Subjektif:

i. Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan

ii. Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, atau

pengecap

b. Data Objektif:

i. Distorsi sensori

ii. Respons tidak sesuai

iii. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap,

meraba, atau mencium sesuatu

2. Tanda dan Gejala Minor

a. Data Subjektif:

i. Menyatakan kesal

b. Data Objektif:

i. Menyendiri

ii. Melamun

iii. Konsentrasi buruk

 iv. Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi

v. Curiga

vi. Melihat ke satu arah

vii. Mondar-mandir

viii. Bicara sendiri (SDKI, 2016)

III. Proses Terjadinya

Halusinasi dapat didefinisikan sebagai terganggunya persepsi sensori seseorang,
dimana tidak terdapat stimulus, individu merasa ada stimulus yang sebetulnya tidak
ada, pasien merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara, bisa juga berupa
suara-suara bising dan mendengung, tetapi paling sering berupa kata- kata yang
tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga
klien menghasilkan respon tertentu seperti bicara sendiri. Suara bisa berasal dari
dalam diri individu atau dari luar dirinya. Isi suara tersebut dapat memerintahkan
sesuatu pada klien atau seringnya tentang perilaku klien sendiri, klien merasa yakin
bahwa suara itu dari Tuhan, sahabat dan musuh. Terjadinya Halusinasi dipengaruhi
oleh faktor predisposisi dan faktor presipitasi. Menurut Dermawan dan Rusdi
(2013), faktor predisposisi yang mempengaruhi masalah halusinasi yaitu; faktor
biologis, faktor psikologis, faktor sosial budaya. Menurut Stuart (2007), faktor
presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah faktor biologis, stress lingkungan,
pemicu gejala dan sumber koping. Menurut Direja (2011), proses halusinasi terjadi
melalui empat tahapan, antara lain :
a. Tahap dirasakan oleh klien sebagai pengalaman yang memberi rasa nyaman,
dengan perilaku yang sering ditampilkan pada tahapan ini adalah tersenyum
atau tertawa sendiri, menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang
cepat, respon verbal lambat, diam, dan berkonsentrasi.
b. Tahap menyalahkan, pada tahap ini dikarakteristikan sebagai
pengalaman sensori dan isolasi diri.
 c. Tahap mengontrol, perilaku yang ditampilkan pada tahap ini adalah
perintah halusinasi dituruti, sulit berhubungan dengan orang lain, dan
rentang perhatian hanya beberapa detik.
d. Tahap menguasai, perilaku yang sering dimunculkan pada tahap ini adalah
perilaku panik, perilaku mencederai diri sendiri atau orang lain, dan
potensial bunuh diri.

IV. Rentang Respon

Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, waham merupakan
gangguan pada isi pikiran. Keduanya merupakan gangguan dari respons
neorobiologi. Oleh karenanya secara keseluruhan, rentang respons halusinasi
mengikuti kaidah rentang respons neorobiologi (Yusuf dkk., 2015). Rentang
respons neorobiologi yang paling adaptif adalah adanya pikiran logis dan
terciptanya hubungan sosial yang harmonis. Rentang respons yang paling
maladaptif adalah adanya waham, halusinasi, termasuk isolasi sosial menarik diri.
Berikut adalah gambaran rentang respons neorobiologi (Yusuf dkk., 2015).

Adaftif Maladaftif

IV. Gangguan proses

1. Pikiran logis Kadang proses piker tidak berpikir/waham
V2. Persepsi akurat terganggu Halusinasi
. Emosi Konsisten dengan Ilusi Kesukaran proses emosi
pengalaman Emosi tidak stabil Perilaku tidak
V3
Perilaku cocok Perilaku tidak biasa terorganisasi
I.. Hubungan social haronis Menarik diri Isolasi Sosial
4.
5.
e. Respon adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya
yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecakan masalah tersebut respon
adaptif
- Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
- Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada keyantaan.
 - Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan
yang timbul dari pengalaman ahli.
- Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih
dalam batas kewajaran.
- Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang
lain dan lingkungan.
f. Respon psikososial
- Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang yang menimbulkan
gangguan.
- Ilusi adalah kesalahan interprestasi atau penilaian yang
salah tentang penerapan yang benar-benar terjadi (objek
nyata) karena ransangan panca indra.
- Emosi berlebihan atau berkurang
- Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang
melebihi batas kewajaran.
- Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain.
g. Respon maladaptif
Respon maladaptif adalah respon individu dalam
menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma-
norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon
maladaptif meliputi :
- Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain
dan bertentangan dengan kenyataan sosial.
- Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau
persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
- Kerusakan proses emosi perubahan sesuatu yang timbul dari hati.
- Perilaku tidak terorganisir merupakan sesuatu yang tidak
teratur.Isolasi sosial adalah kondisi yang dialamai oleh
individu danditerima sebagai ketentuan oleh orang lain
dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif mengancam.
V. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji

1. Masalah Keperawatan

a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

b. Isolasi Sosial

c. Resiko perilaku kekerasan

2. Data yang perlu dikaji pada masalah keperawatan perilaku kekerasan

yaitu :

a. Mengkaji Jenis Halusinasi

Ada beberapa jenis halusinasi pada pasien gangguan jiwa yaitu

halusinasi dengar atau suara, halusinasi penglihatan, halusinasi
penghidu, pengecap, perabaan. Mengkaji halusinasi dapat dilakukan
dengan mengevaluasi perilaku pasien dan menanyakan secara verbal
apa yang sedang dialami oleh pasien.

b. Mengkaji Isi Halusinasi

Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar,

berkata apabila halusinasi yang dialami adalah halusinasi dengar atau
apa bentuk bayangan yang dilihat oleh pasien, bila jenis halusinasinya
adalah halusinasi penglihatan, bau apa yang tercium untuk halusinasi
penghidu, rasa apa yang dikecap untuk halusinasi pengecapan, atau
merasakan apa dipermukaan tubuh bila halusinasi perabaan.

c. Mengkaji Waktu, Frekuensi, dan Situasi Munculnya Halusinasi

Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi, dan situasi munculnya

halusinasi yang dialami oleh pasien. Hal ini dilakukan untuk
menentukan intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi,
menghindari situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi.
Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Dengan mengetahui
frekuensi terjadinya halusinasi dapat direncanakan frekuensi tindakan
untuk pencegahan terjadinya halusinasi. Informasi ini penting untuk
 mengidentifikasi pencetus.

3. Pohon Masalah

Risiko Mencederai diri sendiri, orang

lain, dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi: halusinasi Core Problem

Isolasi Sosial: menarik diri

Harga Diri Rendah

4. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan Persepsi : Halusinasi
b. Isolasi Sosial
c. Resiko Perilaku Kekerasan
d. Harga Diri Rendah
5. Rencana Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan untuk Pasien
Tujuan:
 Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya.
 Pasien dapat mengontrol halusinasinya.
 Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal (Yusuf et
al., 2015).
b. Tindakan Keperawatan untuk Keluarga
Tujuan:
 Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik
di rumah sakit maupun di rumah.
 Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang
efektif untuk pasien (Yusuf et al., 2015).
Tindakan Pertemuan
1 2 3 4 5 S.D 12
Pasien 1. Identifikasi 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi 1. Evaluasi
halusinasi: isi, menghardik. Beri latihan menghardik kegiatan latihan kegiatan latihan
frekuensi, waktu pujian & obat. Beri pujian menghardik & menghardik & obat
terjadi, situasi 2. Latih cara mengontrol 2. Latih cara obat & &
pencetus, perasaan, halusinasi dengan obat mengontrol bercakap-cakap. bercakap-cakap &
respon (jelaskan 6 benar: jenis, halusinasi dengan Beri pujian kegiatan
2. Jelaskan cara guna, dosis, frekuensi, bercakap-cakap saat 2. Latih cara harian. Beri
mengontrol cara, kontinuitas minum terjadi halusinasi mengontrol pujian
halusinasi: hardik, obat) 3. Masukkan pada halusinasi 2. Latih kegiatan
obat, bercakap- 3. Masukkan pada jadual jadual kegiatan dengan harian
cakap, melakukan kegiatan untuk latihan untuk latihan melakukan 3. Nilai
kegiatan menghardik dan minum menghardik, minum kegiatan harian kemampuan
3. Latih cara obat obat dan bercakap- (mulai 2 yang telah
mengontrol cakap kegiatan) mandiri
halusinasi dengan 3. Masukkan pada 4. Nilai apakah
menghardik jadual kegiatan halusinasi
4. Masukan pada untuk latihan terkontrol
jadual kegiatan menghardik,
untuk latihan minum obat,
menghardik bercakap-cakap
dan kegiatan
harian
Keluarga 1. Diskusikan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi 1. Evaluasi
masalah yang keluarga dalam keluarga dalam kegiatan kegiatan keluarga
dirasakan dalam merawat/melatih pasien merawat/melatih keluarga dalam dalam
merawat pasien menghardik. Beri pasien menghardik merawat/melatih merawat/melatih
2. Jelaskan pujian dan memberikan pasien pasien menghardik
pengertian, tanda & obat. Beri pujian menghardik, &
 gejala, dan proses 2. Jelaskan 6 benar cara 2. Jelaskan cara memberikan memberikan obat &
terjadinya memberikan obat bercakap-cakap dan obat & bercakap-cakap &
halusinasi (gunakan 3. Latih cara melakukan kegiatan bercakap-cakap. melakukkan
booklet) memberikan/membimbi untuk mengontrol Beri pujian kegiatanharian dan
3. Jelaskan cara ng minum obat halusinasi 2. Jelaskan follow follow up. Beri
merawat halusinasi 4. Anjurkan membantu 3. Latih dan sediakan up ke PKM, pujian
4. Latih cara merawat pasien sesuai jadual dan waktu bercakap- tanda kambuh, 2. Nilai
halusinasi: hardik memberi pujian cakap dengan pasien rujukan kemampuan
5. Anjurkan terutama saat 3. Anjurkan keluarga
membantu pasien halusinasi membantu merawat pasien
sesuai jadual dan 4. Anjurkan membantu pasien sesuai 3. Nilai
memberi pujian pasien sesuai jadual jadual dan kemampuan
dan memberikan memberikan keluarga
pujian pujian melakukan
kontrol ke PKM
ILUSTRASI KASUS :
Ny. F usia 25 tahun di bawa oleh keluarganya ke rumah sakit jiwa dengan keluhan
pasien seringkali mendengar suara-suara yang mengatakan bahwa dirinya tidak
bisa memasak, mencuci, dan tidak bisa melakukan kegiatan yang seharusnya
perempuan bisa lakukan. Pembicaraan pasien inkoheren namun masih dapat
diajak berkomunikasi bila diarahkan kembali. Pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami penolakan di lingkungan tempat tinggalnya dan memiliki pengalaman
masa lalu yang tidak menyenangkan yakni kedua orang tua pasien bercerai saat
pasien masih SMP. Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak peduli dengan
dirinya saat pasien sakit. Pasien merasa sendiri untuk berusaha sembuh dari
penyakitnya. Sejak SMA pasien mengalami bullying yang mengatakan bahwa
pasien tersebut bau dan tidak bisa merawat diri seperti perempuan pada umumnya
dan pasien juga mengatakan bahwa sejak kelas dua SMA pasien sudah meminum
obat dari dokter untuk proses penyembuhan penyakit yang dialaminya. Pasien
sudah pernah masuk RS Jiwa sebelumnya dan kali ini adalah yang kedua kalinya.
Pasien juga mengatakan pernah ingin bunuh diri namun tidak berhasil.
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN UNIVERSITAS UDAYANA
I. IDENTITAS KLIEN
Ruangan Rawat : Ruang Cempaka
Inisial : Nn. F (Perempuan)
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal Rawat : 23 September 2020
No. RM : 0092020
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan mendengar adanya suara-suara yang menyatakan dirinya

tidak bisa memasak, mencuci dan tidak bisa melakukan kegiatan yang
seharusnya dilakukan oleh seorang perempuan. Nn. F ingin mengakhiri
hidupnya karena merasa minder dan merasa tidak pernah dianggap. Nn. F
sudah pernah melakukan percobaan bunuh diri sebelumnya sebanyak dua kali
namun gagal karena ia masih memikirkan adiknya. Nn. F memiliki riwayat
halusinasi dengar.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? - Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Penolakan dari lingkungan: Ya, klien merasa tidak dianggap oleh
lingkungannya
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Tidak terkaji
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Perceraian kedua orang tua Nn. F

1
 Masalah Keperawatan : Sindrom Pascatrauma

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : 120/80mmhg N : 70 x/menit S : 36,5 oC P :
20x/menit
2. Ukuran TB : 168 cm BB : 58 kg Turun Naik
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan :
Kondisi klien secara umum tampak baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)
X X

B A

Keterangan :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah

Jelaskan :
Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Klien mengatakan
tinggal bersama pamannya sejak kecil.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

2
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : Klien mengatakan tidak membeci satupun dari
anggota tubuhnya
b. Identitas : Klien mampu menyebutkan nama dan jenis
kelaminnya sendiri
c. Peran : Klien mengatakan dulu sebagai mahasiswa di salah
satu universitas di Jakarta. Klien dulu ikut dalam
organisasi BEM di universitasnya
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin kembali seperti dulu saat
masih sehat.
e. Harga diri : Pasien mengatakan malu karena sakit dan minder
karena tidak bisa melakukan pekerjaan yang umumnya
dilakukan oleh perempuan
Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Klien hanya memiliki dua orang teman dekat
namun sudah jarang berkomunikasi
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan/kelompok masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien tidak memiliki hambatan dalam berkomunikasi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan beragama Islam serta pasien meyakini keberadaan
tuhan
b. Kegiatan Ibadah :
Klien melakukan ibadah sesuai dengan aturan yang berlaku dirumah

3
 sakit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasa
Jelaskan :
Klien tampak memakai baju dan celana yang sedikit lecek
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan :
Pembicaraan klien inkoheren namun jika diarahkan kembali, pembicaraan
klien bisa nyambung. Klien berbicara dengan lambat
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah
Agitasi
Tik Grimasen Tremor
Kompulsif
Jelaskan :
Klien tampak lesu dan tidak bersemangat
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam Perasaan

4
 Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
Klien merasa sedih karena merasa tidak berguna dan merasa tidak
dianggap keberadaannya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
Selama proses pengkajian ekspresi klien datar dan tatapan klien tampak
kosong
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Gagap
Kontak mata kurang Defensif Membisu
Jelaskan :
Selama berinteraksi, kontak mata klien kurang
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
7. Presepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
Klien mengatakan sering mendengarkan suara-suara yang mengatakan
dirinya tidak berguna dan sering melihat bayangan.
Masalah Keperawatan :
Halusinasi pendengaran

5
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :
Kata-kata yang diucapkan klien terkadang tidak sesuai dengan pertanyaan
yang diberikan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol
pikir
Jelaskan :
-
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Klien mampu menyebutkan hari dan tanggal dengan benar
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

6
 11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Klien tidak memiliki gangguan memori
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :
Klien sangat mudah terdistraksi sehingga saat pengkajian, dilakukan di
tempat yang sepi dan tidak bising
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien dapat mengambil keputusan seperti meminum obatnya namun klien
terkadang tidak mau makan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal diluar
yang diderita dirinya
Jelaskan :
Klien sering menyalahkan dirinya karena tidak dapat melakukan apa-apa
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
VII. KEBUTUHAN AKTIVITAS HARIAN

7
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
a. Makanan
Bantuan minimal Bantuan total
b. Keamanan
Bantuan minimal Bantuan total
c. Tempat Tinggal
Bantuan minimal Bantuan total
d. Perawatan Kesehatan
Bantuan minimal Bantuan total
e. Pakaian
Bantuan minimal Bantuan total
f. Transportasi
Bantuan minimal Bantuan total
g. Uang
Bantuan minimal Bantuan total
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri: Klien tampak mampu melakukan perawatan diri
seperti makan, minum, gosok gigi, mandi, berpakaian, BAK, BAB,
secara mandiri
b. Nutrisi:
- Apakah anda puas dengan pola makan : Ya Tidak
- Apakah anda memisahkan diri : Ya Tidak
- Frekuensi makan perhari : 3 kali perhari
- Frekuensi kudapan perhari : 2 kali perhari
- Nafsu makan : Baik
- BB : 58 kg
- Diet Khusus : Tidak terdapat diet
khusus
c. Tidur
- Apakah ada masalah? : Ya Tidak

8
 - Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?: Ya Tidak
- Apakah ada kebiasaan tidur siang? : Ya Tidak
- Apakah yang menolong anda untuk tidur? : Ya Tidak
- Waktu tidur malam : 7 jam (21.00-07.00
WITA)
3. Kemampuan klien dalam
- Mengantisipasi kebutuhan sendiri? : Ya Tidak
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri?: Ya Tdk
- Menggatur penggunaan obat? : Ya Tdk
- Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)? : Ya Tdk
4. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : Ya Tidak
Teman sejawat : Ya Tidak
Professional/terapis : Ya Tidak
Kelompok sosial : Ya Tidak
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan
atau hobi? : Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan :

9
 Risiko bunuh diri

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien tampak kurang mendapat dukungan dari keluarganya. Keluarga
tidak terlalu memperhatikan keadaan klien
Masalah berhubungan dengan lingkungan. Uraikan
Klien tampak tidak pernah berkomunikasi dengan tetangga ataupun
orang-orang disekitar lingkungannya
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien merupakan mahasiswa di salah satu universitas di Jakarta.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien belum bekerja
Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien mengatakan berasal dari Jakarta, dan ia tinggal bersama
pamannya.
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan tidak memiliki masalah ekonomi
Masalah pelayanan kesehatan, uraikan
Klien pernah menjalani rawat jalan di RSJ karena halusinasi
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan koping keluarga
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

10
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :-
Terapi medik :-
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Subyektif: Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
 Pasien mengatakan sering pendengaran
mendengar suara-suara
yang mengatakan dirinya
tidak bisa melakukan tugas-tugas
seorang wanita
 Pasien mengatakan biasanya
suara tersebut seperti mengatakan
pasien tidak bisa mencuci dan
tidak bisa menyelesaikan
pekerjaan seorang wanita
 Pasien mengatakan
ketika diam
 sendirian suara itu akan datang
Objektif :
 Pasien tampak
berbicara
sendiri

Data Subjektif Harga Diri Rendah

 Klien merasa maalu karena
halusinasinya yang mengatakan
bahwa ia tidak bisa melakukan
tugas perempuan seperti masak,
mencuci.
 Klien merasa malu terhadap
dirinya dan merasa tidak berguna
Data Objektif :
 Klien tampak sering menunduk

11
 dan bicara lambat
Data Subjektif : Resiko Bunuh Diri
 Pasien mengatakan sempat ingin
melakukan percobaan bunuh diri
sebayak 2 kali
Data Objektif : -
Subjektif : Isolasi Sosial
 Pasien mengatakan pasien lebih
suka mengurung diri dan pasien
juga mengatakan pernah di bully
oleh teman-temannya karena
pasien bau badan
Objektif :
 Pasien tampak lebih sering
menyendiri dan menunduk

POHON MASALAH
( Effect ) Risiko Bunuh Diri

Gangguan Persepsi Sensori :

( Core Problem ) Halusinasi

Isolasi Sosial

( Causa )

Harga Diri Rendah

12
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN JIWA BERDASARKAN PRIORITAS
1). Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
2). Resiko Bunuh Diri
3). Isolasi Sosial
4) Harga Diri Rendah

Mahasiswa

13
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Inisial Klien : Ny. F Tempat : RSJ.

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Gangguan Setelah diberikan Setelah diberikan tindakan b. Bina hubungan saling percaya dengan 1. Membina hubungan
Persepsi asuhan keperawatan selama 1 x klien dan keluarga dengan teknik saling percaya
Sensori : keperawatan pertemuan dengan lama komunikasi terapeutik antara perawat
Halusinasi selama 3 X 24 pertemuan 45 menit c. Dorong klien untuk mengungkapkan dengan pasien dapat
Pendengaran jam diharapkan : diharapkan : perasaannya memudahkan
TUM : 1. Pasien mengatakan mau d. Dengarkan klien dengan penuh perawat dalam
Pasien dapat menerima kedatangan perhatian dan empati berinteraksi dan
mengontrol perawat, ada kontak mata SP 1 Pasien memberikan
gangguan saat pemberian intervensi 1. identifikasi halusinasi : isi, intervensi pada
persepsi sensori : dan mau menjawab salam frekuensi, waktu terjadinya, situasi pasien.
halusinasi yang 2. Pasien mengatakan mau pencetus, perasaan, respon 2. Mengetahui
dialaminya duduk berdampingan 2. Jelaskan cara mengontrol isi,frekuensi, dan
TUK : dengan perawat halusinasi : Hardik, obat, bercakap- respon pasien
1. pasien dapat 3. Tidak tampak tanda- cakap,melakukan kegiatan bertujuan untuk
membina tanda pasien curiga 3. Latih cara mengontrol halusinasi menentukan fase
hubungan saling 4. Pasien bersedia dengan menghardik halusinasi agar
percaya dengan mengungkapkan masalah 4. Masukan pada jadwal kegiatan tindakan
perawat yang dialaminya untuk latihan menghardik keperawatan yang
2. pasien dapat 5. Pasien mampu Sp 1 Keluarga diberikan sesuai
mengenal menyebutkan isi, 1. Diskusikan masalah yang dengan kondisi
halusinasi yang frekuensi, waktu dirasakan dalam merawat pasien pasien
dialaminya terjadinya, situasi 2. Jelaskan pengertian, tanda dan
3. Pasien dapat pencetus, dan respon gejala serta proses terjadinya
mengontrol terhadap halusinasi halusinasi (gunakan booklet)
halusinasinya 6. pasien mengatakan 3. Jelaskan cara merawat halusinasi
dengan teknik bersedia melakukan 4. Latih cara merawat halusinasi:
bercakap-cakap, intervensi yang diberikan hardik
menghardik dan oleh perawat 5. Anjurkan membantu pasien sesuai
melakukan 7. Keluarga dapat jadwal dan memberikan pujian
kegiatan sesuai mengungkapkan masalah
jadwal (makan, yang dihadapai selama
mandi, gosok merawat pasien
gigi). 8. Keluarga mampu
4. Pasien dapat mengetahui masalah yang
mengetahui dialami pasien
manfaat dari 1.
minum obat
sesuai dosis yang 2.
diberikan

Setelah diberikan tindakan Sp 2 Pasien 1. Teknik mengontrol

keperawatan selama 1 x 1. Evaluasi kegiatan menghardik dan halusinasi dapat dipilih
pertemuan dengan berikan pujian oleh pasien sesuai
pertemuan 45 menit 2. Latih cara mengontrol halusinasi kondisi pasien agar
diharapkan : dengan obat ( Jelaskan 6 benar, jenis, pasien mampu
1. Pasien mampu guna, dosis,frekuensi, cara, kontinuitas mengontrol
menyebutkan teknik minum obat) halusinasinya secara
yang dilakukan untuk 3. Masukan padajadwal kegiatan untuk mandiri
mengatasi halusinasi latihan menghardik dan minum obat 2. Teknik mengontrol
2. Pasien dapat Sp 2 Keluarga halusinasi dengan
mendemonstrasikan 1. Evaluasi Kegiatan keluarga dalam dengan menghardik
cara mengontrol merawat/melatih pasien menghardik. merupakan salah satu
halusinasi dengan Beri pujian teknik yang mudah
menghardik dan 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan dilakukan oleh pasien
bercakap-cakap obat 3. Meminum obat
3. Keluarga memahami 6 3. Latih cara memberikan atau merupakan salah satu
benar cara pemberian membimbing minum obat upaya farmakologi yang
obat 4. Anjurkan membantu pasien sesuai dilakukan untuk
4. Keluarga mampu jadwal dan memberi pujian mengontrol halusinasi,
memberikan atau namun perlu diedukasi
membimbing minum mengenai kontinuitas
obat pasien dalam meminum
obat
Setelah diberikan tindakan Sp 3 Pasien 5. Bercakap –cakap dapat
keperawatan selama 2 x 1. Evaluasi kegiatan latihan mengahrdik menjadi pilihan pasien
pertemuan dengan lama dan obat beri pujian untuk mengontrol
pertemuan 45 menit 2. Latih cara mrngontrol halusinasi halusinasi, dengan
diharapkan : dengan bercakap-cakap saat terjadi bercakap-cakap
1. Pasien mampu halusinasi halusinasi yang dialami
mengontrol halusinasi 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk pasien dapat teralihkan
dengan menghardik dan latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap bercakap-cakap
2. Keluarga mampu Sp 3 Keluarga
melatih pasien cara 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
menghardik merawat/melatih pasien menghardik
3. Keluarga dapat melatih dan memberikan obat. Berikan pujian
dan menemani pasien 2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
untuk latihan bercakap- melakukan kegiatan untuk mengontrol
cakap halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu bercakap-
cakap dengan pasien terutama saat
halusinasi
4. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal dan memberikan pujian
Setelah diberikan tindakan Sp 4 Pasien 4. Aktivitas harian yang
keperawatan sealam 2 x 1. Evaluasi kegiatan latihan mengahrdik dilakukan pasien
pertemuan dengan lama dan obat dan bercakap cakap. Beri berupa makan, mandi
pertemuan 45 menit pujian dan menggosok gigi
diharapkan : 2. Latih cara mengontrol halusiansi merupakan teknik
1. Pasien dapat dengan melakukan kegiatan harian distraksi yang dapat
menyebutkan aktivitas (mulai 2kegiatan) dilakukan untuk
harian yang biasanya 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk mengalihkan halusinasi
dilakukan latihan menghardik, minum obat, yang dirasakan
2. Pasien dapat mengingat bercakap-cakap, dan kegiatan harian.
kapan saja harus Sp 4 Keluarga
 meminum obat 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
3. Keluarga mampu merawat/melatih pasien
merawat atau melatih menghardik,memberikan obat dan
pasien mengahrdik, bercakap-cakap. Berikan pujian
minum obat dan 2. Jelaskan follow Up ke PKM, tanda
bercakap-cakap kambuh, rujukan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal dan memberikan pujian
Setelah diberikan tindakan Sp 5 s.d 12 Pasien 1. Penilaian terhadap
keperawatan selama 3 x 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik pasien bertujuan agar
pertemuan dengan lama dan obat serta bercakap-cakap dan mengetahui
pertemuan 45menit kegiatan harian. Berikan pujian keberhasilan intervensi
diharapkan : 2. Latih kegiatan harian yang telah diberikan
1. Pasien mampu 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
mengontrol 4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
halusiansinya dengan Sp 5 s.d 12 Keluarga
menghardik, bercakap- 1. Evaluasi kegiatan keluarga dlam
cakap dan meminum merawat atau melatih pasien
obat mengahrdik dan memberikan obat dan
2. Pasien dapat melakukan bercakap-cakap
 aktivitas harian seperti 2. Melakukan kegiatan harian dan follow
makan, mandi, up. Berikan pujian
danmenggosok gigi 3. Nilai kemampuan keluarga merawat
secara mandiri. pasien
3. Halusinasi 4. Nilai kemampuan keluarga melakukan
pendengaran, yang kontrol ke PKM
dialami pasien dapat
terkontrol setelah
melakukan teknik
menghardik, bercakap-
cakap dan meminum
obat
4. Keluarga mampu
mengajak pasien untuk
kontrol rutin ke PKM

DIAGN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

OSA
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 5 x 24 jam
 diharapkan

Risiko TUM :
Bunuh Pasien
Diri Pasien tetap aman
(RBD) dan selamat

Keluarga
Keluarga mampu
merawat pasien
dengan risiko bunuh
diri

TUK 1 : Setelah diberikan tindakan Membina hubungan saling percaya dengan Membina hubungan saling
Pasien dapat keperawatan selama 1 x cara : percaya antara pasien dengan
membina hubungan pertemuan, dengan lama 1).Memberi salam terapeutik perawat dapat memudahkan
saling percaya pertemuan 40 menit 2).Memperkenalkan diri, tanyakan nama klien perawat dalam berinteraksi
diharapkan: dan nama panggilan yang disukai, ajak berjabat dengan pasien serta
Pasien menyatakan mau tangan memudahkan perawat untuk
menerima kehadiran perawat, 3).Jelaskan tujuan interaksi menggali informasi pasien
ekspresi wajah bersahabat, ada 4).Yakinkan pasien tetap aman dan rahasia
kontak mata, mau menjawab terjaga
salam, berjabat tangan dan 5).Tunjukkan sikap terbuka dan jujur, kontak
bersedia mengungkapkan mata
masalah yang dihadapinya 6).Perhatikan kebutuhan dasar klien dan bantu
untuk memenuhinya
TUK 2 : Setelah diberikan tindakan SP 1 Pasien:
Keadaan pasien tetap keperawatan selama 2 x Identifikasi beratnya masalah risiko bunuh diri:
aman dan selamat. pertemuan, dengan lama isyarat, ancaman, percobaan (jika percobaan
pertemuan 40 menit segera rujuk)
diharapkan: Identifikasi benda-benda berbahaya dan
mengankannya (lingkungan aman untuk pasien)
1).Pasien dapat mengendalikan Latihan cara mengendalikan diri dari dorongan
diri dari dari dorongan bunuh bunuh diri: buat daftar aspek positif diri sendiri,
diri latihan afirmasi/berpikir aspek positif yang
2).Pasien dapat menyebutkan dimiliki
harapan dan masa depannya Masukan pada jadual latihan berpikir positif 5
3).Pasien mampu mencapai kali per hari.
harapan dan masa depannya
4).Pasien mampu berpikir
positif SP 2 Pasien :
Evaluasi kegiatan berpikir positif tentang diri
sendiri, beri pujian. Kaji ulang risiko bunuh diri
Latih cara mengendalikan diri dari dorongan
bunuh diri: buat daftar aspek positif keluarga
dan lingkungan, latih afirmasi/berpikir aspek
positif keluarga dan lingkungan
Masukkan pada jadual latihan berpikir positif
tentang diri, keluarga dan lingkungan.
SP 3 Pasien :
Evaluasi kegiatan berpikir positif tentang diri,
keluarga dan lingkungan. Beri pujian. Kaji
risiko bunuh diri
Diskusikan harapan dan masa depan
Diskusikan cara mencapai harapan dan masa
depan
Latih cara-cara mencapai harapan dan masa
 depan secara bertahap (setahap demi setahap)
Masukkan pada jadual latihan berpikir positif
tentang diri, keluarga dan lingkungan dan
tahapan kegiatan yang dipilih
SP 4 Pasien :
Evaluasi kegiatan berpikir positif tentang diri,
keluarga dan lingkungan serta kegiatan yang
dipilih. Beri pujian
Latih tahap kedua kegiatan mencapai masa
depan
Masukkan pada jadual latihan berpikir positif
tentang diri, keluarga dan lingkungan, serta
kegiatan yang dipilih untuk persiapan masa
depan
SP 5 S.D 12 Pasien :
Evaluasi kegiatan latihan peningkatan positif
diri, keluarga dan lingkungan. Beri pujian
Evaluasi tahapan kegiatan mencapai harapan
masa depan Latih kegiatan harian
Nilai kemampuan yang telah mandiri
Nilai apakah risiko bunuh diri teratasi.

TUK 3 : Setelah diberikan tindakan SP 1 Keluarga :

Keluarga mampu keperawatan selama 2 x Diskusikan masalah yg dirasakan dalam Edukasi keluarga mengenai
berperan serta dalam pertemuan, dengan lama merawat pasien penyakit pasien maupun cara
melindungi pasien pertemuan 40 menit Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses perawatannya sangat penting.
yang mengancam diharapkan: terjadinya risiko bunuh diri (gunakan booklet) Karena keluarga merupakan
atau mencoba bunuh Jelaskan cara merawat risiko bunuh diri orang terdekat yang dimiliki
diri. 1).Keluarga mampu Latih cara memberikan pujian hal positif pasien, pasien, sekaligus sebagai
mengidentifikasi tanda dan memberi dukungan pencapaian masa depan sumber daya pendukung
gejala bunuh diri Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan kesembuhan pasien. Edukasi
2).Keluarga mampu memberikan pujian keluarga membuat keluarga
melindungi pasien dari SP 2 Keluarga : menjadi paham dan mampu
perilaku bunuh diri. Evaluasi kegiatan keluarga dalam memberikan membimbing pasien untuk
3).Keluarga mampu pujian dan penghargaan atas keberhasilan dan mempercepat proses
mengetahui hal-hal yang dapat aspek positif pasien. Beri pujian penyembuhannya.
dilakukan apabila pasien Latih cara memberi penghargaan pada pasien
melakukan percobaan bunuh dan menciptakan suasana positif dalam
diri. keluarga: tidak membicarakan keburukan
anggota keluarga
Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberi pujian
SP 3 Keluarga :
Evaluasi kegiatan keluarga dalam memberikan
pujian dan penghargaan pada pasien serta
menciptakan suasana positif dalam keluarga.
Beri pujian
Bersama keluarga berdiskusi dengan pasien
tentang harapan masa depan serta
langkahlangkah mencapainya
Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
berikan pujian
SP 4 Keluarga :
Evaluasi kegiatan keluarga dalam memberikan
pujian, penghargaan, menciptakan suasana
keluarga yang positif dan kegiatan awal dalam
mencapai harapan masa depan. Beri pujian
 Bersama keluarga berdiskusi tentang langkah
dan kegiatan untuk mencapai harapan masa
depan
Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh,
rujukan
Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
SP 5 S.D 12 Keluarga :
Evaluasi kegiatan keluarga dalam memberikan
pujian, penghargaan, menciptakan suasana yang
positif dan membimbing langkah-langkah
mencapai harapan masa depan. Beri pujian
Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol
ke PKM

DIAGN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

OSA
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 5 x 24 jam
diharapkan

Harga TUM :
Diri Pasien
Rendah
(HDR) Keluarga
TUK 1 : Setelah diberikan tindakan Membina hubungan saling percaya dengan Membina hubungan saling
Pasien dapat keperawatan selama 1 x cara : percaya antara pasien dengan
membina hubungan pertemuan, dengan lama 1).Memberi salam terapeutik perawat dapat memudahkan
saling percaya pertemuan 40 menit 2).Memperkenalkan diri, tanyakan nama klien perawat dalam berinteraksi
diharapkan: dan nama panggilan yang disukai, ajak berjabat dengan pasien serta
Pasien menyatakan mau tangan memudahkan perawat untuk
menerima kehadiran perawat, 3).Jelaskan tujuan interaksi menggali informasi pasien
ekspresi wajah bersahabat, ada 4).Yakinkan pasien tetap aman dan rahasia
kontak mata, mau menjawab terjaga
salam, berjabat tangan dan 5).Tunjukkan sikap terbuka dan jujur, kontak
bersedia mengungkapkan mata
masalah yang dihadapinya 6).Perhatikan kebutuhan dasar klien dan bantu
untuk memenuhinya

TUK 2 : Setelah diberikan tindakan SP 1 Pasien:

keperawatan selama 2 x Identifikasi kemampuan melakukan kegiatan
pertemuan, dengan lama dan aspek positif pasien (buat daftar kegiatan)
pertemuan 40 menit Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat
diharapkan: dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan):
buat daftar kegiatan yang dilakukan saat ini
Bantu pasien memilih salah satu kegiatan yang
dapat dilakukan saat ini untuk dilatih
Latih kegiatan yang dipilih (alat dan cara
melakukannya)
Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
dua kali perhari
SP 2 Pasien :
Evaluasi kegiatan pertama yang telah dilatih
dan berikan pujian
Bantu pasien memilih kegiatan kedua yang akan
dilatih
Latih kegiatan kedua (alat dan cara)
Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan: 2
kegiatan masing-masing 2 kali perhari
SP 3 Pasien :
Evaluasi kegiatan pertama dan kedua yang telah
dilatih dan berikan pujian
Bantu pasien memilih kegiatan ketiga yang
akan dilatih
Latih kegiatan ketiga (alat dan cara)
Masukkan pada jadwal kegiatan untulk latihan :
tiga kegiatan, masing-masing dua kali perhari
SP 4 Pasien :
Evaluasi kegiatan pertama, kedua dan ketiga
yang telah dilatih dan berikan pujian
Bantu pasien memilih kegiatan keempat yang
akan dilatih
Latih kegiatan keempat (alat dan cara)
Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan:
empat kegiatan masing-masing dua kali perhari
SP 5 S.D 12 Pasien :
Evaluasi kegiatan latihan dan berikan pujian
Latih kegiatan dilanjutkan sampai tak terhingga
 Nilai kemampuan yang telah mandiri
Nilai apakah harga diri pasien meningkat

TUK 3 : Setelah diberikan tindakan SP 1 Keluarga : Edukasi keluarga mengenai

keperawatan selama 2 x Diskusikan masalah yang dirasakan dalam penyakit pasien maupun cara
pertemuan, dengan lama merawat pasien perawatannya sangat penting.
pertemuan 40 menit Jelaskan pengertian tanda gejala, dan proses Karena keluarga merupakan
diharapkan: terjadinya harga diri rendah orang terdekat yang dimiliki
Jelaskan cara merawat harga diri rendah pasien, sekaligus sebagai
terutama memberikan pujian semua hal yang sumber daya pendukung
positif pada pasien kesembuhan pasien. Edukasi
Latih keluarga memberi tanggung jawab keluarga membuat keluarga
kegiatan yang dipilih pasien: bimbing dan beri menjadi paham dan mampu
pujian membimbing pasien untuk
Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan mempercepat proses
memberikan pujian penyembuhannya.
SP 2 Keluarga :
Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing
pasien melaksanakan kegiatan kebersihan diri.
Beri pujian
Bersama keluarga melatih pasien dalam
melakukan kegiatan kedua yang dipilih pasien
Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian
SP 3 Keluarga :
 Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing
pasien melaksanakan kegiatan yang telah
dilatih. Beri pujian
Bersama keluarga melatih pasien melakukan
kegiatan ketiga yang dipilih
Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
berikan pujian
SP 4 Keluarga :
Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing
pasien melaksanakan kegiatan, beri pujian
Bersama keluarga melatih pasien melakukan
kegiatan keempat yang dipilih
Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh,
rujukan
Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian
SP 5 S.D 12 Keluarga :
Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing
pasien melakukan kegiatan yang dipilih oleh
pasien, beri pujian
Nilai kemampuan keluarga membimbing pasien
Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol
ke PKM

DIAGN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

OSA
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam
 diharapkan

Risiko TUM :
Perilak Pasien
u
Kekera Keluarga
san
(RPK)

TUK 1 : Setelah diberikan tindakan Membina hubungan saling percaya dengan Membina hubungan saling
Pasien dapat keperawatan selama 1 x cara : percaya antara pasien dengan
membina hubungan pertemuan, dengan lama 1).Memberi salam terapeutik perawat dapat memudahkan
saling percaya pertemuan 40 menit 2).Memperkenalkan diri, tanyakan nama klien perawat dalam berinteraksi
diharapkan: dan nama panggilan yang disukai, ajak berjabat dengan pasien serta
Pasien menyatakan mau tangan memudahkan perawat untuk
menerima kehadiran perawat, 3).Jelaskan tujuan interaksi menggali informasi pasien
ekspresi wajah bersahabat, ada 4).Yakinkan pasien tetap aman dan rahasia
kontak mata, mau menjawab terjaga
salam, berjabat tangan dan 5).Tunjukkan sikap terbuka dan jujur, kontak
bersedia mengungkapkan mata
masalah yang dihadapinya 6).Perhatikan kebutuhan dasar klien dan bantu
untuk memenuhinya
TUK 2 : Setelah diberikan tindakan SP 1 Pasien:
keperawatan selama 1 x Lakukan BHSP pada klien.
pertemuan, dengan lama Identifikasi penyebab, tanda & gejala, PK yang
pertemuan 40 menit dilakukan, akibat PK.
diharapkan: Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan
(fisik, obat, verbal, dan spiritual).
Latihan cara mengontrol perilaku kekerasan
fisik 1 & 2
Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik.
SP 2 Pasien :
Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 & 2. Beri
pujian pada klien.
Jelaskan cara mengontrol PK dengan minum
obat.
Latih cara minum obat yang benar (jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, dan kontinuitas minum
obat).
Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik dan minum obat.
SP 3 Pasien :
Evaluasi kegiatan fisik 1 & 2, serta minum obat.
Beri pujian pada klien.
Latih cara mengontrol perilaku kekerasan
secara verbal meliputi mengungkapkan,
meminta, dan menolak dengan benar.
Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat, dan verbal.
SP 4 Pasien :
Evaluasi kegiatan fisik 1 & 2, minum obat dan
 verbal. Beri pujian pada klien.
Latih cara mengontrol secara spiritual.
Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat, verbal, dan spiritual.
SP 5 S.D 12 Pasien :
Evaluasi kegiatan fisik 1 & 2, minum obat
verbal, dan spiritual. Beri pujian pada klien.
Nilai kemampuan kemandirian klien
Nilai apakah PK terkontrol.

TUK 3 : Setelah diberikan tindakan SP 1 Keluarga : Edukasi keluarga mengenai

keperawatan selama 1 x Diskusikan masalah yang dirasakan dalam penyakit pasien maupun cara
pertemuan, dengan lama merawat klien. perawatannya sangat penting.
pertemuan 40 menit elaskan pengertian, tanda dan gejala, serta Karena keluarga merupakan
diharapkan: proses terjadinya perilaku kekerasan. orang terdekat yang dimiliki
Jelaskan cara merawat PK. pasien, sekaligus sebagai
Latih cara merawat PK: fisik 1 & 2. sumber daya pendukung
Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan kesembuhan pasien. Edukasi
berikan pujian. keluarga membuat keluarga
SP 2 Keluarga : menjadi paham dan mampu
Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ membimbing pasien untuk
melatih klien melakukan latihan fisik 1 & 2. mempercepat proses
Berikan pujian. penyembuhannya.
 Bimbing keluarga dalam melakukan 6benar
pemberian obat.
Anjurkan dalam membantu klien sesuai jadwal
dan berikan pujian.
SP 3 Keluarga :
Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/
melatih klien melakukan latihan fisik 1&2 serta
minum obat. Berikan pujian.
Latih cara membimbing verbal.
Latih cara membimbing kegiatan spiritual.
Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan
berikan pujian.
SP 4 Keluarga :
Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/
melatih klien melakukan latihan fisik 1&2,
minum obat, verbal, dan spiritual. Berikan
pujian.
Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, dan
rujukan.
Anjurkan keluarga dalam membantu klien
sesuai jadwal dan berikan pujian.
SP 5 S.D 12 Keluarga :
Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/
melatih klien melakukan latihan fisik 1&2,
minum obat, verbal, spiritual, dan follow up.
Berikan pujian.
Nilai kemampuan keluarga dalam merawat
klien.Nilai kemampuan keluarga melakukan
kontrol ke PKM
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl/Ja Dx Implementasi Evaluasi Paraf

m
Gangguan Kamis, 24 September 2020 pukul 10.00 Subjektif
persepsi WITA 1. Pasien menjawab salam yang
sensori : Data Pasien : diberikan oleh perawat
Kamis , 24 Halusinasi
Pasien mengatakan sering mendengar suara- 2. Pasien mampu memperkenalkan diri
September
suara yang tidak jelas asalnya dari mana. Dan menyebutkan nama panggilannya
2020
Pasien mengatakan suara tersebut muncul 3. Pasien mengatakan saat ini sedang

ketika pasien sendirian tidakingin diganggu

Objektif
Diagnosis :
1. Pasien tampak belum banyak bicara,
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pasien hanya menjawab pertanyaan
yang diajukan oleh perawat dengan
jawaban singkat
Tindakan keperawatan :
2. Pasien tampak memalingkan wajahnya
1. Memberikan salam kepada pasien
3. Tampak tanda-tanda pasien curiga
2. Memperkenalkan diri, menanyakan dengan perawat
nama pasien dan memanggil pasien Assesment
dengan nama kesukaannya Pasien belum percaya sepenuhnya dengan
 3. Menjelaskan tujuan kedatangan perawat perawat

4. Meyakinkan pasien tetap aman dan

Planning
menjaga rahasianya
Melakukan BHSP dengan pasien sampai
5. Menunjukan sikap terbuka dan jujur
pasien merasa nyaman dan bisa terbuka
serta melakukan kontak mata dengan
dengan perawat
pasien

6. Memperhatikan kebutuhan dasar pasien

dan membantu untuk memenuhinya

RTL
Perawat
Melakukan BHSP kembali pada hari jumat, 25
September 2020 pada pukul 14.00 (TTD)

Gangguan Jumat, 25 September 2020 pukul 14.00 WITA Subjektif :

Jumat, 25 persepsi Data Pasien : 1. Pasien mengatakan bahwa dirinya
September sensori : Pasien mengatakan mendengar suara-suara sering mendengar suara-suara yang
2020 Halusinasi
yang menyatakan bahwa pasien tidak mampu tidak ada wujudnya yang mengatakan
untuk melakukan pekerjaan yang seharusnya dirinya tidak mampu unutk
dilakukan oleh seorang perempuan melakukan pekerjaan seorang wanita
2. Pasien juga mengatakan kepada

Diagnosis : perawat bahwa kemarin pasien

Gangguan persepsi sensori : halusinasi mendengarkan bisikan bahwa perawat
yang datang kemarin adalah orang

Tindakan keperawatan : jahat

3. Pasien mengatakan mendengar suara
1. Memberikan salam kepada pasien
tersebut biasanya ketika pasien
2. Memperkenalkan diri, menanyakan
sendirian
nama pasien dan memanggil pasien
4. Pasien mengatakan bersedia unutk
dengan nama kesukaannya
menerima cara menghardik yang
3. Menjelaskan tujuan kedatangan perawat diajarkan oleh perawat
4. Meyakinkan pasien tetap aman dan Objektif :
menjaga rahasianya 1. Pasien menjawab salam yang diberikan
oleh perawat dan pasien lebih kooperatif
5. Menunjukan sikap terbuka dan jujur
hari ini
serta melakukan kontak mata dengan
2. Pasien tampak mulai mengungkapkan
pasien perasaannya
6. Memperhatikan kebutuhan dasar pasien 3. Adanya kontakmata antara perawat

dan membantu untuk memenuhinya dengan pasien

4. Pasien tampak mencoba/
7. Dorong pasien untuk mengungkapkan
mendemosntrasikan tindakan menghardik
perasaannya
dengan menutup mata dan telinganya dan
8. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, mengatakn tidak (dengan bimbingan)
waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan,respon Assesment :
 9. Dengarkan pasien dengan penuh Pasien mulai percaya dengan perawat
perhatian dan empati
Planning
10. Jelaskan kepada psien cara mengontrol 1. Latih kembali pasien mengenai cara
halusiansi dengan cara menghardik menghardik yang benar secara mandiri
2. Masukkan pada jadual latihan menghardik
RTL :
Melatih kembali kemampuan pasien melakukan
tindakan menghardik secara mandiri, Perawat
melakukan kontrak waktu dengan pasien untuk (TTD)
datang kembali pada tanggal 26 September
2020 pada pukul 10.00

Sabtu, 26 Gangguan Jumat, 25 September 2020 pukul 10.00 WITA Subjektif :

September persepsi Data Pasien : 1. Pasien mengatakan dengan teknik
2020 sensori : Pasien mengatakan kemarin pasien sempat menghardik pasien bisa keluar dari
Halusinasi
mendengar suara-suara yang tidak ada halusinasinya
sumbernya, kemudian pasien melakukan
tindakan menghardik dan suara-suara tersebut Objektif :
hilang 1. Pasien tampak senang ketika perawat
datang

Diagnosis : 2. Pasien tampak antusias dan berhasil

Gangguan persepsi sensori : halusinasi melakukan teknik menghardik secara
mandiri

Tindakan keperawatan : Assesment :

1. Klien sudah berhasil melakukan tindakan

2. Ajarkan kembali pasien teknik menghardik secara mandiri

menghardik tanpa bimbingan/ Planning
dilakukan secara mandiri dengan baik 1. Latih kembali terkait dengan cara

dan benar melakukan cara menghardik yang

RTL : benar

1. Melakukan kontrak waktu dengan pasien 2. Masukan kegiatan pada jadwal latihan
terkait dengan cara mengatasi halusiansi menghardik
dengan teknik lain selain mengardik

Perawat

(TTD )
 DAFTAR PUSTAKA

Dermawan, R., & Rusdi. (2013).Keperawatan Jiwa: Konsep dan Kerangka KerjaAsuhan
Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishin
Direja, A. H S. (2011). Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika

Muhith, A. (2015). Pendidikan keperawatan jiwa: Teori dan aplikasi. Yogyakarta: Andi
Offset.
SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Stuart G.W. (2007). buku saku keperawatan jiwa (edisi 5), Alih bahasa, Ramona P. Kapoh,
Egi Komara Yudha, EGC, Jakarta
Wuryaningsih, W., Windarwati, D., Dewi, I., & Deviantony, F. (2018). Buku Ajar
Keperawatan Kesehatan Jiwa 1. Universitas Jember.
Yusuf, A., Pk, R. F., & Nihayati, H. E. (2015). Keperawatan Kesehatan Jiwa. Salemba
Medika