YAYASAN PON PES SALAFIYYAH DARUL

MUBTADI-IEN
MADRASAH DINIYYAH
AL HIDAYAH
JOMBLANG, KALIWULUH, KEBAKKRAMAT, KRA.

FORMULIR PENDAFTARAN

PENDAFTARAN : ⃝ SANTRI BARU ⃝ SANTRI LAMA

A. DATA SANTRI
1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________
2. Kelas : _____________________________________________________________
3. Jenis Kelamin : ⃝ Laki-Laki ⃝ Perempuan
4. Tempat, Tgl. Lahir: _________________________, ____/ _____/ ________ Umur : _________
5. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama Ortu / Wali : _____________________________________________________________
2. No. Telpon : _______________________________Pendidikan Terakhir : ____________
3. Tempat, Tgl Lahir : _________________________, ____/ _____/ ________ Umur :_________
4. Pekerjaan : __________________________ Penghasilan : _______________________
5. Alamat : _____________________________________________________________

Rincian Biaya Administrasi :

1. Daftar Ulang :
a. Santri Baru : Rp 25.000,00
b. Santri Lama : Rp 20.000,00
2. Kitab :
a. ________________________ : Rp ___________
b. ________________________ : Rp ___________
c. ________________________ : Rp ___________
d. ________________________ : Rp ___________
e. ________________________ : Rp ___________
f. Buku Tulis : 5 x Rp 3.000,00 : Rp 15.000,00
3. Seragam :
a. Putra : Rp ___________
b. Putri : Rp ___________
4. Tas : Rp ___________
5. Syahriyyah bln Juli 2015 : Rp 15.000,00

6. Jumlah : Rp ___________

Mengetahui, Jomblang, _____________

Kepala Madrasah Orang Tua / Wali

Miftahurrohim (______________________)