LEMBAGA BIMBINGAN AL-QURAN BUMI QUR’AN EL GHAZI

Jl. Mangga Raya No. 228 RT/RW 002/001 Kel. Bukit Merapin Kec. Gerunggang Kota
Pangkalpinang Prov. Kep. Bangka Belitung. 0878 - 9476 - 1918

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG

NOMOR PENDAFTARAN : __________ / 20_____ / DEWASA

DATA SANTRI
1. NAMA LENGKAP : _______________________________________________
2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : _______________________________________________
3. JENIS KELAMIN : _______________________________________________
4. USIA : _______________________________________________
5. ANAK KE : _______________________________________________
6. ALAMAT : _______________________________________________
_______________________________________________
7. SETATUS : PELAJAR / MAHASISWA / KERJA ( Lingkari Salah Satu )
8. ASAL SEKOLAH / KAMPUS : _______________________________________________
9. PEKERJAAN : _______________________________________________
10. NOMOR TELP / WA : _______________________________________________

DATA ORANG TUA / WALI

1. NAMA ORANG TUA
A. AYAH : _______________________________________________
B. IBU : _______________________________________________
2. PEKERJAAN ORANG TUA
A. AYAH : _______________________________________________
B. IBU : _______________________________________________
3. ALAMAT ORANG TUA : _______________________________________________
_______________________________________________

Menyatakan mendaftar sebagai santri untuk mengikuti program kegiatan belajar mengajar dan
bersedia mengikuti ketentuan LBQ Bumi Quran El Ghazi.

Pangkalpinang, ________________
Tertanda, Mengetahui,

( ______________________ ) ( ______________________ )
Wali Santri / Santri Panitia PSB

Mendidik Generasi Bervisi Peradaban Bernadi Al Qur`an

 LEMBAGA BIMBINGAN AL-QURAN BUMI QUR’AN EL GHAZI
Jl. Mangga Raya No. 228 RT/RW 002/001 Kel. Bukit Merapin Kec. Gerunggang Kota
Pangkalpinang Prov. Kep. Bangka Belitung. 0878 - 9476 - 1918

KELENGKAPAN PENDAFTARAN ULANG

NOMOR KELENGKAPAN : __________ / 20_____ / DEWASA

Formulir Kelengkapan atas :

NAMA SANTRI : ______________________________

NAMA ORANG TUA / WALI : ______________________________

NO. URAIAN NOMINAL PILIHAN KETERANGAN

1 Pas Photo berwarna 3x4 (2 lbr) -
2 Biaya Pendaftaran Rp 30.000

Fasilitas Belajar

a. Buku Mutaba’ah + Utsmani Rp 50.000

3 b. Sarana & Prasarana (BOP)
Rp 150.000
1 semester
SPP Perbulan

a. EMAS
Rp 150.000

4 Pilihan* b. PERAK
Rp 125.000
c. PERUNGGU
Rp 100.000

Jumlah pembayaran

Pangkalpinang, ________________
Tertanda, Mengetahui,

( ______________________ ) ( ______________________ )
Wali Santri / Santri Panitia PSB

Note :
 Biaya Pendaftaran dan Buku Mutaba’ah + Utsmani dapat dilunaskan pada awal pendaftaran
 Biaya Sarana & Prasarana (BOP) dapat dicicil sesuai kesepakatan
 SPP dapat dilunaskan sesuai tanggal yang ditentukan

Mendidik Generasi Bervisi Peradaban Bernadi Al Qur`an