PROPOSAL

PERMOHONAN PERPANJANGAN
IJIN OPERASIONAL
KELOMPOK BERMAIN ( KB )

KB PLUS AZ-ZALFA

Jalan Walanda Maramis No. 4

RT 01/RW VI Kelurahan Sidoharjo
Kabupaten Pacitan
Propinsi Jawa Timur
Tahun 2019
 PAUD PLUS AZ-ZALFA
Jl. Walanda Maramis No. 04 Sidoharjo Pacitan Telp. 0357 883854
E-mail/Web : tkplusazzalfa@yahoo.com / www.paudplusazzalfa.sch.id

Fb/IG Twitter : Paud Plus Az-zalfa/PAUD PLUS AZ-ZALFA

Nomor : 09 / AZ-ZALFA / SPI / II / 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional Kelompok Bermain

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan
Jalan Dewi Sartika No.17
PACITAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ketua Yayasan dari:
Nama Organisasi : Krida Wiyata Cendekia (KWC)
Nama Ketua Penyelenggara : SUYANTI, S.Pd
Alamat : Jl. MT Haryono No 110 Pacitan
Akte Notaris : SK. Menkeh Nomor C 46 HT. 03.01311.1990 dan
PPAT SK. Kepala B.P.N No. 34-XI-1991

Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Ijin Operasional untuk

Kelompok Bermain (KB) :
Nama Lembaga Pendidikan : KB PLUS AZ-ZALFA
Alamat : Jalan Walanda Maramis No. 4,
RT 01/RW VI Kelurahan Sidoharjo,
Kecamatan Pacitan
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Identitas Lembaga dan Penyelenggara KB PLUS AZ-ZALFA
2. Jadwal dan Menu Pembelajaran KB PLUS AZ-ZALFA
3. Sumber Pembiayaaan Lembaga
4. Surat Rekomendasi ijin operasional dari Kepala UPT TK SD Kecamatan Pacitan
5. Berita acara verivikasi dari Kepala UPT TK SD Kecamatan Pacitan
6. Data anak didik KB PLUS AZ-ZALFA TA 2018/2019
7. Dokumentasi Kegiatan KB PLUS AZ-ZALFA
8. Akte Pendirian (Notaris)
9. Ijin Operasional
10. NPSN

Demikian Surat permohonan ijin ini kami ajukan dengan harapan untuk dapat
dikabulkan dan itu kami sampaikan terima kasih.

Pacitan, 25 Februari 2019

Ketua Penyelenggara

SUYANTI, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN PACITAN
Jl. Yos Sudarso No29 Telp. (0357) 881834 Pacitan

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 421.1/ /408/37.4/2019

Berdasarkan:
1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
2. Undang-undang Pendidikan Nasional Nomor 2 Tahun 1989 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1990 tentang Pendidikan Pra sekolah Pasal 6
ayat 1;

Pengawas TK Kecamatan Pacitan Kabupaten 18 Februari 2019 Nomor : 09 / AZ-

ZALFA / SPI / II / 2019 tentang Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional KB. Terkait
dengan hal tersebut di atas maka kami tidak keberatan memberikan rekomendasi
operasional kepada:
Nama Lembaga : KB PLUS AZ-ZALFA
Alamat : Jalan Walanda Maramis No. 4 Sidoharjo Pacitan
Ketua Penyelenggara : Suyanti, S.Pd

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, Maret 2019

Pengawas TK Kecamatan Pacitan

TATIK RUSMIATI, M.Pd

NIP. 19610512 198203 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN PACITAN
Jl. Yos Sudarso No29 Telp. (0357) 881834 Pacitan

BERITA ACARA VERIFIKASI

NOMOR : 421.1/ /408/37.4/2017

1. Nama Lembaga : KB PLUS AZ-ZALFA

2. Alamat : Jl. Walanda Maramis No. 4 RT. 01 RW. VI Plelen Kel.
Sidoharjo Kec. Pacitan Kab. Pacitan
3. Jenis Kegiatan : Pengajuan Proposal Perpanjangan Ijin Operasional
4. Kelengkapan administrasi
Tidak
No Uraian Lengkap Keterangan
Lengkap
1. Identitas Lembaga dan Penyelenggara
2. Jadwal dan menu Pembelajaran
3. Sumber Pembiayaan Lembaga
4. Surat Rekomendasi
5. Berita acara verifikasi
6. Data Anak Didik
7. Dokumentasi Kegiatan
8. Akte Pendirian (Notaris)
9. Ijin Operasional (Dinas Pendidikan)
10. NPSN

Disetujui / Tidak Disetujui

Untuk Pengajuan Perpanjangan Ijin Operasional KB PLUS AZ-ZALFA
Diperiksa Tanggal : Maret 2019
Nama Pemeriksa : TATIK RUSMIATI, M.Pd

Pacitan, Maret 2019

Pengawas TK Kecamatan Pacitan

TATIK RUSMIATI, M.Pd

NIP. 19610512 198203 2 016
 IDENTITAS LEMBAGA PENDIDIKAN DAN
PENYELENGGARA TAMAN PENITIPAN ANAK

A. IDENTITAS TAMAN PENITIPAN ANAK

1. Jenis Kegiatan Pendidikan : Kelompok Bermain
2. Nama : KB PLUS AZ-ZALFA
3. Alamat : Jalan Walanda Maramis No. 4,
RT 01/RW VI Kelurahan Sidoharjo,
Kecamatan Pacitan, Kabupaten Pacitan
4. Waktu Penyelenggaraan : 5 kali / minggu , mulai pukul 07.00 – 10.30
5. Tanggal Pendirian : 3 Oktober 2007
6. Personalia :
a. Pengelola : Suyanti, A.Md
b. Alamat : Jl. MT Haryono No 110 Pacitan
c. Pendidikan Terakhir : D III
7. Prasarana / Fasilitas :
a. Luas Tanah : 3000 m2
b. Luas Bangunan : 1000 m2
c. Luas Halaman Bermain : 300 m2
d. Status Kepemilikan Tanah: Milik sendiri
e. Jumlah Kelas : 7 Lokal
f. Jumlah Ruang Bermain : 7 Lokal
g. Aula : 2 lokal
h. Ruang Kantor : 2 lokal
i. Kamar Mandi : 2 lokal
8. Jadwal Kegiatan : Masuk 5 kali seminggu (Senin – Jumat)
Jam 07.00 – 10.30 WIB
9. Jumlah Peserta Didik berdasarkan usia :
Usia 0-2 tahun :L= 0 P= 0
Usia 2-3 tahun :L= 16 P= 9
Usia 3-4 tahun :L= 0 P= 0
Usia 4-5 tahun :L= 0 P= 0 +
Jumlah L= 16 P= 9
 10. Jumlah Pendidik beserta kualifikasinya:
Pendidikan
Tempat, Tanggal
No Nama / Tahun TMT
Lahir
Lulus

NIA ANUGRAH PUTRI,

1. Jakarta, 18-08-1986 DII / 2012 01/07/2009
A.Ma.Pust

NYTHA KUSUMANING
2. Pacitan, 28-07-1992 S1/2015 17/05/2017
AYU, S.Pd

3. WELLY NANDA C.P, S.Pd Pacitan, 22-09-1992 S1/2016 09/07/2012

4. EVI DWI JAYANTI, S.Psi Pacitan, 11-05-1986 S1/2010 09/07/2012

5. TRI MUTTIKARINI, S.Pd Pacitan, 30-08-1988 S1/2011 01/05/2008

B. YAYASAN PENYELENGGARA
1. Nama Penyelenggara : Krida Wiyata Cendekia
2. Alamat Yayasan : Jalan Walanda Maramis No. 4,
RT 01/RW VI Kelurahan Sidoharjo, Kecamatan Pacitan,
Kabupaten Pacitan
3. Ketua Penyelenggara : Nama : SUYANTI, S.Pd
Alamat : Jl. MT Haryono No 110 Pacitan
4. Pendidikan Terakhir : S-1

Pacitan, 25 Februari 2019

Ketua Penyelenggara

SUYANTI, S.Pd
 SUMBER PEMBIAYAAN

Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain

Nama Lembaga : KB PLUS AZ-ZALFA
Alamat : Jalan Walanda Maramis No. 4,
RT 01/RW VI Kelurahan Sidoharjo,
Kecamatan Pacitan, Kabupaten Pacitan

Sumber pembiayaan yang diperoleh lembaga untuk kegiataan yaitu sebesar Rp 165.000
perbulannya untuk setiap anak.

Pacitan, 25 Februari 2019

Ketua Penyelenggara

SUYANTI, S.Pd
 JADWAL DAN MENU PEMBELAJARAN
KB PLUS AZ-ZALFA

a. Jadwal Pembelajaran KB PLUS AZ-ZALFA

Aspek yang dikembangkan
No. Waktu Kegiatan

Pengembangan Nilai Agama dan

1 07.00 - 07.30 Anak datang
Moral, Sosial Emosional, Fisik
Menyanyikan Lagu Indonesia Raya, Motorik, Kognitif, Bahasa, Seni
2 07.30 - 08.10
Senam Bersama, Game

3 08.10 - 08.20 Snack Time

 Toilet Training

Kegiatan bermain dan belajar:

- Pijakan Lingkungan
4 08.20 - 10.00 - Pijakan Sebelum Main
- Pijakan Saat Main
- Pijakan Setelah Main

5 10.00 - 10.15 Makan

5 10.15 - 10.30 Evaluasi, Berdoa, dan Pulang

b. Menu Pembelajaran KB PLUS AZ-ZALFA

ALOKASI
NO TEMA SUB TEMA SEMESTER I BULAN
WAKTU
 IDENTITAS DIRI
1. AKU DAN  ANGGOTA & CIRI-CIRI TUBUH JULI-
3 MINGGU
PANCA INDERA  MACAM DAN FUNGSI PANCA AGUSTUS

INDERA
 ANGGOTA KELUARGA &
TUGASNYA
AKU CINTA AGUSTUS-
2.  RUMAH DAN FUNGSINYA 4 MINGGU
LINGKUNGANKU SEPTEMBER
 BAGIAN & PERKAKAS RUMAH
 SEKOLAH & KEGUNANNYA
 MAKANAN MINUMAN SEHAT
KEBUTUHANKU  MANFAAT PAKAIAN SEPTEMBER
3. 4 MINGGU
SEHARI-HARI  MANFAAT KEBERSIHAN & -OKTOBER

KESEHATAN
SAYANGI  JENIS BINATANG
OKTOBER-
4. BINATANG  MAKANAN & TEMPAT HIDUP 3 MINGGU
NOPEMBER
CIPTAAN BINATANG
 TUHAN  BAHAYA & KEGUNAAN
BINATANG

 MACAM TANAMAN & BAGIAN

TANAMAN TANAMAN
NOPEMBER-
5. UNTUK MASA  KEGUNAAN TANAMAN 3 MINGGU
DESEMBER
DEPANKU  CARA MENANAM &
MEMELIHARA TANAMAN

SEMESTER I = 17 MINGGU

ALOKASI
NO TEMA SUB TEMA SEMESTER II BULAN
WAKTU
 KEGUNAAN & PERLENGKAPAN
ASYIKNYA  TEMPAT REKREASI
1  MACAM & BAGIAN KENDARAAN 4 MINGGU JANUARI
REKREASI
 NAMA PENGEMUDI & TEMPAT
PEMBERHENTIAN
 MACAM-MACAM PEKERJAAN
AKU PUNYA
2  TUGAS PEKERJAAN 3 MINGGU PEBRUARI
CITA-CITAKU  TEMPAT & PERLENGKAPAN

SUMBER  ASAL & GUNA / MANFAAT

KEHIDUPAN SUMBER KEHIDUPAN PEBRUARI
 SIFAT & BAHAYA SUMBER
3. (AIR, API, 2 MINGGU -MARET
KEHIDUPAN
UDARA)

AYO  MANFAAT & MACAM-MACAM

ALAT KOMUNIKASI
4. BERKOMUNI- MARET
 CARA MENGGUNAKAN ALAT 2 MINGGU
KASI KOMUNIKASI

AKU CINTA  IDENTITAS NEGARAKU

5  KEANEKARAGAMAN BUDAYA 3 MINGGU APRIL
INDONESIA
 KEHIDUPAN DI KOTA & DESA
INDAHNYA  MATAHARI BULAN & BINTANG
6  BUMI DAN GEJALA ALAM 3 MINGGU MEI-JUNI
ALAM SEMESTA
 TATA SURYA
SEMESTER II 17 MINGGU

Pacitan, 25 Februari 2019

Ketua Penyelenggara

SUYANTI, S.Pd
 DATA ANAK DIDIK
KB PLUS AZ-ZALFA
TAHUN AJARAN 2018/2019

JENIS TEMPAT,
NAMA
No NAMA KELA TANGGAL PEKERJAAN
ORANGTUA
MIN LAHIR
PATRIYA EDEN
TNI
MUZAKKI EDWIN PACITAN, PICULIMA
1 L
NAZALA PICULIMA 12/06/2014 WINDA KARY.
INDRAYANTI SWASTA
YAYAK
WIRASWASTA
ACHMAD AZKA FATHAN PACITAN, NURMANTO
2 L
NURMANTO 06/08/2014 KARY.
IRMA SURYANI
SWASTA
ARRU BENNY
WIRASWASTA
ADSKHAN RAKHA PACITAN, AUGUSTO
3 L
ELLARD 07/10/2014 HERLYN YUSTIKA
WIRASWASTA
ANGGRAENI
DONY ANDIAN
WIRASWASTA
PACITAN, DWI SAPTONO
4 AFRIN NISSA AZZALIYA P
05/02/2015 INDRI
WIRASWASTA
YULIYANINGSIH
AGUNG
POLRI
AGATTA MAHESWARA SURABAYA, YURISTIAWAN
5 L
MUHAMMAD 13/01/2015 ATTA KARY.
BEBYARTGARANI SWASTA
ATAABIK LATHIIF
WIRASWASTA
AGGLEENO SAFARAS PACITAN, HARTOYO
6 L
LATHIIF 18/12/2014 DITTA TUTYAS
WIRASWASTA
MARDIKA
DAVID CHANDRA
TNI
AINAYYA DAHAYU PACITAN, KRISWANTO
7 P
JANITRA 04/04/2015 DYAH AYU KARY.
YUNAESTRI SWASTA
AGUS
PNS
BOYOLALI, YUSRISWANTO
8 AISYAH RAHIL HUMAIRA P
21/12/2014 ITA
GURU
SULISTIYOWATI

KARY.
JOKO SUTRISNO
AKSAMALA KENYAR PACITAN, SWASTA
9 P
MAERA 12/04/2015
ANINDITA RETNO KARY.
WARDANI SWASTA

PACITAN, MARYONO PNS

10 ALBY AQILA PRANAJA L
04/06/2014 RINI SUSILAWATI PNS
KARY.
NUR DARMANTO
PACITAN, SWASTA
11 ALDITO IQBAL SAPUTRA L
25/09/2014 DIYAN PRAMITA KARY.
HARYANTI SWASTA
 JENIS TEMPAT,
No NAMA KELA TANGGAL NAMA ORANGTUA PEKERJAAN
MIN LAHIR
YOHANES TOMA
PNS
ALEXIS DANTE DONATA WONOGIRI, HARINTO
12 L
HARIANTO 09/03/2015 TRIYANA
KARY. SWASTA
MARDIYATI
DIDIT TRISTIADY GURU
ANINDITA CALLISTA PACITAN,
13 P MEGA
AFRIN 31/08/2014 GURU
PUSPITASARI
MUHAMMAD
ANINDITO ATHARIZZ YOGYAKARTA, ABDUH PNS
14 L
SETYAWAN 07/08/2014 SETYAWAN
SOERATMININGSIH PNS
FAREDHI
GURU
ATALLA ZAFRAN PACITAN, ARANETA
15 L
DIMASANGGARA 27/06/2014 ANGGA FITRIA
KARY. SWASTA
TRISNAWATI

ARIF SUGIARTO KARY. SWASTA

DHANIS ARVADWI PACITAN,
16 L
ADHYASTHA 25/03/2015 RIVANA DWI
WIRASWASTA
ANDRIASARI
DENI EKO
WIRASWASTA
EDSEL KENZI PACITAN, PURWANTO
17 L
PURWANTO 01/06/2014 KRISTIN TYAS
KARY. SWASTA
WARDANI
ANDRI DWI
WONOGIRI, KARY. SWASTA
18 IRSYAD ALIF RAIHAN L WIJANARKO
17/01/2015
DEVI SEPTINASARI GURU
HENDRY ADI
WIRASWASTA
JASMINE AMEERA PACITAN, WIYONO
19 P
KAMALEI 04/01/2015 ARIE WIDYA
WIRASWASTA
PRATIWI
MOHD. FARIED
KOTA GAJAH, KARY. SWASTA
20 KARAISSA FARA SAAFIA P WAJDI
04/11/2014
DARATUL ALIYAH PNS
BAGUS BASKARA
WIRASWASTA
WIRAWAN
KEN YUSUF AULIA PACITAN,
21 L
WIRAWAN 15/11/2014 FITRIA YUNI
WIRASWASTA
ASTUTI
DODIK DWI
KEVALA ZIDANE AL PACITAN, WAHYU WIRASWASTA
22 L PRIAMBODO
FATIH 07/03/2015
ARIN NILA SARI IRT
BADTHARA KARY. BUMN
LINTANG BATHARA WONOGIRI,
23 L FATDILLAHWATI
RASENDRIYA 02/10/2014 KARY. BUMD
ADI
ALM. ANG
MAGHFIRA KENDA PACITAN, KIANHUA
24 P
ANGGIA 19/12/2014 ZERRA SEPTIANA
KARY. SWASTA
DEVI
JODI SETYO
WIRASWASTA
MARSHA JODYA PACITAN, HERMAWAN
25 P
HERMAWAN 30/07/2014 NIDYA
WIRASWASTA
LUMANINGSIH
 JENIS TEMPAT,
No NAMA KELA TANGGAL NAMA ORANGTUA PEKERJAAN
MIN LAHIR
DJADJAT
NABIEL ADHYASTHA SLEMAN, WIRASWASTA
26 L SUDRADJAT
AHZA 25/10/2015
ASIH SETYOWATI WIRASWASTA
FERI FISUDA KARY. SWASTA
NAURA KHAIRA PACITAN,
27 P JEFRI PUTRI
WHILDA 09/09/2014 DOSEN
NUGRAHA

NAYYARA SALSABILA PACITAN, ARIF EKO WIBOWO POLRI

28 P
ZAIDA 25/11/2014 BETTY CANDRA N. PNS
ABDUR ROHMAN
SURABAYA, WIRASWASTA
29 NAYZEA EMERALD P SURIANSYAH
29/11/2014
MUTIARA SETYA N. WIRASWASTA

RAFANDA WIRATAMA PACITAN, SUWITO UTOMO KARY. SWASTA

30 P
GAVAPUTRI 03/05/2014 RATNA PRIMA S. KARY. SWASTA
FIBI IRAWAN WIRASWASTA
PACITAN,
31 RAKRYAN BASUDEWA L HIMMAH
24/08/2014 KARY. SWASTA
NASHUHAH
SABIHISMA HURIYA PONOROGO, ZENDI IBNU SANI DOKTER
32 P
AFSHENA 27/03/2014 CITRA DEWI N. WIRASWASTA
SHAFINA MAZAYA 2 PACITAN, SUSILO BUDI PNS
33 P
LITUHAYU 1/08/2014 DHIAN KURNIA W. PNS

SHIDQIA SYAQUEENA PACITAN, MARDIAN SETYO P. POLRI

34 P
HAFIDZA 26/10/2014 AYU ARDILLASARI KARY. BUMN

SURAKARTA, DANISWORO A. KARY. SWASTA

35 SYAFIQA MEDINA P
16/05/2015 EKASARI CITRA R. PNS
JOKO PRASETYO PNS
PACITAN,
36 VANESSA OCTALENA P ARDINA LUKYTA
15/10/2014 WIRASWASTA
DEWI
LULUK
KARY. SWASTA
SOLO, KUSTIYANTO
37 VIRZA ADHYASTA L
20/05/2014 REFI RATNA
KARY. SWASTA
UTAMI

MUMTAZ EKSA AL PACITAN, EKO NURUL HUDA KARY. SWASTA

38 L
MALIK 26/08/2015
ROSA APRIYANTI WIRASWASTA
MUMTAZ EKSA AL PACITAN, EKO NURUL HUDA KARY. SWASTA
39 L
MALIK 26/08/2015 ROSA APRIYANTI WIRASWASTA

Pacitan, 25 Februari 2019

Ketua Penyelenggara

SUYANTI, S.Pd
DOKUMENTASI KEGIATAN KB PLUS AZ-ZALFA
DOKUMENTASI KEGIATAN KB PLUS AZ-ZALFA