LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

ES DENGAN STROKE
HEMORAGIK DIRUANG ANGSOKA 1 RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 01 JANUARI S/D 05 JANUARI 2021

OLEH :
NI KADEK WIRATI 2002621046

PROGRAMSTUDISARJANA ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2021

A. Pengkajian
1. Identitas
 Pasien
 Nama :Tn. E.S
 Umur :54 Tahun 9 Bulan 21 Hari
 Jenis kelamin :Laki-Laki
 Pendidikan :Sekolah Menengah Atas
 Pekerjaan :Pegawai Swasta
 Status perkawinan :Menikah
 Agama :Hindu
 Suku :Bali
 Alamat :Jl.Nuansa Kori XVII No.3 Ubung Kaja
Denpasar Utara
 Tanggal masuk : 31 Januari 2021
 Tanggal pengkajian : 01 Januari 2021
 Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
 Diagnosa masuk : Stroke Hemoragik
 Penanggung
 Nama : Ny.X
 Hubungan dengan pasien : Istri
2. Riwayat keluarga
 Genogram

 Keterangangenogram
Laki-Laki Laki-Laki
Perempuan
3. Status kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Pasien di bawa ke rumah sakit dengan keluhan utama kelemahan
anggota gerak sebelah kanan.
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pada tanggal 30 januari pukul 13.00 Tn.E.S mengantar istrinya ke
salah satu rumah teman istrinya untuk menengok temannya yang
sedang sakit, kemudian sambil menunggu istrinya Tn.ES pergi
berkunjung kerumah saudaranyanya yang tinggal di jl. Nangka.
Akhirnya sekitar pukul 20.00 istri Tn.ES menelpon diminta untuk
dijemput namun Tn ES mengatakan tunggu sebentar karena masih
hujan deras, sehingga Tn ES menjemput istrinya sekitar pukul 21.30
dan sampai dirumah pukul 22.00, Setibanya dirumah Tn.ES dan istri
langsung mandi, kemudian Tn ES melakukan pekerjaan rumah
seperti bersih-bersih rumah (menyapu) namun Tn.ES diingatkan oleh
istrinya untuk menyapu besok saja karena saat ini sudah harus
istirahat karena sudah malam dan besok sudah harus bekerja.
Akhirnya Tn ES dan istrinya beristirahat. Pada pukul 04.00 istri Tn
ES Kaget karena mendengar suara Tn.ES teriak-teriak dan meloncat-
loncat di depan kamar mandi. Kemudian istri Tn. ES membantu
Tn.ES dengan membawanya ke tempat tidur setelah di dudukkan di
tempat tidur Tn.ES muntah sebanyak 3 kali dan pipis di tempat tidur
saat itu Tn. ES badan sisi kanan sudah lemas dan tidak bias
digerakkan dan bicara pasien pelo akhirnya Tn ES dibawa kerumah
sakit Surya husada ubung. Dirumah sakit surya husada dilakukan
tindakan CT Scan dikatakan bahwa ada sedikit perdarahan di kepala
pasien dan akhirnya pasien dirujuk ke rumah sakit sanglah senpasar,
sekitar pukul 13.00 pasien tiba di IGD dan dilakukan pemeriksaan
hingga akhirnya pada pukul 11.00 pasien dipindahkan keruang
angsoka 1
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Istri pasien mengatakan untuk mengatasi kejadian tersebut sang istri
langsung meminta pertolongan saudara Tn.ES yang tinggal di
 denpasar untuk mengantarkan Tn.ES ke rumah sakit untuk
mendapatkan pertolongan.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Istri Tn.ES mengatakan bahwa sebelumnya Tn ES tidak memiliki
penyakit apapun
 Pernah dirawat
Istri Tn ES mengatakan bahwa ini merupakan pertamakalinya Tn.ES
di rawat dirumah sakit
 Riwayat alergi: Istri Tn.ES mengatakan suami tidak memiliki
riwayat alergi
 Riwayat tranfusi : Istri Tn.ES mengatakan bahwa Tn.ES belum
pernah melakukan transfusi darah
 Kebiasaan:
 Merokok : Tidak
 Minum kopi : Ya ( 1-2 x Sehari )
 Penggunaan Alkohol : Tidak
 Lain-lain:
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ketika dilakukan pengkajian istri Tn.ES mengatakan bahwa garis
keturunan Tn.ES memang memiliki keturunan hipertensi, kakak Tn.ES
pada tahun 2018 meninggal karena Stroke.
5. Diagnosa Medis dan therapy
Stroke Hemoragik
Thepahy :
N Nama Obat Dosi Rute Indikasi Efek Meknisme kerja obat
o s Samping
1 Infus NaCl 20 Intrav Elektroli Detak Mengganti cairan tubuh
0,9 % tpm ena t jantung yang hilang
cepat
2 Captropil 2 x Per Hiperten Mulut obat antihipertensi yang
50 mg 50 Oral si keirng, sakit termasuk golongan ACE
mg kepala,mual inhibitor. Obat ini bekerja

, muntah dengan menghambat

 perubahan angiotensin 1
menjadi angiotensin 2
sehingga terjadi
vasodilatasi dan
penurunan sekresi
aldosteron
3 Amlodipin 1 x Per Hiperten Merasa Amlodipine bekerja
lelah,
10 mg 10 Oral si dengan cara melemaskan
Pusing,
mg Mual, dinding pembuluh darah.
Pembengka
Efeknya akan
kan tungkai,
Jantung memperlancar aliran darah
berdebar.
menuju jantung dan
mengurangi tekanan darah
4 Omeprazol 2 x Intra Obat sakit kepala, Obat menekan sekresi
e 40 Vena lambung pusing, asam lambung

40 mg mg nyeri
abdomen
5 Paracetamo 3 x Per Analgesi Sakit menekan kemampuan
tenggorokan tubuh untuk
l 1000 Oral k /
, Muncul
1000 mg mg antipiret sariawa, memproduksi zat yang
Tubuh menyebabkan
ik
terasa lemah
peradangan, yaitu
prostaglandin. Saat
produksi zat tersebut
berhasil dikurangi, tubuh
tidak akan merasakan
gejala sakit peradangan
seperti nyeri dan juga
demam

Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Istri Tn.ES mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, karena dengan
tubuh kita sehat, kita dapat melakukan apapaun yang ingin kita kerjakan
b. Nutrisi/metabolic
Istri Tn.ES mengatakan bahwa Tn.ES mengkonsumsi susu sebanyak 3 x
sehari (200 cc) sesuai dengan porsi yang disediakan oleh rumah sakit
pemberian melalui selang NGT
c. Pola eliminasi
Istri Tn.ES mengatakan bahwa saat ini pasien terpasang kateter, ketika
pengkajian tampak urin bag terisi sebanyak 300 ml. Istri Tn. ES
mengatakan bahwa Tn.ES BAB 1 kali dengan konsistensi lembek dan
berwarna coklat semenjak masuk rumah sakit
 d. Pola aktivitas dan latihan (ADL dan Latihan)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
e. Pola tidur dan istirahat
Istri Tn.ES mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit Tn. ES
biasanya tidur pada pukul 24.00 dan bangun pada pukul 06.00. namun
ketika masuk rumah saki istri Tn.ES mengatakan Tn ES lebih banyak
tidur.
f. Pola kognitif-perseptual
Ketika dilakukan pengkajian pasien mengatakan merasakan nyeri di area
kepala dengan skala 3 dan masih bisa ditahan.
g. Polaperan-hubungan
Hubungan Tn.ES dengan istri sangat baik, hal tersebut dibuktikan
dengan istrinya yang selalu setia menunggu ketika Tn.ES sedang sakit.
Keluarga Tn. ES juga memiliki hubungan yang baik hal tersebut
dibuktikan dengan keluarga melakukan video call bersama dengan Tn.
ES karena saat ini di rumah sakit sanglah dilakukan pembatasan jumlah
pengunjung.
h. Pola manajemen koping stress
Istri Tn.ES mengatakan bahwa suaminya adalah tipe –tipe orang yang
suka memendam/ tidak mengutarakan ketika memiliki masalah dan
lebih senang memendamnya sendiri.
i. Polakeyakinan-nilai
Tn ES memiliki kayakinan beragama Hindu

6. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Compos mentis (E4 V5 M6)
TTV :
TD : 140/90 Suhu : 36,9 oC Nadi:80x/menit RR :16x/Menit
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut : distribusi merata disertai uban
Lesi : Tidak Ada
Warnakulit : √ Kemerahan
Akral : Dingin
Turgor: < 3 detik
Oedem : Tidak Ada
Warna kuku: √ Pink
b. Kepala danLeher
Kepala : Simetris normosefall
Devias itrakea :Tidak Ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Ada
c. Mata danTelinga
Gangguan pengelihatan : Tidak Ada
Menggunakan kacamata :Tidak
Pupil :Isokor
Sklera/konjungtiva : Merah muda
Gangguan pendengaran :Tidak
Menggunakan alat bantu dengar : Tidak
Tes weber: Tes Rinne: Tes
Swabach: Lain-lain:
d. Sistem Pernafasan:
Batuk: Tidak Ada
Sesak: Tidak Ada
 Inspeksi: Pasien bernafas spontan tidak menggunakan alat bantu nafas,
irama nafas reguler, tidak ada wheezing,
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada dada
 Perkusi:.
 Auskultasi:

e. Sistem Kardiovaskular:
Nyeridada : Tidak Ada
Palpitasi : Tidak Ada
CRT :<3dtk
f. Payudara Wanita danPria:
Payudara tampak simetris
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut : Bersih dan lembab
Pembesaran hepar : Tidak Ada
Abdomen : Tidak ada nyari tekan
h. Sistem Urinarius:
Penggunaan alat bantu/kateter : Ya
Kandung kencing : Tidak ada nyeri tekan
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria:
Pasien saat ini tampak terpasang kateter
j. Sistem Saraf:
GCS: Eye:4 Verbal:5 Motorik: 6
Rangsangan meningeal
Kaku kuduk Kernig
 BrudzinskiI  BrudzinskiII

Refleks fisiologis  Patela TrisepBisep 

Achiles Refleks patologis Babinski
Chaddock
 Oppenheim Rossolimo Gordon
 Schaefer
Stransky  Gonda Gerakan
involunter:
k. SistemMuskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi : Terbatas
Fraktur : Tidak ada
Kekakuan : Ya
Nyeri sendi/otot :Tidak ada
Kekuatan otot :
1 5
 1 5

Lain-lain:
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi :Tidak Ada
Perdarahan lama : Tidak Ada
Pembengkakan KGB :Tidak
Keletihan/kelemahan : Ya
Lain-lain:
m. SistemEndokrin:
Hiperglikemia Tidak
Hipoglikemia Tidak
Lukagangrene Tidak
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
No Pemeriksaan Hasil Normal
Blood Chemistry (Surya Husada)
1 BUN 14,8 8-23 mg/dL

2 Creatinin 1,01 0,7-1,2 mg/dL

3 Hemoglobin 8 g/dL
Hematology Results (Surya Husada)
1 WBC 13,3 4.1-11 10^3/uL
2 RBC 5.36 4.5-5.9 10^3/uL
3 HGB 16 13.5-17.5 g/dL
4 HCT 46.8 41-53%
5 MCV 87.3 80-100fl
6 MCH 29.9 26-34 pg
7 MCHC 34.2 31-36 g/dL
8 PLT 250 150-44010^3/uL
9 LYM% 10.2 20-40%
10 MXD% 1.1 1.9-24.6%
11 NEUT% 88.7 47-80%
CT Scan
1 Intra ventricular hemorrhage pada ventrikel lateralis cornu anterior
posterior bilateral
9. Analisis Data
No Tgl Data Penyebab/ Masalah
interpretasi
1 01/02/2021 Subjektif : Hipertensi Ketidakefektifan
Keluarga pasien perfusi jaringan
mengatakan pasien Ruptur pembuluh serebral
darah serebral
mengalami sedikit
perdarahan di otak
Hemoragik
Istri pasien mengatakan
serebral
pasien sempat
muntah sebanyak 3
Penambahan
kali pada tanggal 31 masa
januari 2021
Objektif : TIK meningkat
TD : 140 mm/Hg
Tubuh sisi kanan lemas Gangguan perfusi
serebral
Bicara pelo
Intra ventricular
hemorrhage pada
ventrikel lateralis
cornu anterior
posterior bilateral

2 01/02/2021 Subjektif : Hipertensi Hambatan

Istri pasien mengatakan mobilitas fisik
bahwa tangan dan Ruptur pembuluh
kaki kanan pasien darah serebral

sama sekali tidak

dapat digerakkan Hemoragik serebral

Objektif : Penambahan massa

Penurunan rentang
gerak TIK meningkat

Penurunan kekuatan
 otot Defisit motorik

Gerakan
inkoordinasi

Hambatan mobilitas
fisik

B. DiagnosaKeperawatan (berdasarkanprioritas)

No Tanggal Muncul Dx Keperawatan Tgl Teratasi TTD

Dx
1 01/02/2021 Ketidakefektifan 01/02/2021
perfusi jaringan
serebral b.d
hipertensi d.d
peningkatan tekanan
darah
2 01/02/2021 Hambatan mobilitas 03/02/2021
fisik b.d penurunan
kekuatan otot d.d
penurunan rentang
gerak
C. Perencanaan

Hari/Tgl No.D Rencana Keperawatan

Tujuan dan ktriteria hasil Intervensi Rasional
x

01/02/202 1 Setelah diberikan asuhan a. Menkaji status neurologi pasien a. Untuk menentukan
1 keperawatan selama 1 x 24 b. Mengkaji tingkat kesadaran pasien status neurologi pasien
diharapkan perfusi jaringan c. Melakukan monitoring Tanda-tanda Vital b. Untuk mengetahui
serebral pasien menjadi d. Mempertahankan pasien bed tingkat kesadaran
efektif dengan kriteria hasil rest,memberikan lingkungan yang pasien
a. Tanda – tanda vital tenang,membatasi pengunjung c. Untuk mengetahui TTV
normal e. Mempertahankan kepala tempat tidur 30- pasien
b. Status sirkulasi 45o dengan posisi leher tidak d. Agar pasien dapat
lancar menekuk/fleksi beristirahat tanpa
f. Menganjurkan pasien untuk tidak boleh adanya gangguan
mengedan atau batuk e. Untuk mencegah
terjadinnya falsafah
manuver yang dapat
meningkatkan
peningkatan
 intrakranial
03/02/202 2 Setelah diberikan asuhan a. Mengkaji kemampuan motorik a. Tujuan dilakukan ROM
1 keperawatan selama 1 x 24 b. Memberikan pasien edukasi tentang adalah untuk mencegah
jam diharapkan mobilitas pentingnya melakukan ROM pada pasien agar otot tidak kaku
fisik membaik dengan stroke
kriteria hasil : c. Mengajarkan pasien untuk melakukan
a. Peningkatan ROM
aktivitas fisik
b. Tidak terjadi
penyusutan otot

D. Pelaksanaan(Implementasi)
 Hari / No Jam Tindakan Keperawatan Respon klien TTD
tanggal Dx
01/02/202 1 11.30 a. Menkaji status neurologi pasien S:
1 b. Mengkaji tingkat kesadaran pasien Istri pasien mengatakan
c. Melakukan monitoring Tanda-tanda Vital bahwa pasien tidak ada
d. Mempertahankan pasien bed rest,memberikan lingkungan muntah lagi
yang tenang,membatasi pengunjung O:
e. Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45o dengan posisi TD : 140/80
leher tidak menekuk/fleksi Suhu : 36,7
f. Menganjurkan pasien untuk tidak boleh mengedan atau RR : 20 x/menit
batuk Nadi : 90x/menit
GCS : E4V5M6
Posisi pasien 30-45o
03/02/202 2 19.00 a. Mengkaji kemampuan motorik S:
1 b. Memberikan pasien edukasi tentang pentingnya melakukan Istri pasien tampak
ROM pada pasien stroke memahami informasi
c. Mengajarkan pasien untuk melakukan ROM yang diberikan dan
mampu mengulang
informasi yang diberikan
O:
Pasien tampak mampu
melakukan ROM yang
dicontohkan
E. Evaluasi
No Hari/ No Jam Evaluasi TTD
Tanggal Dx
1 01/02/20 1 11.3 S:
21 0 Istri pasien mengatakan bahwa
pasien tidak ada muntah lagi
O:
TD : 140/80
Suhu : 36,7
RR : 20 x/menit
Nadi : 90x/menit
GCS : E4V5M6
Posisi pasien 30-45o
A : intervensi berhasil sebagian
P : Lanjutkan melakukan
monitoring pasien
2 03/02/20 2 19.0 S :
21 0 Istri pasien tampak memahami
informasi yang diberikan dan
mampu mengulang informasi yang
diberikan
O:
Pasien tampak mampu melakukan
ROM yang dicontohkan
A:
Intervensi berhasil
P:
Lanjutkan melakukan monitoring
pasien