KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………………………

Dengan ini kami Kepala Taman Pendidikan Al-Qur’an ……………………………………………

Alamat : …………………………………….

Nama : …………………………………………………

Jabatan : Kepala TPQ

Alamat : …………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Nama yang tersebut dibawah ini benar-benar masih aktif mengajar TPQ dilembaga
kami
2. Tidak sedang diusulkan oleh lembaga pendidikan lain
3. Tidak menerima insentif dari instansi lain yang bersumber dari APBD
4. Memiliki kelayakan mengajar Pendidikan Al-qur’an yang di buktikan dengan SYAHADAH
5. Mampu menjadi suri tauladan bagi peserta didik dan lingkungannya
6. Diusulkan guna mendapat Insentif dari APBD Kabupaten Pasuruan Tahun 2016
melalui DINAS PENDIDIKAN Kabupaten Pasuruan cq. Pergurag yang di koordinir
FUP-TPQ Kab. Pasuruan sesuai ketentuan Pemerintah Daerah Kab. Pasuruan.

NO NAMA Tanggal Lahir Tgl. Mulai Tugas Keterangan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan dengan sebaik
baiknya.

Pasuruan,__________________

Kepala,

………………………………..

NB. Melampirkan Foto Copy Syahadah yang di miliki

Contoh :

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

SABILILLAH
Krajan Oro-oro Ombowetan Rembang Pasuruan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 003 /C1/ TPQ.S / I /2016

Dengan ini kami Pengasuh Taman Pendidikan Al-qur’an SABILILLAH Krajan Oro-oro
Ombowetan Rembang Pasuruan.

Nama : Yenni Lutfiyah, S.Pd.I

Jabatan : Kepala TPQ

Alamat : Krajan Oro-oro Ombowetan Rembang

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Nama yang tersebut dibawah ini benar-benar masih aktif mengajar TPQ dilembaga
kami
2. Tidak sedang diusulkan oleh lembaga pendidikan lain
3. Tidak menerima insentif dari instansi lain yang bersumber dari APBD
4. Memiliki kelayakan mengajar Pendidikan Al-qur’an yang di buktikan dengan SYAHADAH
5. Mampu menjadi suri tauladan bagi peserta didik dan lingkungannya
6. Diusulkan guna mendapat Insentif dari APBD Kabupaten Pasuruan Tahun 2016
melalui DINAS PENDIDIKAN Kabupaten Pasuruan cq. Pergurag yang di koordinir
FUP-TPQ Kab. Pasuruan sesuai ketentuan Pemerintah Daerah Kab. Pasuruan

NO NAMA Tanggal Lahir Tgl. Mulai Tugas Keterangan

01 DEWI HALIMAH 16 – 07 - 1972 20 – 05 - 2001 Bersyahadah
02 URIFA 21 – 02 - 1970 20 – 06 - 2002 Bersyahadah
03 SUSANTI 09 – 05 - 1986 20 – 06 - 2004 Bersyahadah
05 NIKMAWATI 12 – 11 - 1984 20 – 06 - 2006 Bersyahadah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan dengan sebaik
baiknya.

Pasuruan,__________________

Kepala,

YENNI LUTFIYAH, S.Pd.I

NB. Melampirkan Foto Copy Syahadah yang di miliki

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

NURUL IMAN
PENATAAN WINONGAM PASURUAN