KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BALAI PELESTARIAN CAGAR BUDAYA BALI

WILAYAH KERJA PROV. BALI, NUSA TENGGARA BARAT, DAN NUSA TENGGARA TIMUR
Jalan Raya Tampaksiring, Bedulu, Blahbatuh, Gianyar, Bali 80581
Telepon: (0361) 942347, Faksimile: (0361) 942354
Pos-el: bpcbbali@kemdikbud.go.id dan bp3_bali@yahoo.com

BLANGKO LAPORAN PEMELIHARAAN CAGAR BUDAYA

(Diisi Oleh Juru Pelihara)

Bulan dan Tahun : __________________________ 2020

Nama Cagar Budaya :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kodya :
Provinsi :
Nama Juru Pelihara :
Nomor Telepon :
1. Data Situs :
a. Luas Situs : _________ m² ( ____ m x _____ m)
b. Luas Bangunan : ___ m² ( ___ m x ____ m)
c. Status Pemilikan Tanah : Negara/ Wakaf/ Yayasan/ Adat/ Perorangan*)
d. Batas- batas Situs : Sebelah Utara : ____________ Sebelah Selatan : ___________
Sebelah Timur : ____________ Sebelah Barat : ___________
Peninggalan Arkeologi Berupa, (Sebutkan) Jumlah: __ Buah
●
●
●
●
●
●
2. Kondisi Keterawatan Bangunan; Baik/ Terdapat Kerusakan *)
Keterangan: ____________________________________________________________________
Terdapat Kerusakan yang Dapat/ Tidak Dapat *) Ditanggulangi,
Yaitu:
3. a. Sarana/ Prasarana Situs
◦ Pagar : Ada/ Tidak Ada *), Panjang : ________ Meter
◦ Pintu Masuk : Ada/ Tidak Ada *), Jumlah : ________ Buah
◦ Papan Nama : Ada/ Tidak Ada *)
◦ Papan Larangan : Ada/ Tidak Ada *)
◦ Petunjuk Arah Situs : Ada/ Tidak Ada *)
◦ Jalan Setapak : Ada/ Tidak Ada *), Panjang : ________ Meter
Keterangan: ____________________________________________________________________
b. Bangunan Fasilitas
◦ Pos Jaga : Ada/ Tidak Ada *), Jumlah : ________ Buah
◦ Ruang Informasi : Ada/ Tidak Ada *)
◦ Peturasan/ Jamban/ WC : Ada/ Tidak Ada *), Jumlah : ________ Buah
◦ Tempat Sampah : Ada/ Tidak Ada *), Jumlah : ________ Buah
Keterangan: ____________________________________________________________________
4. Tanaman di Dalam Situs:
a. Jenis/ Nama Tanaman:
◦ Pohon : Jumlah : ________ Buah
◦ Perdu :
◦ Semak :
◦ Rumput :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BALAI PELESTARIAN CAGAR BUDAYA BALI
WILAYAH KERJA PROV. BALI, NUSA TENGGARA BARAT, DAN NUSA TENGGARA TIMUR
Jalan Raya Tampaksiring, Bedulu, Blahbatuh, Gianyar, Bali 80581
Telepon: (0361) 942347, Faksimile: (0361) 942354
Pos-el: bpcbbali@kemdikbud.go.id dan bp3_bali@yahoo.com

b. Keadaan Tanaman ◦ Tertata/ Belum *)

:
◦ Subur/ Tidak *)
◦ Terpelihara/ Tidak *)
Keterangan: ____________________________________________________________________
Satpam: Ada/ Tidak Ada *),
5. Keamanan ◦ : Jumlah : ________ Orang
◦ Gangguan Keamanan: Ada/ Tidak Ada *),
Keterangan: _____________________________________________________________________________________
6. Pemanfaatan:
a. Pengunjung: ◦ Pelajar/ Mahasiswa : ___________ Orang
◦ Wisatawan Domestik/ Lokal : ___________ Orang
◦ Wisatawan Asing/ Mancanegara : ___________ Orang
◦ Tamu Dinas : ___________ Orang
Jumlah : ___________ Orang
b. Pungutan Karcis Masuk : Ada/ Tidak Ada *)
c. Pemanfaatan Lainnya :

7. Tugas Juru Pelihara:

a. Melaksanakan Kebersihan/ Perawatan/ Perbaikan Tradisional
b. Melaksanakan Pemangkasan/ Perawatan Tanaman
c. Memandu Pengunjung ke Situs Cagar Budaya
d. Melaksanakan Perawatan/ Perbaikan Sarana, dan Prasarana Situs
e. Menjaga Keamanan Situs/ Cagar Budaya
8. Lain- Lain:

9. Foto Cagar Budaya dan Kegiatan di Lapangan

___________, _________________ 2020

Mengetahui, Juru Pelihara Cagar Budaya,

__________________________ ______________________________

Keterangan:
1. *) : Pilih Salah Satu
Blangko Laporan ini setelah diisi harap ditandatangani oleh Juru Pelihara yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah, Bendesa Adat
2.
setempat (Luar Bali: Pejabat Dinas Kebudayaan) setempat dan diteruskan ke Balai Pelestarian Cagar Budaya Bali di Gianyar.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BALAI PELESTARIAN CAGAR BUDAYA BALI
WILAYAH KERJA PROV. BALI, NUSA TENGGARA BARAT, DAN NUSA TENGGARA TIMUR
Jalan Raya Tampaksiring, Bedulu, Blahbatuh, Gianyar, Bali 80581
Telepon: (0361) 942347, Faksimile: (0361) 942354
Pos-el: bpcbbali@kemdikbud.go.id dan bp3_bali@yahoo.com