Nomor : 001/PP.

DM2C/01/2017 Mekarsari, Januari 2017

Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Lampung Selatan
Di Kalianda

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak/ Ibu senantiasa sukses dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari.

Bersama ini kami sampaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUHARTONO

Jabatan : Sekretaris PP. Darul Muta’alimin 2 Cibalong
Bertindak untuk dan atas : PP. Darul Muta’alimin 2 Cibalong
Nama Yayasan : YPI Al-Ittihadiyah Ar Ro’yu Mekarsari
Nama Pesantren : PP. Darul Muta’alimin 2 Cibalong
Nama Pimpinan Pesantren : Ust. Zaenudin
Alamat Pesantren : Jl. Gang Pesantren Dusun Bangun Sari RT/RW 06/02
Desa Mekarsari Kec. Way Sulan Kab. Lamsel
Nomor kontak person : 0856 0908 6624
Memohon izin operasional untuk Pondok Pesantren di atas dari lembaga yang Bapak
pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan :
1. Fotokopi akta notaris yayasan
2. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) yayasan
3. Fotokopi bukti kepemilikan tanah wakaf yang sah atas nama Pesantren
4. Surat keterangan domisili dari kantor Desa Mekarsari
5. Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor Urusan Agama
6. Profil dan susunan pengurus Yayasan
7. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000
8. Profil dan susunan pengurus Pondok Pesantren Darul Muta’alimin 2 Cibalong yang
terdiri atas :
a. Nama Kyai/ Ustadz;
b. Nama santri yang mukim di Pondok Pesantren Darul Muta’alimin 2 Cibalong;
c. Kondisi bangunan Pondok atau Asrama ;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid ; dan
e. Nama-nama kitab yang dikaji.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya
Bapak/ Ibu dapat mengabulkannya.

Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Pimpinan Pondok Pesantren

Darul Muta’alimin 2 Cibalong

UST. ZAENUDIN