Anda di halaman 1dari 1

MARKAZ TAHFIZH AL-QUR'AN

MA'HAD AL-BIRR
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASANTRI BARU

No. Registrasi (diisi oleh petugas) Pas Photo


3X4
No. Induk Mahasantri (diisi oleh petugas)

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan Bekerja di Tidak Bekerja


4. Suku
5. Alamat

Kota/Kab. provinsi
6.Status perkawinan Sudah Menikah Belum Menikah

II. DATA PENDIDIKAN


No JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH KAB/KOTA TAHUN LULUS
1 PERG. TINGGI
2 MA/SMU/SMK
3 MTs/SLTP
4 MI/SD

III. DATA ORANG TUA

No NAMA USIA PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN


1
2

IV. LAMPIRAN BERKAS PERSYARATAN


Mengisi Formulir
Foto Copy Identitas Diri
Foto Copy Ijazah Terakhir (SMA/MAN Sederajat)
Surat rekomendasi dari Sekolah/Yayasan/Lembaga

Surat keterangan berbadan sehat dari dokter.


Pas foto ukuran 2x3 dan 4x6 (Masing-masing 2 Lembar)
Mengikuti Tes Ujian Kelulusan Selama 2 Hari (Diasramakan)

…………………………..…..,…..,…..,20...
Pendaftar Panitia

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai