Contoh : FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN TAMAN

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ………………..

Alamat : Jl. Raya Turen Malang No.01 Desa Turen Kecamatan Turen
Tlp. ………………… NSTPQ : ……………………..

Malang,………………..…2021

Nomor : (Nomor Surat Keluar Dari TPQ)

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) bandel
Hal : Permohonan Izin Operasional
Taman Pendidikan Al-Qur’an………………….

Kepada
Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat kiranya Taman
Pendidikan Al-Qur’an (TPQ) ……………………….. …………… . Alamat :
………………….…………………….. ditetapkan sebagai Taman Pendidikan Al-
Qur’an terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan data- data yang
diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala,

……………………………
 FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN TPQ

1. Nama : …………………………………………………………………………………
2. Alamat
2.a. Jalan :
…………………………………………………………………………………
2.b.desa : …………………………………………………………………………………
2.c. Kecamatan : …………………………………………………………………………………
2.d. Kabupaten : …………………………………………………………………………………
2.e. Provinsi : …………………………………………………………………………………
2.f. Telephone/HP : …………………………………………………………………………
2.g. Website / email (jika ada) : ………………………………………………………………….
3. Didirikan pada tanggal : ………………………………………………………………….
4. Pendiri TPQ (Pilih salah satu)
a. Nama Perorangan : ………………………………………………………………….
b. Nama Yayasan/Lembaga* : ………………………………………………………………….
*(bila beridiri dibawah naungan Yayasan/Lembaga/Badan mohon dilampiri FC akta
Yayasan/Lembaga/Badan Hukum)
5. Metode yang digunakan
(Iqro’,Qiro’ati dll) : ………………………………………………………………….
6. Tempat melaksanakan kegiatan
(Masjid/Musholla/Langgar/Gedung) : …………………………………………………………….
7. Status tanah yang ditempati
(Pilih salah satu) : Milik sendiri/Wakaf
8. Bukti kepemilikan (Pilih salah satu) : Sertifikat/Akta/Ikrar Wakaf/Letter C/dll
9. Jumlah santri :
L = …………………….
P = …………………….
Jumlah = …………………….
10. Jumlah Ustadz :
L = …………………….
P = …………………….
Jumlah = …………………….
11. Jumlah Rombongan Belajar (Kelas) : ................................................................

Malang, ..........................2021
Kepala TPQ

(............................................)
 Contoh : SURAT KETERANGAN DOMISILI
DARI KANTOR DESA / KELURAHAN SETEMPAT
(Kop KANTOR DESA/KELURAHAN)

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ..............................

Kecamatan Turen Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : …………………………………………………

Tanggal Berdiri : …………………………………………………
Pendiri : …………………………………………………
Yang dikelola oleh : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Menerangkan bahwa TPQ ……………………… benar-benar ada dan berdomisili di

……………………………… serta saat ini masih aktif dalam kegiatan pembelajaran Al-
Qur’an.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar yang sebenarnya, kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Malang, ……………………….
Kepala Desa …………………..

....................................................
 DAFTAR NAMA USTADZ / USTADZAH TPQ

TPQ / Madin : ……………………………………

Alamat : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………

Tempat, tanggal Pendidikan Mulai

No Nama L/P PNS / NON PNS Alamat
lahir Terakhir Diangkat
1
2

dst

Mengetahui, Malang, …………………………..

Kepala Desa ……………………. Kepala TPQ ………………………

…………………………………... …………………………………...
 DAFTAR NAMA SANTRI TPQ / MADIN

TPQ / Madin : ……………………………………

Alamat : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Nama Orang Tempat Tanggal Asal Pendidikan Formal Santri
No Nama Santri Alamat Santri
Tua Lahir Lahir RA / TK SD / MI SMP / MTs SMA / MA
1
2

dst

Malang, ……………………….
Kepala TPQ …………………...

…………………………………
 JADWAL PELAJARAN TPQ / MADIN ………………..

NO HARI JAM PELAJARAN NAMA GURU

1 SENIN 15.00 – 17.30 AL-QUR’AN Ust. Nusantara
2 SELASA 15.00 – 17.30 AL-QUR’AN Ustz. Nusantari
3 RABU 15.00 – 17.30 TAJWID Ustz. Nusantari
4 KAMIS 15.00 – 17.30 MEMBACA DIBA’ Ustz. Nusantari
5 JUM’AT 15.00 – 17.30 PEGO Ust. Nusantara
DO’A – DO’A
6 SABTU 15.00 – 17.30 Ust. Nusantara
SEHARI-HARI

Malang, ……………………….
Kepala TPQ/MADIN …………………..

....................................................
 (Kop Surat TPQ/ MADIN)
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ………………..
Alamat : Jl. Raya Turen Malang No.01 Desa Turen Kecamatan Turen
Tlp. ………………… NSTPQ : ……………………..

SURAT KETERANGAN PEMBIAYAAN LEMBAGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
TTL : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………

Menerangkan bahwa pembiayaan di TPQ ……………………… murni dari infaq santri

perbulan sebesar …………………. *
Menerangkan bahwa pembiayaan di TPQ ……………………… dibiayai oleh donatur tetap
setiap bulan *
*Ket: pilih salah satu atau membuat redaksi yang lain yang sesuai dengan kondisi di lembaga
masing-masing.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Malang, ……………………….
Kepala TPQ/MADIN …………………..

....................................................
 Contoh : SURAT KETERANGAN TANAH
DARI KANTOR DESA / KELURAHAN SETEMPAT
(Kop KANTOR DESA/KELURAHAN)

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor :...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ..............................

Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : …………………………………………………

Tanggal Berdiri : …………………………………………………
Pengasuh : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Berada di atas tanah milik ………………….. sesuai dengan buku induk tanah (Letter C) desa
……………dan tidak dalam sengketa.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar yang sebenarnya, kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Malang, ……………………….
Kepala Desa …………………..

....................................................
 DUKUNGAN MASYARAKAT SEKITAR

TPQ / Madin : ……………………………………

Alamat : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………

No Nama L/P Tempat, tanggal lahir Alamat Pekerjaan Tanda Tangan

dst

Mengetahui, Malang, …………………………..

Kepala Desa ……………………. Kepala TPQ ………………………

…………………………………... …………………………………...
 PIAGAM ASLI
ATAU
SURAT KEHILANGAN DARI
POLSEK SETEMPAT
 Contoh : FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN TAMAN
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ………………..
Alamat : Jl. Raya Turen Malang No.01 Desa Turen Kecamatan Turen
Tlp. ………………… NSTPQ : ……………………..

SURAT KETERANGAN LEMBAGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
TTL : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………

Menyatakan bahwa TPQ ……………………… TIDAK BERADA DIBAWAH ATAU

DALAM NAUNGAN YAYASAN MANAPUN, akan tetapi dikelola secara perorangan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Malang, ……………………….
Kepala TPQ/MADIN …………………..

....................................................
FOTO GEDUNG TPQ / MADIN YANG ADA PAPAN NAMANYA
FOTO SARANA DAN PRASARANA
FOTO USTADZ DAN USTADZAH
FOTO SANTRI
FOTO KEGIATAN PEMBELAJARAN
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : ……………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………….
Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………………….

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. bahwa seluruh dokumen yang saya unggah ke https://ptsp.kemenagkabmalang.or.id/ untuk
melengkapi persyaratan dalam mengajukan permohonan layanan secara online adalah benar sesuai
dengan aslinya.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen yang tidak sesuai dengan yang diajukan,
maka saya bersedia menerima sanksi hukum menurut aturan perundang-undangan yang berlaku
dan surat / piagam, dan sejenisnya yang dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Malang berdasarkan usulan tersebut dinyatakan batal demi hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Malang, ……………………………

……………………………………..
(Nama terang, TTD, Stempel lembaga)